冠心病(coronary heart disease，CHD)是一种常见的心血管疾病，在全球范围内造成了巨大的社会和经济负担。我国CHD的发病率和死亡率持续攀升，农村地区的死亡率已超过城市地区。心脏康复(cardiac rehabilitation，CR)作为心血管疾病有效的治疗和预防措施，其益处已被证实，被列为CHD患者治疗的IA类推荐。目前我国心脏康复主要以医院为主，因其治疗费用、工作/家庭压力、往返医院的交通等问题，易影响患者依从性，加重患者生活负担，参与度低。研究发现远程监督指导下的居家康复可作为中低风险患者院内康复的替代方案。运动疗法是CR的一种重要手段，但常规运动治疗由于对场地、设备以及监控措施要求高，因此不易坚持，不利于居家CR。
1、对象与方法
1.1 一般资料
在南京市江宁医院和南京土桥社区卫生服务中心组成的医共体框架下，通过社区慢病管理网络联合筛查并纳入90例低危SCHD患者(伦理号：2014-45)，采用随机数字法按1∶1∶1的比例将患者随机分为太极拳组、健步走组和对照组，每组各30人。所有患者年龄在45~75岁之间，各组男女比例、平均年龄、学历、吸烟史、身体质量指数(body mass index，BMI)、血脂、血糖、血压等指标比较差异均无统计学意义(P>0.05)，具有可比性。
纳入标准：(1)参照《冠心病康复与二级预防中国专家共识》的标准确诊为低危稳定性冠心病患者；(2)年龄在45~75岁之间；(3)所有患者均自愿参加且签署知情同意书。
排除标准：(1)正在参与/已完成CR不足3月者； (2)有太极拳锻炼/规律运动锻炼习惯者；(3)有严重心肺功能不全，合并心肌炎、心肌病、肺源性心脏病、慢性阻塞性肺病；(4)血压控制不佳的高血压患者(>160/90mmHg)、血糖控制不佳、重度心律失常、完全性左束支传导阻滞；(5)1个月内发生过急性心肌梗死或进行了再次冠脉血管重建术者；(6)肝肾功能代谢异常者； (7)因肢体功能或其他身体功能障碍而不能进行心肺运动试验(cardiopulmonary exercise test，CPET)者；(8)伴有精神疾病或不能遵从医嘱者；(9)各种原因预期寿命不足1年者；(10)无手机等通讯软件者。
脱落及终止指标：(1)研究期间患者自行退出或未完成整个疗程，依从性差为脱落病例；(2)试验过程中接受其他可能影响试验结果的治疗、出现严重不良事件、其它疾病引起严重并发症者均中止试验。
1.2 研究方法
三组患者均进行冠心病常规治疗，太极拳组额外进行24式杨氏太极拳训练，健步走组加用健步走训练，对照组根据患者意愿未给予运动心脏康复，按习惯自行锻炼。所有患者于社区医院由康复医师进行冠心病的常规健康宣教及指导，发放冠心病养护手册，太极拳组和健步走组两组需在社区医院门诊进行1周的学习，分别由熟练掌握24式杨氏太极拳和健步走的专业治疗师教授两组患者，太极拳组应能熟练完成太极拳单套动作，掌握方法和注意事项，健步走组需能严格按照健步走处方进行训练。完成后各自发放太极拳和健步走教学视频，以便居家康复期间查阅学习。本研究由社区医院在上级医院技术指导下远程监督患者的居家心脏康复，共干预6个月。
1.2.1 运动处方的制定
依据冠心病患者运动治疗中国专家共识和稳定性冠心病中西医结合康复治疗专家共识制定患者的运动处方。太极拳组以5~6min为一套开始，每周训练5天，每天1次，每次40min，强度以Borg评分11~13分为宜，训练前进行5分钟的热身运动，训练后进行5分钟的放松运动。习练时应心静体松、呼吸自然、圆活连贯。健步走组依据患者基线无氧阈(anaerobic threshold，AT)水平(V-slope法)制定运动强度，强度为AT的40%~60%，Borg评分为11~13分，每天训练1次，每次40min，每周5天。太极拳和健步走组运动过程中需佩戴运动手环，患者或家属监测患者的心率，使心率变化不超过最大心率的50%~60%，确保安全性。健步走组每月于社区医院复查CPET，以调整运动处方，运动强度为时测AT的40%~60%，循序渐进，训练的时间和频率不变。太极拳组干预期间无需进行运动处方的调整。
1.2.2 药物处方
研究期间所有患者均给予循证的稳定性冠心病药物治疗。包括：(1)缓解症状、改善缺血的药物，如硝酸酯类药物、β受体阻滞剂和钙通道阻滞剂等；(2)改善预后的药物：抗血小板药物(阿司匹林等)和调脂药物 (他汀类)；(3)伴随合并症的患者还需要规律服用相关药物。所有患者研究期间的药物处方尽可能保持不变。
