1.1 心的生理特征具有“心主血脉”和“心主神志”的特点

中医认为，心的主要功能可概括为“心主血脉”和“心主神志”。心主血脉是指心脏具有心气推动和调控血液在脉道中运行，流注全身，发挥营养和滋润的作用。其生理意义体现在行血以输送营养物质生血，使血液不断地得到补充等。心主神志，是指心有统帅全身脏腑、经络、形体、官窍的生理活动和主司意识、思维、情志等精神活动的作用。心主神志的作用体现为协调各脏腑的机能，调节血液和津液的运行和输布、推动和调控脏腑的机能等。

心主血脉和心主神志之间关系密切，两者互相影响。血是神志活动的物质基础之一，如《灵枢·营卫生会》曰：“血者，神气也”。心血，即在心脏与血脉中运行的血液。心血充足则能化神、养神而使心神灵敏不惑，而心神清明，则能驭气以调控心血的运行，濡养全身脏腑形体官窍及心脉自身。根据心功能的特点，中医基础理论将其概括为“心主血脉”和“心主神志”。唐宗海《血证论·卷一·脏腑病机论》中提出：“盖心为火脏、烛照事物”。强调心以阳气为用，以及心阳的温通血脉和兴奋精神的作用。实际上，“心主血脉”和“心主神志”的生理特点，是结合阴阳学说和整体观念，以藏象学说为指导归纳而出的，是对心本体和心功能之间相互关系的归纳。

1.2 心的病理机制具有“心主血脉”和“心主神志”相互影响的特点

“心主血脉”和“心主神志”不仅在生理上关系密切、相互影响，在病理上也相互作用。《素问·痹论》曰：“心痹者，脉不通”。若心的阳气不足，失于温煦鼓动，即可导致血液运行迟缓，瘀滞不畅，又可引起精神萎顿，意识恍惚，阴虚则热，血得热则行，可致血行加速。因此，针对冠心病病人的中医运动康复处方制订，常从以上两个方面同时入手。

2.1 现代医学理论指导下的心脏运动康复

现代心脏运动康复是指通过运动训练的方法改善心脏病病人的生活质量，使其回归正常社会生活，并预防相关心血管事件的发生而进行的康复治疗，其主要内容包括有氧耐力训练、抗阻运动训练和伸展运动等。研究显示，系统地采取有氧耐力运动计划能够提高运动能力及无症状运动的耐受力，其中，氧耗量是冠心病及慢性心力衰竭病人疾病愈后最有力的预测指标，心血管死亡率随着氧耗量的减少而降低。如稳定型心绞痛病人通过有氧训练，不仅升高了缺血阈值(心绞痛阈值)，减少了心绞痛发作次数，还提高了生存率。抗阻训练通过增强肌肉质量和(或)改善肌肉协调性和代谢来增加肌肉和肌肉耐力，减少与冠心病或老龄化相关的肌肉质量和肌力的丢失，同时增强运动能力。伸展运动用于保持关节的机动性和灵活性，但对运动能力的提高没有效果。

2.2 基于心的生理和病理特点理论指导下的中医心脏运动康复

心血管疾病与中医的“心痹”“胸痹”“真心痛”等类似。根据中医理论，该病以阳微为本，阴弦为标。如《金匮要略·胸痹心痛短气病脉证治》曰：“夫脉当取太过不及，阳微阴弦，即胸痹而痛，所以然者，责其极虚也。今阳虚知在上焦，所以胸痹心痛者，以其阴弦故也”。也有学者认为，心血管疾病病人多以心阳虚为本，瘀血、痰浊、水饮为标。临床心血管病病人的适当运动训练，可有振奋心阳的作用，心阳充足则人体气血畅通，使阴阳复归平衡、脏腑经络得以调和，从而改善心的生理及病理特点症状，促进疾病康复。

