随着社会经济的发展和人口老龄化进程的加速，我国冠心病患者人数逐年增加，并呈现出在低龄化和低收入群体中快速增长趋势。近年来，心脏康复越来越受到重视，临床研究表明运动康复结合常规治疗可缓解冠状动脉介入术后患者临床症状，加强心血管危险因素控制，延缓冠状动脉病变进展，降低再发心肌梗死风险和患者再住院率，最大限度地提高患者心肺功能和生命质量。Hammill等研究证实参与心脏康复频次与患者死亡率、再发心肌梗死、再住院率相关，参与心脏康复运动训练项目次数越多，总病死率下降越明显。我国相关指南推荐急性冠脉综合征患者出院后尽快开始门诊运动康复计划，推荐运动康复36次为一疗程。由于患者对冠心病康复的认知水平、到医院的交通不便和门诊康复费用报销等多种因素影响，完成心脏康复疗程和参与心脏康复的依从性在各地区差异很大。目前国内有关门诊康复频次对生命质量改善和长期生活方式改变的影响研究较少。本研究应用西雅图心绞痛量表(SAQ)和SF⁃36生命质量评分等工具，回顾性分析比较参与不同频次门诊康复患者的症状及生命质量改善情况，并通过问卷分析患者运动康复对生活方式改变的状况。
1、对象与方法
1.1 研究对象
选择2020年1—12月在山西医科大学第二医院门诊心脏康复中心进行运动康复的冠心病患者，通过门诊或集中电话随访，完成随访患者共135例，其中男性83例，女52例，年龄39~84(60.27±10.20)岁，有氧运动6(12，24)次。按照门诊康复的次数分为3组：低次数组，指完成门诊康复≤12次的患者；中次数组，指完成门诊康复13~24次的患者；高次数组，指完成门诊康复≥25次的患者。其中低次数组患者63例 (46.67%)，完成有氧运动6(2，8)次。中次数组患者37例(27.41%)，完成有氧运动15(13，16)次。高次数组患者35例(25.93%)，完成有氧运动26(25，36)次。3组患者临床基线数据见表1，差异均无统计学意义(P>0.05)。研究设计符合《赫尔辛基宣言》的要求，研究对象签署知情同意书。
1.2 方法
1.2.1 心脏康复方案
1.2.1.1 心脏康复前进行综合评估
包括：①患者病情，包括临床症状、用药情况、冠状动脉造影结果、心脏超声检查结果；②患者体适能评估，包括肌力、平衡能力、柔韧性；③心肺功能，采用心肺运动试验 (cardiopulmonary exercise testing，CPET)或6min步行试验(6 minute walking test，6MWT)评估；④生命质量，采用西雅图心绞痛量表(Seattle Angina Questionnaire，SAQ)及SF⁃36(shortform36questionnaire)生命质量评分表评估。其中西雅图心绞痛量表5个维度包括：躯体活动受限程度 (physical limitation，PL)、心绞痛稳定状态(angina stability，AS)、心绞痛发作情况(angina frequency，AF)、治疗满意程度(treatment satisfaction，TS)、疾病认知程度(disease perception，DS)，每个维度得分0~100分，得分越高表示心绞痛越少，生命质量越好。SF⁃36生命质量评分表9个维度包括：生理机能(physical functioning，PF)、生理职能 (role⁃physical，RP)、躯体疼痛(bodilypain，BP)、一般健康状况(general health，GH)、精力(vitality，VT)、社会功能(social functioning，SF)、情感职能 (role⁃emotional，RE)、精神健康(mentalhealth，MH)、健康变化(health change，HC)，每个维度得分0~100分，得分越高表示生命质量越好。
1.2.1.2 运动处方
