冠心病严重威胁着人类的生命健康。据《中国心血管健康与疾病报告》显示，2018年，我国年龄＞60岁的人群冠心病患病率为27.8‰。心脏康复是一项涉及多层次多维度的复合干预措施，包括患者评估、心血管危险因素的管理和控制、身体活动咨询、运动训练处方、饮食建议、社会心理管理和职业支持。急性冠状动脉综合征(acute coronary syndrome，ACS)、冠状动脉旁路移植术、经皮冠状动脉介入治疗(percutaneous coronary intervention，PCI)等人群均可通过心脏康复获益。在国际上，心脏康复获得了最高级别的推荐和证据水平。但是，心脏康复在老年ACS患者群体中的疗效尚不明确。本研究旨在探讨心脏康复对老年ACS患者临床预后的影响。现报道如下。
一、对象与方法
1.1 研究对象
回顾性分析自2016年3月至2019年3月于北部战区总医院心血管内科接受PCI治疗的年龄≥65岁的7961例ACS患者的临床资料。纳入标准:不稳定性心绞痛，非ST段抬高型心肌梗死，ST段抬高型心肌梗死。排除标准:临床资料不完整;未能按照要求行心脏康复治疗;无法/不愿配合电话随访。根据患者是否接受心脏康复治疗将其分为接受心脏康复治疗组(CＲ组，n=1130)与未接受心脏康复治疗组(NCＲ组，n=6791)。NCＲ组单纯进行术后常规教育;CＲ组接受心脏康复治疗，且患者及家属均知情并同意行在院及家庭心脏康复，签署相关心脏康复风险及知情同意书。CＲ组患者在运动期间如强烈感觉不适，可要求工作人员停止测试。完成心肺功能运动试验(cardiopulmonary exercise testing，CPET)测试后，相关工作人员会提供患者的运动特征信息，个体化的提供运动建议相关倡导计划，而且，在院及家庭心脏康复的过程中，患者须遵守运动康复计划。本研究经医院伦理委员批准。
1.2 研究方法
收集所有患者的临床资料，包括:基线资料(年龄、性别、高血压、糖尿病、外周血管疾病、既往心肌梗死史、既往脑卒中史、既往PCI史、冠心病诊断等)，手术相关资料(PCI入路、靶血管位置、支架个数、支架长度、平均支架直径等)，用药相关资料［抗血小板用药、他汀药物、血管紧张素转换酶抑制剂(angiotensin-converting enzyme inhibitors，ACEI)/血管紧张素受体拮抗剂(angiotensin receptor blockers，AＲB)、β受体阻滞剂等］。CＲ组患者接受CPET:分别采集受试者的静态心电图和静态肺功能(肺活量/最大通气量)。要求患者在3～4次平静呼吸后，用力呼气至极限，然后用力吸气至极限，再用力呼气。收集不同功率水平下的心肺功能及运动心电图/运动肺功能及心肺功能检测结果。心肺测试包括4个阶段:静息期，患者坐在车辆上，静止1～2min;热身阶段，患者开始踩踏板，无动力负荷，踩踏板速度为40次/min，直至呼吸商稳定恢复到0.85左右，持续2～3min;运动阶段，患者开始按照之前配置的动力方案踩踏板，根据终止指示决定是否终止动力负载;恢复阶段，患者持续骑自行车，无动力负荷，根据心率恢复情况确定实验结束，持续2～3min。评估CＲ组患者的CPET检测结果，包括最大摄氧量、代谢当量和无氧阈值。还将在CPET后使用Borg量表评估感知用力评分，并结合其他体征或症状评估心肺功能和运动能力。本研究中，终止CPET的指征符合美国心脏协会的科学声明。对所有患者进行1年随访，随访主要终点为患者出院后12个月的缺血事件，定义为心源性死亡、心肌梗死、缺血性卒中的复合终点。
1.3 统计学方法
采用SPSS 25.0统计学软件对数据进行分析处理。连续变量用均数±标准差(x¯±s)表示，并使用独立t检验进行比较。分类变量以绝对值和例(百分率)表示，并使用χ2检验或Fisher精确检验进行比较。使用Kaplan-Meier分析构建基于心脏康复参与的生存曲线，并使用对数等级检验进行比较。通过单变量Cox比例风险分析估计影响。由于两组匹配前样本量相差较大，故采用2∶1比例进行倾向性匹配。以P＜0.05为差异有统计学意义。