3.1 现代心脏运动康复处方的制订

根据现代康复医学运动处方制订方法，针对心血管疾病的心脏运动康复处方具有目的性强、计划性强、科学性强、针对性强、普及面广的特点，而其类型主要为治疗性运动处方和康复性运动处方，处方内容主要采用中等强度的有氧代谢为主的耐力运动并配合以抗阻运动和伸展运动等。研究证实，适度的有氧运动对增强心血管系统的载氧能力、清除代谢产物，调节肌肉的摄氧能力、组织利用氧能力等都会有明显的获益。冠心病病人按照运动处方锻炼可使心率减慢，血压平稳，心输出量增加，心血管系统的代偿能力增强，但同样需要注意一些运动康复的禁忌证。

3.2 中医心脏运动康复处方的制订

3.2.1 中医心脏运动康复处方的定义

有研究认为中医运动处方的目的为促进病后或术后恢复，运动处方是医师在中医运动处方理论指导下，以处方的形式为病后恢复群体制定的运动方案。结合相关文献及实践，可定义中医心脏运动康复处方为在中医理论指导下，根据心脏病病人病后或术后实际状况，结合相关客观因素，以心脏病病人康复为目的，从而确定的包括处方目的、处方前诊断、运动方式、运动量、运动频率、运动时辰、处方效果评价及注意事项等为主要内容的运动方案。

3.2.2 中医心脏运动康复处方创编的基本原理

中医心脏运动康复处方的编创结合了生命整体观、动态医学观、脏腑经络等中医运动处方基本原理。中医的生命整体观认为，人是有机的整体，与天地相应，各脏胕之间相互影响，且与外界环境、生活习惯、工作方式等因素密切相关。中医心脏运动康复处方的制订也紧紧围绕这一原理，认为康复的对象并不仅仅限于心，还涉及肺、脾、肾等多个脏腑。康复的目标在针对心的气、血、阴、阳不足的同时，也要顾护脾肾阳气、肝肾阴精等；处方的制订要针对具体的病因病机，如七情内伤、饮食不节、阴寒内盛等；要归纳出不同病人的主要证候，如冠心病病人的本虚标实之证，心气不足、心阳不振，以正虚为本，而邪气阻滞心脉为其标，并根据其主要证候特征制订相应的运动康复处方。

动态医学观认为阴阳的动态平衡是人体健康的基本标志，针对心脏病病人的中医运动康复处方的制订尤其要注重阴阳协调平衡，以平为期的宗旨，具体体现在为病人制订动静结合的运动方式，动为阳，以动而养形，静为阴，以静来养神，病人运动康复时应该动功和静功两者配合来练习，练习动功时要做到外动而内静，练习静功时要做到外静而内动，在春夏季节时应该多练习动功以顺应阳气的生发之势，秋冬季节应该多练习静功而达到养阴潜阳的目的。同时也应该根据病人的不同情况选择功法，对Ⅰ期康复的病人，应以习练静功为主，主要在病床上进行训练，对Ⅱ期或Ⅲ期康复的病人则可以逐渐由静功过渡到动功的训练。中医心脏运动康复处方的施方充分体现了阴阳动态平衡的观点。

脏腑经络理论认为，五脏为中心，五脏与形体诸窍及精神情志活动联系密切，五脏通过沟通机体内外环境的联系，来维系着体内外环境的相对平衡。同时，经络是沟通人体上下、内外的通路，其通过对内联系五脏六腑，对外通络四肢百骸而起到运行全身气血的作用。中医心脏运动康复处方的制订与脏腑经络理论密切相关，具体体现在根据病人的主要证候特征，有目的地适当活动经络，以达到疏通经络、调节脏腑机能，从而达到康复的效果，如针对冠心病病人常见的心气不足、心阳不振之证可以着重在处方中加入活动整个脊柱，尾闾内夹，命门后凹，打开大椎的功法动作，以达到疏通督脉之经气，振奋全身之阳气的效果。同时可以加入将注意力集中于某些腧穴的静功训练，如涌泉穴、百会穴，可以有效帮助病人调心入静，调整经络气血功能活动，并配合一些点、按、拍、打穴位的动作，如点揉膻中穴、然谷穴，达到活血通脉，阳气流通，阴气无滞等目的，从而有助于病人的康复。

