美国心脏病学会(American Hear tAssociation，AHA)、美国心脏病学学会(American College of Cardiology，ACC)和欧洲心脏病学会(European Society of Cardiology，ESC)均将CR作为心血管疾病防治的Ⅰ类推荐，并将CR纳入医保支付范围，但是欧美国家的CR转诊率依旧不高，仅在30到50之间。目前国内的CR发展近20年，CR中心也达到数千家，临床研究也由早期的探索性研究，逐渐深入细化。中国幅员辽阔、患者众多，至今仍有许多医疗机构由于缺乏专业人员、设备和空间，尚未开展相关工作；同时，由于心血管疾病患者以老年人居多，医护人员的经验有限和患者对CR的认知不足，导致转诊率较低。

自从20世纪90年代起，欧洲，以及美国、澳大利亚开始了远程居家CR的探索，其实施不受医院限制，具有个体化、便利化和花费低的特点，为无法参加院内CR的患者提供了另一选择。近2年，由于交通出行不便和就医难度增加，对传统院内CR的有效实施产生了影响。这大大促进了远程居家CR的发展，同时也对其提出了更高的要求。本综述将对远程CR近些年来的最新研究和热点问题进行总结，期望对相关从业医护人员有所帮助。

远程CR通过远程医疗设备传递和实施，是院内CR的替代方案，具有方便灵活、可操作性强的特点。目前已经有多项临床研究，从多个方面评价远程CR的有效性，目前有效性通常用心肺耐量进行评价。心肺耐力通常用峰值摄氧量(oxygen consumption，VO₂)体现，除此之外，还有步数、活动时间和6分钟步行距离等指标。多项研究显示远程CR组的峰值VO₂和体力活动时间明显高于常规护理组。然而，也有研究发现，远程CR组与常规护理组相比，峰值VO₂提升没有差异，但活动时间和步数显著提高。经济学效益方面，有研究发现，和常规管理组相比，通过互联网进行危险因素管理的远程CR项目，可以明显节省医疗花费。

早期的远程CR方式，多以电话督导、邮件督促和网站教育为主。早期Scalvini等的研究发现，在1个月的时间内，研究人员给47例患者共打出了3050个电话。随着智能手机的普及，远程CR的方式也在改变。国外学者采用的方式多为电话随访或软件远程管理，也有研究采用宣教视频或者运动训练视频的方式，供患者居家使用。国内学者的研究多会用到微信的群组模式进行宣教、管理和随访。有些课题设计了相应的app应用软件，以提高个体化、互动性和依从性，从而使得康复的内容更全面。

在心血管疾病的危险因素方面，部分研究发现和常规护理组相比，远程CR对血糖、血压和血脂有明显改善作用；而另外一些研究未看到这一效果。情绪管理是CR中比较薄弱的一环。患者离开医院环境后，担心和焦虑情绪增加，远程CR有助于缓解焦虑情绪。多数研究都看到远程CR在改善患者焦虑抑郁情绪方面，有明显的积极作用。远程CR也能够改善患者膳食结构，促进饮食更为健康合理。除此之外，远程CR还对药物依从性和生活质量方面具有改善作用。Karen等在172例急性心肌梗死(简称心梗)患者的研究中发现，远程CR组和常规护理组相比，患者自我管理能力明显提高，生活质量提高，再入院情况发生减少。

远程CR是否可以像院内CR一样有效，是这几年广泛探讨的话题。远程CR接受度更高，英国一项研究显示，如果让患者自主选择是进行院内CR方案还是家庭CR方案，CR的纳入率会提高85。国际上有很多研究探索了基于智能手机

或是互联网的远程CR的有效性。目前学者对于远程CR是否优于传统院内CR的效果存在争议，大部分的研究观察到，远程CR在运动能力方面，等效或是不劣于传统CR。Hwang等在对心力衰竭(简称心衰)患者的研究中发现，2种方式分别干预12周后，远程CR组在步行能力、上下肢力量和生活治疗方面均不劣于院内CR组。少部分研究看到了远程CR改善身体功能状态的效果更优。

远程CR和院内CR相比，可以通过远程监控系统来激励和监督患者，从而提高依从性。多项研究证实，远程指导和远程监控相结合的方式在临床上更为有效。Maddison等将162例冠心病患者随机分为远程CR组和院内CR组，干预12周后，两组在运动能力(峰值VO₂)、体重管理和生活质量方面均没有显著差异，但远程CR组在第24周时的自我管理能力显著高于院内CR组。Varnfield等将120例心肌梗死后患者分为远程CR组和院内CR组，干预6周后，两组的饮食情况和6分钟步行距离均显著改善，但在情绪改善、体重腰围改善和生活质量评分方面，院内CR组更优，然而，远程CR组的依从性和完成度上显著高于院内CR组。

远程CR不仅用于Ⅱ期CR项目，也可用于Ⅲ期CR项目。Smolis-Bak等将远程CR应用于NYHAⅢ级心衰并置入CRT的患者中。52例患者均进行了Ⅱ期院内CR，之后进入Ⅲ期CR，分为远程CR组和对照组。1年之后，两组的左心室内径和左心功能均得到显著改善，远程CR组的生活质量评分明显优于未监测的对照组。

