有氧运动康复训练是经皮冠状动脉介入治疗 (percutaneous coronary intervention，PCI)术后冠心病患者心脏康复治疗的重要组成部分，科学的运动处方能够安全有效地改善冠心病患者预后。个体化运动处方包括运动类型、运动强度、运动时间及运动频率，通常以是否达到靶心率来评估运动强度是否达标。心肺运动试验(cardiac pulmonary exercise test，CPET)是一种非侵入性的、可安全地评价运动耐量的方法，可综合评价运动负荷下患者的心肺功能。2007年更新的心脏康复/二级预防计划中提出CPET是心脏康复计划的核心，可用于指导冠心病患者制定运动处方和进行运动康复。无氧阈是有氧运动强度和无氧运动强度的分界点，通过CPET可以获得无氧阈心率。PCI术后的慢性稳定性冠心病患者的Ⅱ期康复运动处方中建议患者进行中等强度有氧运动，目前推荐的有氧运动训练的靶心率为“无氧阈心率-10次/min”。然而，目前我国并非所有的医院均具备开展CPET的条件，加之患者可能存在不能进行CPET的其他情况，导致部分冠心病患者不能在CPET指导下制定合理的运动处方。目前我国《中国心脏康复与二级预防指南》和《冠心病康复与二级预防中国专家共识》均推荐将“静息心率+20~30次/min”作为一种简易靶心率的计算方法用于指导运动处方的制定，但其在冠心病患者中应用的科学性和有效性尚有待验证。
一、资料与方法
1.1 研究对象
本研究为诊断性试验。纳入2011年10月至2021年4月北京大学人民医院心内科收治的初次行PCI的冠心病患者。并进一步根据性别、年龄(<60岁组和≥60岁组)、是否曾发生心肌梗死(心肌梗死组和心绞痛组)及是否应用β受体阻滞剂分组，进行亚组分析。
纳入标准：(1)初次行PCI的冠心病患者；(2)PCI前后接受规范药物治疗；(2)PCI术后1年内完成CPET。
排除标准：(1)合并其他影响CPET结果的心肺疾病，如慢性阻塞性肺病、支气管哮喘、其他心肌病、心脏瓣膜病等；(2)合并恶性肿瘤、严重肝肾疾病。
本研究获得北京大学人民医院伦理委员会批准(批准文号：2019PHB146‑1)。本研究为回顾性观察性研究，经伦理委员会批准免签知情同意书。
1.2 一般临床资料的收集
通过电子病历系统收集患者的一般临床资料，包括性别、年龄、冠心病类型、合并用药等情况。
1.3 CPET及靶心率的计算
通过某品牌心肺运动仪和某品牌平板运动仪对患者进行CPET。试验前需评估患者能否进行运动负荷试验。试验前根据说明书进行气体定标和校准。试验前患者需静息3min，热身3min，然后采用分级递增的BRUCE运动负荷方案进行CPET，运动负荷每3min增加1次。CPET前患者不停用任何日常心血管药物(包括β受体阻滞剂)，并记录β受体阻滞剂使用情况。试验过程中严密监测患者的血压、心电图、气体代谢变化和症状。收集患者无氧阈心率及静息心率，计算无氧阈靶心率。无氧阈靶心率=无氧阈心率-10次/min。根据静息心率计算简易靶心率，简易靶心率分为2种，即静息心率+20次/min (简称为简易靶心率20)和静息心率+30次/min(简称为简易靶心率30)。
1.4 统计学分析
使用SPSS 22.0软件进行统计学分析。对计量资料进行单样本K‑S正态性检验，正态分布的数据以±s表示，简易靶心率和无氧阈靶心率差异的比较采用配对t检验。通过计算组内相关系数(intra class correlation coefficient，ICC)和Bland‑Altman法检验简易靶心率和无氧阈靶心率的一致性。计数资料以频数(%)表示。以P<0.05为差异有统计学意义。
二、结果
1.1 一般临床资料
研究共纳入患者439例，年龄(56.2±8.8)岁，体重指数(25.77±2.34)kg/m2，男性382例(87.0%)，有心肌梗死病史者186例(42.4%)，使用β受体阻滞剂患者353例(80.4%)。
1.2 无氧阈靶心率与简易靶心率的差异性比较
入选患者测得的无氧阈靶心率为(90.0±11.8)次/min，简易靶心率20为(91.0±8.4)次/min，二者差异无统计学意义(P=0.091)，简易靶心率30为(101.0±8.4)次/min，与无氧阈靶心率比较差异有统计学意义 (P<0.001)。后续研究中将简易靶心率20视为简易靶心率。
1.3 无氧阈靶心率与简易靶心率的一致性评价
无氧阈靶心率与简易靶心率一致性检验的ICC值为0.529，95%CI0.458~0.593，P<0.001。Bland‑Altman法评价结果示，简易靶心率与无氧阈靶心率的比值为1.03±0.11，95%一致性界限(limitsofagreement，LOA)为0.812~1.245(图1)。
1.4 各亚组无氧阈靶心率与简易靶心率的一致性评价