3.2.3 中医心脏运动康复处方创编的基本原则

中医心脏运动康复处方根据辨证施方、协调阴阳、因时制宜、渐进适度等中医运动处方基本原则来编创。辨证施方的原则体现在主要遵循辨证论治的基本原理，紧密结合冠心病病人的病证、病机及个体情况来制订相应运动处方的内容。如对于Ⅰ期康复的病人，中医证候常常表现为阴阳两虚、气虚血瘀，且体力极度虚弱，故在处方内容制订时，应该以静功为主，适当配合动功，以行气、纳气为主，尽量不建议做筋骨的大幅度拧转类动作，运动时间宜短而不宜长，以微微出汗为度。Ⅱ期及Ⅲ期康复的病人相应中医证候表现出来的症状逐渐减轻，则可逐渐增加练功时间、频率、幅度，并在气息练习的基础上逐渐加入下肢肌肉力量练习。协调阴阳体现在运动处方的制订应该遵循阴平阳秘的原则，具体体现在功法形体动作上应该同时兼顾动静、徐疾、刚柔、虚实、升降、开合、出入、顾盼，并配合呼吸运动，意念的升降和开合。如针对心脏康复中心功能下降伴随呼吸功能下降的问题，可以借鉴导引术“调息”的锻炼原理来改善，导引术的“调息”要求呼吸的均、细、匀、长，这种有意识的呼吸训练能降低病人人体代谢率，协调自主神经机能，改善内脏生理活动，并增强心血管功能，有助于改善病人心功能及肺功能，所以在处方具体动作要求中也应该注重肢体动作的升降开合和气息的升降开合，并将二者统一，指导病人动作上升时，气息也随之上升，下降也随之下降，使阴阳调和，气血和畅，而有助于病人康复。

因时制宜的原则体现运动处方的制订应该考虑到四季变化对病人生理、病理的影响，有研究认为冠心病的治疗应灵活运用“因时制宜”的原则，尤其注意外在环境与内在整体的联系。春季时，冠心病病人在正虚基础上易外感风邪，合并肝郁，故应该在处方中加入有疏肝理气功用的导引式，夏天气候炎热，血得疲乏出现气阴两虚症状，且易感湿邪，故运动量应该适度减少，频率降低，并配合疏导水湿困阻之功效的导引术式，秋天主气为燥，燥易伤肺、伤津，造成脉道失滑，在处方中因着重静功的练习而起到滋阴养血的效果，冬季天气为寒，寒易伤阳，主收引，冠心病病人寒凝血滞，阳伤推动无力，导致气血凝聚，处方中则应该着重动功的练习，以生发阳气，温通气血。

渐进适度的处方制订原则体现在运动内容的设定需要根据处方对象的身体状况不同，并视其对运动方法的掌握情况而逐渐加深、加难，并通过系统、多次的重复，使运动康复效果逐步积累。以太极拳、导引术等作为主要运动形式及内容的中医心脏运动康复充分体现了圆活柔顺、沉着稳定的运动特点和心意慢运、肢体缓随的行功节奏，具有低强度、长时间阈值下的运动特点，其可从一定程度上避免短时间剧烈运动使心脏病病人再次发生心肌缺血和心律失常等问题的风险，同时这种长时间阈值下的运动又使心脏病病人的运动强度得到保证，并在保证安全的前提下提高了病人运动预适应的能力，是临床心脏康复中安全性和强度适宜性两者的共同体现。

3.2.4 中医心脏运动康复处方创编的基本内容

中医心脏运动康复处方包括处方目的、处方前诊断、运动方式、运动量、运动频率、运动时辰、处方效果评价、注意事项几个部分。

3.2.4.1 处方目的

中医心脏运动康复处方属于康复性运动处方的范畴，其主要目的是为了促进病后或术后恢复，防止旧病复发。处方对象包括心绞痛、心血管疾病合并2型糖尿病、急性心肌梗死后(伴随心理疾病)、高血压病人经皮冠状动脉介入治疗(PCI)术后、稳定型慢性心力衰竭、起搏器植入术后的病人。

