1.1 组建研究小组

研究小组成员7名，包括心血管危重症临床护理专家2名、心脏康复中心专科护士1名、心内科医学专家2名、康复治疗师1名、科研专家1名，其中高级职称4名、中级职称3名，主要负责干预方案指标的筛选与讨论、设计并编制函询问卷、遴选函询专家、函询结果的分析及讨论等。本研究为试验性研究，已通过上海交通大学医学院附属仁济医院伦理委员会审核批准(KY2021-098-B)。所有受试对象已经签署知情同意书。

1.2 初拟干预方案

研究小组以“acute myocardial infarction”“cardiac rehabilitation”“physical activity”“exercisei ntervention”“exercise prescription”“sports and medical integration”“integration of sport sand medicine”“guideline”“practiceguideline”“consensus”“急性心肌梗死”“心脏康复”“身体活动”“运动干预”“运动处方”“体医融合”“指南”“共识”等关键词检索PubMed、Embase、CINAHL、OVID、万方、中国期刊网、中国生物医学文献数据库等中英文数据库，国际指南协作网(Guidelines International Network，GIN)、苏格兰校际指南协作网(Scottish Intercollegiate Guidelines Network，SIGN)、英国国家卫生与临床优化研究所(National Institute for Heath And Care Excellence，NICE)、美国国立指南库(National Guideline Clearing house，NGC)、医脉通指南网(http://guide.medlive.cn/)等指南数据库，检索时限为2016年7月至2021年6月，获取相关全文，分析归纳整理有用信息。对454例AMI患者参与心脏康复行为的影响因素进行回顾性分析，运用描述性质性研究，采用目的抽样的方法，并结合最大差异抽样的策略，基于TTM制订访谈提纲，对29例AMI患者进行半结构化深度访谈，深入探讨AMI患者体医融合运动康复行为改变的动机，并结合临床实际，对文献研究的结果进行补充，以TTM为框架整合优化AMI患者Ⅱ期心脏康复体医融合干预方案。经过研究小组2次集体评议后初步拟订AMI患者Ⅱ期心脏康复体医融合干预方案草案，包括前意向阶段5个条目、意向阶段5个条目、准备阶段6个条目、行动阶段7个条目、维持阶段6个条目，共计29个条目。

1.3 专家函询

1.3.1 编制函询问卷

专家函询问卷包括3个部分：①专家函询引导语：简要介绍研究背景、目的、内容，解释填写方法和知情同意书；②AMI患者Ⅱ期心脏康复体医融合干预方案判定专家评分表：采用Likert5级评分法对每个条目的重要性和可操作性进行评分，并可在修改意见栏提出意见和建议，如有新增干预措施可填写在新增栏；③专家情况调查表：包括专家一般资料(性别、年龄、学历、职称、研究领域、工作年限等)、判断依据(评分等级为大、中、小，包括实践经验、理论分析、参考国内外数据、直观感觉)以及对咨询内容的熟悉程度评分(很熟悉、较熟悉、一般熟悉、不太熟悉、不清楚)。

1.3.2 遴选函询专家

2022年2月，采用方便抽样的方法，从上海、浙江、湖南、四川4个省市的10所医院和1所护理学院遴选相关领域的专家。纳入标准：①工作单位为三级甲等医院或985/211护理院校，工作年限≥10年；②具有本科及以上学历，中级及以上职称；③从事心血管疾病相关专业(包括临床护理、临床医疗、护理研究)；④知情同意，自愿参与本研究。排除标准：从事基础研究的专家。最终共纳入16名专家，男2名，女14名，本科学历4名，硕士学位5名，博士学位7名，中级职称7名，副高级职称7名，正高级职称2名，临床护理专家8名，临床医疗专家5名，护理研究专家3名。(3)展开函询。研究小组于2022年2—4月采用微信和电子邮件相结合的方式进行2轮函询问卷的发放和回收，及时将专家意见进行汇总整理，并在专家意见的基础上，结合相关文献与临床实践，形成第2轮函询问卷。修订原则：出现下述情况需经研究小组讨论，包括重要性或可操作性评分均值＜4分或变异系数＞20%的条目；专家提出新增或删除的条目；专家提出意见和建议的条目。2次问卷发放间隔时间为1个月。

1.4 数据处理

采用SPSS 23.0软件对所收集的数据进行统计和分析。计数资料以人数、百分比表示；符合正态分布的计量资料以x±s表示；专家的积极程度采用问卷回收率及专家提出建议的情况表示；专家的权威程度以权威系数(Cr)表示，Cr= (Ca+Cs)/2(Ca为判断依据系数，Cs为熟悉程度)。专家的意见协调程度用变异系数、Kendall协调系数 (W)表示。P＜0.05为差异有统计学意义。

2.1 专家的积极性及权威性

2轮专家函询问卷的有效回收率均为16/16。第1轮函询共12名专家提出建议62条；第2轮函询共2名专家提出建议3条。2轮专家函询Cr均为0.90，Ca均为0.96，Cs均为0.84。