远程居家CR是院内CR安全且有效的替代模式。美国心肺康复医学会(American Association of Cardio vascular and Pulmonary Rehabilitation，AACVPR)/AHA/ACC在2019年的联合声明中指出，对于临床情况稳定的、低-中风险、有资格接受但是无法进行传统院内CR的心脏病患者来说，远程CR可以成为一种合理的替代方式。2022年，阜外医院牵头编写的《中国心血管疾病患者居家康复专家共识》中提到，经临床医师和心脏康复医务人员评估后，低危患者可直接参与远程居家CR，门诊院内CR已完成的中高危患者也可参与远程CR。今后的研究重点是对其远期效果进行进一步探索，期待更高质量、多中心和大样本的研究，更全面、多维度的效果评价。

随着数字化时代的到来，远程医疗和远程康复迅速兴起。很多研究都证实了远程医疗确实给患者带来了便捷和效果。远程心电监测可以预警心律失常；运动手环可以评估活动状态、记录健康数据。可穿戴设备的技术性发展，给远程医疗和远程CR带来更加多样化的发展。目前，远程CR受到软件、硬件等诸多条件的限制，其体系内容还没有标准化的要求，人们对于远程CR的认识还存在一定不足。AACVPR/AHA/ACC的科学声明给远程CR的内容和框架做出了建议，提出了包括患者评估、运动训练、饮食建议、危险因素管理和精神干预5个核心组件。Quinlan等[28]所做的系统性评价共纳入了31项远程CR研究，其中22项研究是随机对照研究。100的研究中都包含了体力活动指导这一核心组件，97的研究包含了患者基线评估，87的研究包含了运动训练，35的研究包含了营养咨询，35的研究包含了心理干预，32的研究包含了体重管理。不到1/3的研究包含了血脂管理(3)、血糖管理(6)、血压管理(26)和戒烟管理(23)。远程CR在管理的全面性上仍有欠缺，这为我们进一步的研究提供了方向。

在制定远程CR方案和内容时，除了运动指导这个核心组件，其他的核心组件容易被忽略。包含5个以上核心组件的远程CR研究，被认为是比较全面的CR，可以带来更好的效果。近些年远程CR的研究，不仅关注心肺耐力的提高，还关注到了营养、情绪和其他指标。例如Piotrowicz等在心衰患者的研究中发现，相较门诊治疗组，居家CR组在心功能分级、峰值VO2、6分钟步行距离和生活质量分数上，均有显著提高。Brough等[30]在冠心病患者的研究中发现，远程CR组的递增折返步行试验(incremental shuttle walk test，ISWT)距离增加，生活质量改善，饮食习惯也得到改善。Devi等研究发现，远程CR组的步数、代谢参数、体重和情绪均显著改善。这提示，远程CR组件越全面，患者获益越大。

远程CR研究中，通常会利用可穿戴设备进行运动训练。贴片式心电监测和心率带是常用的设备。近2年，随着科技的发展，利用运动手环进行训练的研究也开始出现。运动手环的优势是佩戴更方便、更舒适，不但可以督促患者运动，而且可以记录运动数据，评价运动效果。Hauguel-Mo-reau等在100例冠脉旁路移植术(coronaryar-terybypassgrafting，CABG)后的患者中分发运动手环，60d后，患者的步数由出院时的1454步增加到了5801步。Thijs等用Fitbit运动手环评价两种CABG手术类型术后患者的体力恢复情况。出院后1周，相比传统停跳式搭桥术后的患者，小切口CABG术后的患者的步数明显增多，体力恢复快。郑婷婷等将200例心脏病患者分入小米运动手环督导的居家CR干预组和自我管理的对照组，手环训练组的峰值VO₂、峰值氧脉搏均高于对照组。施佩红等[35]将124例心梗患者随机分至运动手环监测的观察组和非监测的对照组。6个月随访时，观察组的依从性提高，再住院率降低。运动手环有利于督促患者训练，记录活动量，促进运动习惯养成，改善心肺功能，但其数据的精准性欠佳、干扰性大、无法实时监测等问题，仍存在弊端。国内外厂商都在不断改进技术，优化算法，未来希望进一步开发手环的更多功能，研发更准确的变速器，探索运动手环训练的效果。

老年心血管疾病患者的CR指征与一般人群相同。多项证据表明，年长的心脏病患者进行运动训练后一样获益。在心衰老年患者中，CR在改善功能状态、提高生活质量、缓解心衰症状、降低并发症发生率和死亡率方面起到了关键作用[36]。然而，老年患者常常因为行动不便、交通困难等原因，无法规律到医院完成康复训练，这种情况下，远程CR有望成为重要的补充。

远程CR需要依托于很多远程技术来实现传输康复服务，例如利用网络或移动设备上的app，以提供医疗服务(如视频诊疗)或信息传输。《中国互联网发展状况统计报告》显示，截至2021年12月，我国60岁及以上老年网民规模达1.19亿，互联网普及率达43.2。远程医疗用户规模达到2.98亿，同比增长38.7%，成为用户规模增长最快的应用之一。这说明人们对于远程医疗的需求在大幅度增加，越来越多的老年人正在使用互联网，这也为我国远程CR的发展带来了契机。