根据患者病情危险分层、平时运动情况及康复评估结果制定运动处方。通过无氧阈法或心率储备法并结合自我感觉劳累分级(rating of perceived exertion，RPE)确定运动强度，高危患者给予40%~60%心率储备的运动强度，中低危患者给予60%~80%心率储备的运动强度。康复方式包括踏车有氧运动：时间从10min逐渐延长至30min，每周3~5次；自重或弹力带抗阻训练，每周2~3次。
1.2.1.3 家康教育与随访管理
建立冠心病患者心脏康复管理微信群，及时解答患者疑问，同时给予居家饮食、健康咨询和运动等日常生活指导。隔周通过微信视频号进行相关知识小讲座，对患者进行戒烟、饮食、运动、药物等健康教育。
1.2.2 随访
通过门诊或集中电话随访，随访内容包括：人口学资料，病情评估，SAQ、SF⁃36生命质量评分，生活方式改变情况，以及家属对进行心脏康复的支持程度、对线上健康教育讲座的参与和关注程度等。生活方式问卷包括：①是否戒烟。②是否调整饮食习惯，低盐低脂饮食。③是否坚持居家运动，每周至少3次，不限运动方式、时间及强度(不包括生活或工作需要的步行)。④如果第3个问题回答“是”，继续本问题，是否遵循运动处方进行，即遵循运动处方的频率、强度及持续时间，并监测运动中心率变化。⑤是否参与微信视频号定期举办的康复小讲座。⑥家人是否支持完成心脏康复，鼓励坚持运动。
1.2.3 数据收集和质量控制
由接诊患者的心脏康复医师和专职护士完成数据收集。基线数据来自电子病历系统和康复记录，随访数据来自面访或电话随访记录。研究开始前完成纸质版资料收集表及问卷设计，并且统一问卷内容及询问方式，保证数据质量的一致性。一人录入电子数据，另一人审核，保证数据的准确性。纸质版资料和电子资料均由课题负责人统一保存管理。
1.3 统计学方法
所有数据应用SPSS 23.0统计软件进行分析，正态分布的计量资料用x-±s表示，非正态分布的计量资料用M(Q1，Q3)表示，计数资料以百分率 (%)表示；康复前后差异分析通过配对方式进行，两组间差异分析通过方差分析进行比较，计量资料应用t检验或Wilcoxon秩和检验进行，计数资料应用χ2检验进行。P<0.05表示差异有统计学意义。
2、结果
2.1 3组患者心脏康复前后西雅图心绞痛量表评分比较
心脏康复结束后，低次数组患者西雅图心绞痛量表5个维度得分均无明显提高(P>0.05)，而高次数组患者5个维度得分均有明显提高(P<0.05)，中次数组患者心脏康复后心绞痛稳定状态、心绞痛发作情况和治疗满意程度得分均有明显提高(P<0.05)。心脏康复前3组患者5个维度得分差异无
统计学意义(Z=0.19、3.18、2.98、2.76、3.50，均P>0.05)，心脏康复后3组患者5个维度得分差异均有统计学意义(Z=12.56、92.16、80.32、70.46、72.19，均P<0.001)，且高次数组患者评分明显高于中次数组和低次数组患者。见表2。
2.2 3组患者心脏康复前后SF⁃36生命质量评分结果分析
心脏康复结束后，低次数组患者仅情感职能和健康变化较心脏康复前得分提高(P<0.05)，中次数组患者躯体疼痛和健康变化得分较康复前有提高(P<0.05)，而高次数组患者心脏康复后SF⁃36的9个维度得分均有明显提高(P<0.05)。心脏康复前3组患者9个维度得分差异均无统计学意义(Z=0.70、0.82、0.03、0.54、0.04、0.73、5.13、1.93、0.13)，而心脏康复后3组患者9个维度得分差异均有统计学意义(Z=78.13、24.87、66.89、79.00、68.72、9.55、26.48、13.11、35.51，均P<0.001)，且高次数组患者评分明显高于中次数组和低次数组患者。见表3。
2.3 3组患者院外长期生活方式改变状况分析
门诊心脏康复结束后，72例(53.33%)患者改变不健康的生活方式，包括戒烟、清淡饮食和规律运动等，3组间差异有统计学意义(χ2=14.02，P=0.001)，其中高次数组患者明显高于低次数组患者 [27例(77.14%)比24例(38.10%)，χ2=13.74，P<0.001]。高次数组中院外遵循运动处方患者数明显高于其他两组患者(P<0.05)。高次数组和中次数组患者参与线上健康教育的频率明显高于低次数组，家属支持其参与心脏康复的比例在高次数组患者中明显较高(P<0.05)。见表4。