1.2.3 远程监控下的居家心脏康复模式
本研究需要心内科医生、康复医生、康复治疗师、调查者、患者(或家属)共同完成。通过智能手机分别对三组患者建立微信群聊，嘱咐患者家属在研究期间对患者进行监督，确保依从性和安全性，患者或家属每天通过微信群进行打卡，报备患者的服药情况、运动情况(时间)以及安全性等相关问题，调查者做好统计。医务人员每1周进行一次电话随访，根据情况及时进行康复指导和建议。所有患者评估或训练中出现特殊情况者应转入上级医院继续进行相关诊疗。
1.2.4 观察指标
1.2.4.1 基线资料
性别、年龄、BMI、学历、吸烟史、血脂、血糖、血压。
1.2.4.2 CPET指标
CPET是衡量心肺运动能力的金标准。本研究采用某品牌CPET获得患者干预前和干预后的峰值摄氧量(peak oxygen up⁃take，VO2peak)、AT和峰值运动负荷。所有患者进行CPET之前正常服用常规冠心病药物。不同患者依据年龄、性别、自身功能状态等在功率自行车上进行10~20W/min功率递增的症状限制性负荷运动，踏车保持60r/min的转速，直至患者力竭，或出现中止指征。
1.2.4.3 30秒坐立试验(30-second chair stand test，30sCST)
干预前后分别评估三组患者的30sCST。本研究通过记录患者在30秒内的起坐次数来评价患者的下肢肌肉力量，起坐次数越多，说明下肢肌肉力量越强，个体的运动能力越好。
1.2.4.4 低密度脂蛋白胆固醇(low density lipoprotein cholesterol，LDL-C)
于干预前后测试三组患者的LDL-C。测试前一天忌高脂高糖饮食、不饮酒、隔夜禁食，晨起时采取空腹肘静脉血5ml，血标本分离血清后置于－80℃冰箱保存，用ELISA试剂盒检测血浆LDL-C水平。
1.2.4.5 不良事件监测
CR相关的不良事件是指在运动训练期间或训练后1小时内出现的住院或死亡等医疗事件，其他不良事件被定义为与CR无关的住院、残疾或死亡的医疗事件。研究期间严格记录发生的所有不良事件。
1.3 统计学方法
采用SPSS 25.0统计学软件进行数据分析，计量资料以均数±标准差(x-±s)表示，组间比较用单因素ANOVA分析，组内比较用配对样本t检验分析；计数资料以例数(%)描述，组间差异采用χ2检验。P<0.05为差异具有统计学意义。
2、结果
2.1 患者基线资料
研究期间太极拳组不明原因退出1人，健步走组退出2人。三组患者的基线资料比较，差异均无统计学意义(P>0.05)。见表1。
2.2 三组CPET结果比较
干预前三组患者的CPET各项指标差异均无统计学意义(P>0.05)。干预后组内比较：太极拳组和健步走组两组AT、峰值运动负荷功率较基线改善(P<0.05)，太极拳组vo2peak无明显改善(p>0.05)、健步走组改善(P<0.05)，对照组各项指标较基线无改善(p>0.05)；干预后组间比较，太极拳组、健步走组两组AT、峰值运动负荷功率较对照组改善，差异有统计学意义 (P<0.05)，太极拳组、健步走组两组at、峰值运动负荷功率差异不具有统计学意义(p>0.05)，健步走组VO2peak较太极拳组和对照组两组改善(P<0.05)，太极拳组和对照组两组VO2peak差异无统计学意义(P>0.05)。见表2。
2.3 三组30sCST结果比较
如表2所示，组内比较，干预后太极拳组30sCST增高，与基线相比差异有统计学意义(P<0.05)，健步走组、对照组两组干预前后30scst差异均无统计学意义(p>0.05)；组间比较，干预前三组患者的30sCST差异无统计学意义(P>0.05)，干预后太极拳组30sCST较健步走组和对照组两组改善(P<0.05)，健步走组和对照组两组间差异不具有统计学意义(p>0.05)。
2.4 三组LDL-C比较
组内比较，干预后太极拳组和健步走组两组LDL-C较基线均降低，差异显著(P<0.05)，对照组ldl-c较基线差异不具有统计学意义(p>0.05)；组间比较，干预前三组LDL-C差异不具有统计学意义(P>0.05)，干预后太极拳组和健步走组两组LDL-C较对照组改善(P<0.05)，太极拳组和健步走组两组组间差异不具有统计学意义(p>0.05)。见表2。
2.5 安全性
本研究过程中所有患者未出现与研究相关的不良事件。
3、讨论