年龄<60岁组患者(n=247)简易靶心率与无氧阈法靶心率一致性检验的ICC值为0.492，Bland‑Altman法评价的结果示简易靶心率与无氧阈靶心率的比值为1.02±0.11，LOA为0.814~1.234；年龄≥60岁组患者(n=192)简易靶心率与无氧阈法靶心率一致性检验的ICC值为0.566，Bland‑Altman法评价结果示简易靶心率与无氧阈靶心率的比值为 1.03±0.11，LOA为0.810~1.260(表1，图2)。
男性患者(n=382)简易靶心率与无氧阈靶心率一致性检验的ICC值为0.540，Bland‑Altman法评价结果示简易靶心率与无氧阈靶心率的比值为1.03±0.11，LOA为0.813~1.246；女性患者(n=57)简易靶心率与无氧阈靶心率一致性检验的ICC值为0.445，Bland‑Altman法评价结果示简易靶心率与无氧阈靶心率的比值为1.03±0.11，LOA为0.810~1.240 (表2，图3)。
心肌梗死组患者(n=186)简易靶心率与无氧阈靶心率一致性检验的ICC值为0.568，Bland‑Altman法评价结果示简易靶心率与无氧阈靶心率的比值为1.02±0.11，LOA为0.810~1.227；心绞痛组患者(n=253)简易靶心率与无氧阈靶心率一致性检验的ICC值为0.495，Bland‑Altman法评价结果示简易靶心率与无氧阈法靶心率的比值为1.04±0.11，LOA为0.813~1.260(表3，图4)。
使用β受体阻滞剂组患者(n=353)简易靶心率与无氧阈靶心率一致性检验的ICC值为0.520，Bland‑Altman法评价结果示简易靶心率与无氧阈法靶心率的比值为1.03±0.11，LOA为0.810~1.252；未使用β受体阻滞剂组患者(n=86)简易靶心率与无氧阈靶心率一致性检验的ICC值为0.570，Bland‑Altman法评价结果示简易靶心率与无氧阈靶心率的比值为1.02±0.10，LOA为0.821~1.219(表4，图5)。
三、讨论
合理的运动强度是制定运动处方安全性的首要考虑因素。既往研究证实冠心病患者的安全运动强度与无氧阈水平接近，无氧阈靶心率已广泛应用于心肌梗死和心力衰竭患者的康复训练。
需要通过CPET方可获得无氧阈靶心率，Joo等的研究显示，在静息心率基础上加20~30次/min可作为心脏病患者进行心脏康复的一种简易靶心率的计算方法，可为无法进行CPET的医疗机构或健康管理机构制定运动靶心率提供参考，该方法已被欧美和我国心脏康复相关指南推荐。虽然简易靶心率已被指南推荐，但目前仅有少数循证医学证据且来自国外，我国人群与欧美人群存在差异，本研究旨在探讨其对我国人群的适用性。本研究纳入了439例中国PCI术后冠心病患者，评价了简易靶心率与无氧阈靶心率的一致性，结果显示静息心率+20次/min所得的简易靶心率与无氧阈靶心率差异无统计学意义，但静息心率+30次/min所得的简易靶心率则高于无氧阈法靶心率。提示对于我国PCI术后冠心病患者而言，采用静息心率+20次/min来简易计算运动靶心率可能更为合适。本研究纳入的患者中有80.4%在接受β受体阻滞剂治疗，这可能导致运动期间交感神经兴奋性减弱，运动心率反应下降。但本研究亚组分析结果显示，服用β受体阻滞剂并不影响简易计算法与无氧阈法所得运动靶心率的一致性，这符合国外指南中推荐的采用较低的简易靶心率(静息心率+20次/min)作为接受
β受体阻滞剂治疗患者的靶心率。
本研究采用ICC法和Bland‑Altman法对简易靶心率与无氧阈靶心率的一致性进行了检验，发现简易靶心率与无氧阈法靶心率一致性较好。一般认为，ICC值<0.40表示信度较差，>0.75表示信度较高，0.40~0.75表示信度中等。本研究中简易靶心率与无氧阈靶心率的ICC值为0.531，信度中
等，提示在无条件进行CPET时，简易靶心率计算法不失为一种计算运动靶心率的方法，但简易靶心率不能替代无氧阈靶心率，通过CPET获得的无氧阈靶心率仍是指导制定运动强度的最佳选择。
由于年龄、性别、是否为心肌梗死以及是否接受β受体阻滞剂治疗等可影响接受PCI治疗的冠心病患者简易靶心率与无氧阈靶心率的一致性，故本研究进一步进行了亚组分析。结果显示，所有亚组的ICC均>0.40，提示简易靶心率在上述人群中具有一定的适用性。
本研究具有一定局限性：研究仅纳入了接受PCI治疗的冠心病患者，本研究结论是否适合其他心血管疾病患者尚未可知，外推性有限。需要扩大样本量进行更大规模和不同疾病人群的分析，以确定简易靶心率的适宜人群。
综上所述，本研究结果显示对于PCI术后的冠心病患者，通过“静息心率+20次/min”所得的简易靶心率与无氧阈靶心率较为接近，一致性较好，但不能替代后者。对于存在CPET禁忌证或不能开展CPET的医疗机构，简易靶心率计算法对指导制定运动强度具有一定的参考价值。
参考文献（略）
作者：牛素平[1]郭琳[2]郭丹杰[1]范晓绵[2]丁荣晶[2]
作者单位：北京大学人民医院科研处[1]北京大学人民医院心血管内科[2]
文章来源：中华心血管病杂志2022年5月第50卷第5期
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