3、讨论
大量循证医学证据证明心脏康复融入冠心病临床治疗的每一个环节能够有效延缓动脉粥样硬化发展进程，降低急性缺血性冠状动脉事件的发生率、再住院率和病死率，已成为欧美国家冠心病诊治指南推荐的首选治疗之一(ⅠA类推荐)，是冠心病二级预防的重要构成部分。心脏康复不仅可以降低冠心病患者的急性心血管事件，而且能够提高患者心肺功能、改善生命质量、促使患者回归社会。一项关于心脏康复对生命质量影响作用的荟萃研究，纳入4890例冠心病患者随访1年，结果显示参加运动康复患者的生理机能、生理职能、一般健康状况、精力、社会功能5个方面有明显改善。
研究发现，心脏康复对冠心病患者的积极作用与参加心脏康复的频次有明显的相关性。美国一项60万老年冠心病患者随机对照研究表明，心脏康复组患者5年死亡率较非康复组患者减少21%~34%，且高康复次数组(≥25次)优于低康复次数组(≤24次)(34%比21%，P<0.05)。House等研究发现，每增加1次心脏康复，1年心血管事件再住院率下降1.75%。在本研究中，应用SAQ联合SF⁃36生命质量问卷分析患者运动康复后的疗效，结果发现参与门诊康复≥25次的高次数组患者，其心绞痛发作减少或消失，而精神状况，生命质量、心肺适能水平以及患者对疾病的认知程度均有明显提高，中次数组患者有部分改善，低次数组患者无明显改善。
心脏康复除运动外，还包括戒烟、饮食及心理健康等多方面的指导。虽然已有研究表明与门诊心脏康复相比，居家心脏康复具有相同的疗效和安全性，但门诊心脏康复不仅仅能够在心电监护下安全的完成运动康复，更重要的是提供了医患面对面交流的时间和机会，能够全面提升患者对疾病的认知水平，深化患者对健康生活方式的理解，增加患者对未来生活的信心。本研究结果显示，通过25次及以上的门诊康复，患者戒烟的成功率更高，更加熟练地掌握锻炼方法和遵循运动处方，能够长期维持清谈饮食和运动习惯，实现生活方式改变。因此，参与更多频次门诊心脏康复有利于患者长期建立健康的生活方式。
一直以来心脏康复的依从性不容乐观，虽然居家心脏康复、远程心脏康复的迅速发展有助于提高康复依从性，但仍然不够理想，主要原因是患者对康复的主观能动性差。Vonk等的研究表明，大多数心脏病患者因动机缺乏导致不参与或不能完成心脏康复。分析本研究中参与不同频次康复患者的特征，发现依从性与患者关注健康教育课程以及家庭支持程度呈正相关，而文化程度、职业类型已不再是影响患者心脏康复参与率和依从性的影响因素，患者的主观能动性和家属的鼓励成为影响患者参与心脏康复的关键因素。本研究通过建立心脏康复医患微信群，利用视频号推送心脏康复相关健康教育课程来提高冠心病患者参与康复的动机，收到良好的管理效果。同时我们也发现，微信群中互动较多的患者，也是参与门诊康复频次较高的患者，尤其是通过心脏康复健康状况改善的患者，收益越大，能动性越高，形成良性循环。
总之，心脏康复是控制心血管疾病危险因素和改善预后的综合管理措施，帮助患者建立健康的生活方式，改变不利于健康的生活习惯，需要长期、可持续性的坚持。本研究发现，高次数组的患者更能熟练掌握运动训炼的方法，更能长时间坚持运动训练并遵循运动处方，积极改变生活方式，使运动成为日常生活的一部分，从而实现疾病的自我管理。临床医生可以通过微信群、视频号及其他网络资源宣传康复的重要性和意义，提高患者参加心脏康复的主观动机。因此，积极推进心脏康复中心的建设，使更多患者有机会参与门诊心脏康复，提高健康水平，实现健康生活的目标。
参考文献：略
作者：齐喜玲，黄爱玲，毋静，曾闯，申晓彧
作者单位：山西医科大学第二医院心内科
来源：中华全科医师杂志2022年12月第21卷第12期
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