体力活动减少是心血管疾病的一个重要独立风险因素，同时会导致血压、血脂、血糖等的升高，进一步加剧心血管病的其他危险因素。冠心病患者运动能力的改善和提高是其预后和生活质量的重要影响因素。运动疗法是心血管疾病患者康复的核心基石，太极拳作为我国传统运动疗法的一种，深受我国居民的喜爱。本研究旨在通过观察太极拳对提高SCHD患者心肺运动能力和控制冠心病危险因素的效果以及安全性，为推广太极拳在居家心脏康复中的应用提供证据。本研究结果表明，与干预前和常规冠心病治疗相比，6个月的太极拳训练和健步走均能改善SCHD患者的AT、峰值运动负荷和LDL-C(P<0.05)；与干预前和健步走相比，习练太极拳可增加患者30sCST次数(P<0.05)，但对VO2peak没有改善(P>0.05)，健步走可改善患者的VO2peak(P<0.05)。结果表明太极拳可通过改善SCHD患者AT、峰值运动负荷功率、30sCST以及LDL-C来提高患者的运动能力、改善危险因素，这与既往研究结果相符，即太极拳可提高心血管疾病患者的运动能力、增强下肢肌肉力量，降低CHD患者LDL-C水平以纠正血脂异常，但不能显著改善VO2peak。
太极拳包含三个核心要素，即“形”、“气”、“意”，精神可概括为“强身健体”、“传递气息”和“运用意念”，将中医经络学说、阴阳学说和五行学说紧密结合。太极拳的临床应用价值受到国内外医学界的广泛关注，现已被广泛用于医疗和体育健身领域，部分发达国家已逐渐将其纳入CR的研究中，被认为是稳定性冠状动脉疾病患者治疗的一种辅助疗法。既往居家CR计划通常采用步行进行锻炼，健步走是步行的一种锻炼方式。研究表明太极拳和步行对心血管疾病可产生相似的效益。本研究发现在AT、峰值运动负荷、LDL-C的改善方面，太极拳和健步走起着相同的作用，符合上述观点，更加证实了太极拳是一种潜在的CR辅助和替代运动疗法，提高并扩大了CR范围。作为一种身心锻炼，太极拳由一系列连续的动作组成，从一个动作缓慢平稳地过渡到另一个动作，强调重量转移和身体运动，使全身的肌肉和关节规则运动，是有氧运动和抗阻运动的结合，相比健步走，太极拳对下肢肌肉力量的改善可能是由于其训练多以下蹲的姿势，使人体重心下移，从而增加下肢的负荷，提高下肢肌肉力量。太极拳亦是一种安全的锻炼计划，可减少不良事件的发生。24式杨氏太极拳是中国最流行的太极拳形式。本研究采用24式杨氏太极拳干预SCHD患者，整个试验期间未发生与太极拳相关的心血管事件。
太极拳属于中低强度的运动。相较于现代运动疗法，太极拳对基础有氧能力和肌肉耐力要求不高，可根据不同人的需求改变运动强度，适合所有人群，被认为是一种对老年人健康有益的策略。太极拳的代谢成本比步行更低，因此，当考虑运动强度和安全性问题时，太极拳比步行更受欢迎。本研究发现，相比单一乏味的健步走，太极拳动作连贯、多样、注重整体观、运动强度可控，对人体运动能力要求不高，可减少因步行而致的骨与关节的损伤，患者的积极性更高，易坚持。同时，本研究中太极拳组无需每月进行运动处方的调整，相比健步走组省去了大量的人力物力，节约医疗资源，减轻患者的经济负担。此外，太极拳训练不受场地限制，不需要专业设备，可随时随地练习。因此，太极拳更利于在居家心脏康复中应用，为CHD患者的康复提供了有效的二级预防措施。
居家CR中如何监督患者，确保患者的依从性和安全性是一个需要重点解决的关键问题。随着科学技术的发达，利用方便、经济、快捷的网络服务，通过电话、互联网、短信和智能手机等进行远程康复指导，既可以克服常见的访问障碍，也保留临床监督和个体化运动处方，使得打破安全性、有效性和依从性难以兼顾保障的最大瓶颈成为可能。本研究通过建立微信群对患者进行监督，取得了良好的效果。微信使得医患之间交流更方便、快捷、准确、高效，可随时随地为患者提供康复指导，同时患者之间也可以相互监督和鼓励，有助于提高患者的积极性。居家心脏康复是院外长期CR的必由之路，当下新型冠状病毒肺炎(COVID-19)的流行也突显了居家CR的重要性。因此，利用先进技术的远程监督方式是居家CR发展的重要助力。
综上所述，居家太极拳训练可以改善稳定性冠心病患者的运动能力和胆固醇水平，且安全。本研究的局限性在于未做长期的随访以观察后续效益，未做量效关系的分析；另外，本文的结论尚需更大样本量的研究来进一步证实。
参考文献：略
作者：张巧莉[1]胡树罡[2]王磊[1]
作者单位：南京中医药大学针灸推拿学院·养身康复学院[1]南京市江宁医院康复医学科[2]
来源：中国运动医学杂志2022年10月第41卷第10期
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