在推进远程CR的过程中，部分老年人有学习新技术的需求，但是掌握网络技术困难，缺乏支持。近期中国一个在1121例冠心病患者(平均年龄60.64岁)进行的问卷调查中发现，使用智能手机者占87.42%，患者对远程CR的接受率为46.84%。会使用智能手机、高教育水平、有运动习惯和就医距离远是促进远程CR参与的重要因素。

解决方案建议从以下几点考虑。首先，在设计远程CR的方案时，应将老年人的需求考虑在内。是否配有智能手机，是否独居，是否有旁人可以帮助。其次，要鼓励老年人的自信，提前制作好详细的操作手册，告诉他们“我们会帮助你”“让我们一起解决这些困难”。再次，方案中要充分考虑老年人存在的生理缺陷，如活动能力有限、视力不佳、听力下降等。选择大号字体，大屏幕显示，菜单式勾选减少输入，语言导览等。最后，要对方案是否可行进行测试，获得老年人的反馈。很多远程CR的随机对照研究，将高龄老年患者排除在外，未来需要尝试纳入这些高龄患者，以找到更适合的解决方法。

对于心脏病患者，目前院内CR的证据较多，是指南的强推荐。院内CR对场地、设备、人员的要求高，实施起来存在诸多困难。远程CR有利于让更多患者纳入进来，缩短等待期。大多数符合远程CR条件的患者为低-中风险患者。在运动训练中，若之前经过充分评估，患者的不良事件发生率很低(1/40万)。

在一项随机对照研究中，56例心脏康复患者被随机分入12周院内CR组和居家CR组。91%的患者完成了康复训练，未记录到严重不良事件。所有参与者均未发生急性心脏相关事件，也未出现与运动训练相关的严重健康并发症。1例患者在运动心肺测试测试期间出现一次胸痛症状，无需进一步治疗。院内CR组和远程CR组均有1例患者因心脏症状被送往医院，经过短暂的观察后离开。Skobel等在118例冠心病患者中开展的远程CR研究，也未记录到不良事件。

心衰患者远程康复(telerehabilitation in heart failure patients，TELEREH-HF)试验是波兰的一项多中心、平行随机非盲研究，该试验纳入了850例射血分数减低心衰患者。干预包括远程护理、远程康复和植入式设备的远程监控。随访期间，远程CR组54例患者死亡，常规护理组52例患者死亡，26个月时的死亡率分别为12.5%和12.4% (死亡HR=1.03，95CI：0.70~1.51；住院率HR=0.94，95CI：0.79~1.13)，两组间没有差异。

PATHway研究是一项多中心、随机单盲研究。120例心脏病患者被随机分入远程CR组和常规治疗组。6个月后，两组患者的中-高强度体力活动时间均增加，心血管风险评分、不良事件发生率两组相当。远程CR组严重不良事件5例，院内CR组严重不良事件6例，不良事件均与运动训练不相关。

需要注意的一点是，目前远程CR的研究数量有限，运动训练都是基于持续中等强度的有氧训练，缺乏远程监督的高强度间歇训练的安全性数据。如果患者在运动测试中提示明显心肌缺血或室性心律失常，应避免纳入远程CR项目，推荐他们进行院内CR。在计划纳入远程居家CR之前，应对患者进行教育和培训，或者在院内进行数次监督下的训练，以确定安全性。在院内训练中，和患者沟通康复目标，选择合适的居家锻炼方式并评估身体情况。此外，还应该讨论如何监控家庭锻炼和体力活动，以及如何实施远程指导。

第一，远程康复有利于增加患者纳入CR的比例，院内CR存在的障碍包括交通拥堵、医疗花费和社会资源。第二，远程CR效果与院内CR相当，还有一些研究提示，远程CR组在某些方面效果更优。第三，远程CR可以降低脱落率、提高依从性。第四，远程CR有利于降低医疗花费，适合于经费预算有限的中心。第五，远程CR有助于改善长期危险因素管理、生活方式改善和自我监督习惯。

远程CR的发展伴随着科技的发展，随着软件、硬件的不断优化，使得患者操作更方便，老年人更容易接受，数据信息采集量更多。本综述期望提高医务管理者对远程CR的认识，未来对远程CR的项目设计、内容规范、操作流程有望更加细化和标准化。居家运动训练中，除了传统的心电监测外，也期待更多运动监测设备的研发、算法的优化和体内植入设备技术的改进。它们将为远程CR带来更多的模式，更新颖的内容和更多的研究方向。

参考文献：略

作者：邱田[1]王沛然[2]刘兵[3]贾娜[3]

作者单位：北京医院保健医疗部,国家老年医学中心,中国医学科学院老年医学研究院[1]北京大学第五临床医院[2]北京医院心内科,国家老年医学中心,中国医学科学院老年医学研究院[3]

来源：中国医学前沿杂志(电子版)》2022年第14卷第11期