3.2.4.2 处方前诊断制订

中医心脏运动康复运动处方应该首先通过中医诊断手段，同时结合现代医学检测等方法确定处方对象的体质、健康和病证特征、禁忌证。根据诊断结果确定适合处方对象特征的运动处方类型，并监测运动处方干预效果。

3.2.4.3 运动方式

根据中医心脏运动康复处方目的的不同，在辨证的基础上确定运动方式，针对心脏病病人不同证候特征，在选择运动方式时应紧密结合处方对象的特征而制定。如心力衰竭病人常见的证候为心阳不足、痰浊血瘀之证，在处方内容选择上应选择有益于提升人体阳气的的运动方式。如“八段锦”中的“双手攀足固肾腰”可刺激脊柱、督脉及命门、阳关、委中等穴，而达到补肾阳强腰骨的作用，且通过脊柱的大幅度前驱后伸发挥培补元气、充养元阳之功效。

3.2.4.4 运动量

现代运动医学认为，运动量由运动强度和持续时间两者共同构成，中医心脏运动康复处方的运动强度和持续时间的确定，应根据处方对象的不同情况来制订。研究发现，剧烈运动可诱发心肌损伤，心肌缺血预适应是有效的保护心肌免于损伤的内源性保护措施，运动可诱导机体产生内源性保护物质，从而提高机体耐受缺血缺氧的能力称为运动预适应。处方的制订应着重强调低强度、长时间阈值，如针对冠状动脉搭桥术后1周的病人，可选用六字诀在床上练习，每次以6min为宜。

3.2.4.5 运动频率

中国传统体育理论特别讲求运动要持之以恒、循序渐进，因此，中医心脏运动康复处方也要坚持每天运动，使病人机体处于持续运动的状态。但也要考虑到处方对象的时间、身体等具体情况，建议每天运动1次或每周运动3~5次。

3.2.4.6 运动时辰

中医心脏运动康复处方的制订同样要结合时辰理论。瞿源对冠心病病人的发病时间进行观察，发现发作时间以夜间子时至亥时最多，其次为丑时，晚(申时、酉时、戌时)较少，晨(寅时、卯时、辰时)，午(巳时、午时、未时)最少，几乎没有。认为一天中的寅时、卯时最适宜练气功，心痛者尤为冠心病病人的心率具有明显的昼夜、时辰节律，且符合中医阴阳消长的规律。陈舒等通过对冠心病病人心率昼夜节律与时辰规律的分析，认为同治疗高血压需要降压达标一样，运动时间是临床治疗需要考虑的一个基本问题。故临床运动康复时也须针对这些特点选择适宜的运动时间，以顺应人体的生物节律，减少心脑血管事件的发生。

3.2.4.7 处方效果

评价中医心脏运动康复处方的评价干预效果须与处方前诊断内容相对应，并结合相应的检测结果干预前后的比较分析，如干预前冠心病病人诊断为心气不足、心阳虚两个证候，处方制订及干预后要围绕着这两个证候对应的相关症状改善来评价干预效果，同时结合客观指标。

3.2.4.8 注意事项

中医心脏运动康复处方的编创及制订从一定程度上借鉴了现代心脏康复运动训练理论，并应当严格遵守其适应证及禁忌证，适应证包括Ⅰ期、Ⅱ期、Ⅲ期心脏康复的病人，禁忌证则为凡是康复训练过程中可能诱发病情恶化的情况，包括原发性临床病情不稳定，或合并新的临床病症等，如重度心力衰竭、低心输出量、严重心律失常、主动脉夹层等，但还需根据病人实际情况及康复治疗师技术水平具体来决定。

参考文献：略

作者：赵丰润[1][2]梁辰[3]李海霞[4]张浩文[1][2]黄莹[1][2]涂玥[1][2]蔡云[1][2]李开平[1][2]刘华东[1][2]陈涤平[1][2]

作者单位：南京中医药大学针灸推拿学院·养生康复学院[1]世界中医药学会联合会中医治未病专委会[2]国家体育总局运动医学研究所[3]中国中医科学院广安门医院[4]

来源：中西医结合心脑血管病杂志2022年12月第20卷第23期