二、结果
2.1 基线特征
倾向性匹配前，基线特征资料方面，CＲ组的年龄，以及既往心肌梗死、既往PCI、既往脑卒中病史、外周血管疾病患者比例均低于NCＲ组;男性、既往吸烟、不稳定性心绞痛患者比例均高于NCＲ组，差异均有统计学意义(P＜0.05);在手术相关资料方面，CＲ组患者采用桡动脉入路及靶血管位置为左冠状动脉前降支的患者比例，以及平均支架直径高于NCＲ组;靶血管位置为右冠状动脉的患者比例，以及支架总长度低于NCＲ组，差异均有统计学意义(P＜0.05);具体用药方面，CＲ组使用阿司匹林、替格瑞洛、他汀类、ACE/AＲB类药物的患者比例高于NCＲ组，差异均有统计学意义(P＜0.05)。倾向性匹配后，两组患者的基线特征资料、手术相关资料及用药情况比较，差异均无统计学意义(P＞0.05)。见表1～3。
2.2 随访结果
随访12个月，无论倾向性匹配前后，CＲ组患者的缺血性事件、心源性死亡及全因死亡发生率均低于NCＲ组，差异均有统计学意义(P＜0.05);而两组心肌梗死、缺血性脑卒中的发生率比较，差异均无统计学意义(P＞0.05)。见表4、图1。
三、讨论
根据我国国情，人口老龄化的趋势愈发明显，老年人的健康管理是我国面临的又一重大难题。老年患者心脏康复的主要目标是保持活动能力、独立性和精神功能，预防肌肉减少症和虚弱，预防/治疗焦虑和抑郁，鼓励社会适应和重新融入，以及患者恢复到与急性事件前相同的生活方式。心血管疾病对中国老龄化人群造成巨大的经济及医疗负担。
在本研究中，通过倾向性评分匹配减少偏差和混杂变量的影响后，CＲ组老年ACS患者在缺血性事件、心源性死亡、全因死亡等结局方面优于NCＲ组，这为心脏康复的临床获益提供了证据。但关于ACS人群心脏康复的预后一直备受争议。一项关于冠心病心脏康复的研究报道，与对照组比较，心脏康复对全因死亡或血运重建风险无影响，但参与心脏康复可降低致命性或非致命性心肌梗死和全因住院的风险。2020年，CＲOSⅡ研究的荟萃分析报道。急性冠状动脉综合征或经历血运重建后行心脏康复患者的病死率下降。
心脏康复对于患者预后结果的差异受多方面因素的影响，首先，心脏康复要求患者具有良好的依从性，心脏康复的质量也应该被重视，长期全面高质量的康复至关重要;其次，客观原因如经济条件、躯体障碍，心理因素如焦虑、恐惧、抑郁等，也会影响心脏康复的依从性及完成度;另外，个体化的康复治疗措施并不完善，特殊人群如老年患者、妇女、残疾人群等的心脏康复数据仍然不足，导致康复手段并不具备足够个体化。对于老年人群，身体机能、肢体协调等因素很大程度阻碍了患者心脏康复的过程;对于康复运动本身，老年患者因为焦虑、恐惧、抑郁等心理因素阻碍了心脏康复的进行;社会经济等原因也会影响心脏康复的顺利开展。这些因素导致老年ACS患者心脏康复的数据较少。
本研究具有随访设计回顾性观察队列的固有局限性。使用倾向评分匹配来调整两组间基线混杂因素，这可能会引入统计偏差。其次，老年人群康复的依从性及康复质量无法精确评估，这可能带来一定的偏差。另外，心脏康复的结局并不包括心理因素及相关临床症状改善，对于老年ACS人群心脏康复的有效性评价标准并不完全。
综上所述，心脏康复改善了老年ACS人群缺血性事件、心源性死亡、全因死亡等临床预后，需要进一步的研究确定心脏康复的长期作用。
参考文献：略
作者：李根，王耿，张权宇，方针，李馨妍，刘达，谢海方
作者单位：北部战区总医院心血管内科
文章来源：临床军医杂志2022年10月第50卷第10期
声明：
1.本网站所有内容，凡是注明 “来源：心脏康复网”的文字、图片和音视频资料，授权转载时须请注明“来源：心脏康复网”。
2.本网所有转载文章系出于学术分享的目的，版权归原作者所有。如有侵权，请及时联系我们更改或删除。