2.2 专家的意见协调程度

经过2轮函询，专家对37个条目重要性、可操作性赋值的均分分别为4.63~5.00、4.34~5.00分；变异系数分别为(0.0~ 13.4)%、(0.0~18.1)%。2轮专家函询中，专家对各条目重要性、可操作性评价均具有较好的一致性 (均P＜0.05)。见表1。

2.3 函询结果

经第1轮函询，删除条目2个，该2个条目的可操作性变异系数均＞20%。“引导患者公开承诺参与体医融合的运动锻炼(如在微信群里表决心，或是向家人宣布开始锻炼)”，专家们多数认为患者公开承诺的方式不符合我国传统文化特点，且年龄偏大的患者可能没有微信或不习惯使用微信，建议删除；“帮助患者从家人朋友处获得支持(如住院期间，结合患者病情，医护人员定期为家人朋友进行小讲课)”，专家们提出鉴于目前我国医护数量及医疗工作量，该条目可行性不高，建议删除。部分修改条目20个，主要为语言措辞和措施的细化；新增条目10个，增加了患者角度的考量、与患者沟通的方式及内容、心理评估等内容。通过前期文献指南查阅、调查及2轮专家函询，最终确立AMI患者Ⅱ期心脏康复体医融合干预方案，包括前意向阶段8个条目、意向阶段7个条目、准备阶段5个条目、行动阶段9个条目、维持阶段8个条目，共计37个条目。见表2。

3.1 AMI患者Ⅱ期心脏康复体医融合干预方案具有科学性。

首先，本研究在前期查阅国内外文献、指南，采用回顾性分析和质性访谈，并结合临床实际，为方案的构建奠定理论基础和实践基础；其次，本研究选取了全国4个省市的10所医院和1所护理学院的16名专家对方案的重要性和可操作性进行函询。16名专家涉及临床护理、临床医疗、护理研究不同领域，且对心血管疾病熟悉，具有一定的代表性。2轮专家函询问卷有效回收率均为16/16，第1轮函询有12名专家提出建议，共计62条，第2轮函询有2名专家提出建议，共计3条，说明专家积极性高；2轮专家函询的Cr均为0.90，表明专家权威性高。研究小组根据专家评价结果及建议进行头脑风暴，对干预方案进行修改和完善，最终确定干预方案。因此，本干预方案具有科学性。

3.2 AMI患者Ⅱ期心脏康复体医融合干预方案的分析。

本研究结果显示，第2轮函询后，37个条目在重要性方面，变异系数为(0.0~13.4)%，W值为0.152，在可操作性方面，变异系数为(0.0~18.1)%，W值为0.187，均P＜0.05，说明专家函询结果协调、可靠。在前期回顾性研究中发现，AMI患者出院后在心脏康复中心团队的督导下行院内和居家相结合的体医融合康复模式，使患者在心肺功能和体脂方面明显改善，但仅有7.05%的AMI患者在出院后选择该模式，患者的一般情况(年龄、宗教信仰、教育背景)和疾病情况(心脏血管病变情况和出院前的心脏彩色多普勒超声左心室射血分数)均会对患者体医融合的行为产生影响，故在制订方案时纳入患者对体医融合的认知、患者自身特点以及医护人员对检查报告的应用；在质性访谈中发现，患者心脏运动康复的信息支持有限，尚无法满足患者需求；医护人员与患者之间有针对性的沟通交流不足，提供的建议缺乏个性化和可行性；患者个人动机、家庭支持和社会支持对患者是否能坚持心脏运动康复的影响尚未引起重视，故在制订方案时纳入多种信息支持途径、患者的个体化差异以及不同层面的支持方式及内容。王展展等在构建PCI患者家庭心脏康复干预方案时亦将患者自我管理能力及家庭支持作为方案构建的重要考量。本干预方案以TTM的5个变化阶段和涉及经验层面以及行为层面的10个最常用的变化过程(意识唤起、生动解脱、自我再评价、环境再评价、社会解放、帮助关系、反条件作用、强化管理、自我解放、刺激控制)为框架，制订了详细的干预方案。最终构建的干预方案包括前意向阶段8个条目、意向阶段7个条目、准备阶段5个条目、行动阶段9个条目、维持阶段8个条目，共计37个条目。该方案适用于AMI患者出院后以医院为主导的院外早期康复，规范了AMI患者心脏运动康复干预的方法，为有效干预运动行为改变问题提供了参考，具有一定的实用性和针对性。

3.3 构建AMI患者Ⅱ期心脏康复体医融合干预方案的重要性。

心脏康复干预方案对冠状动脉支架介入术后患者出院后能否长期坚持心脏康复以及心脏康复效果有着重要影响，但目前适合我国国情的、系统有效的方案仍不足。有研究显示，规范的心脏康复治疗可明显改善AMI冠状动脉支架介入术后患者运动耐力、BMI、心血管危险因素的管理等方面。2016年中共中央国务院印发《“健康中国2030”规划纲要》，指出要“加强体医融合和非医疗健康干预”，体医融合已上升为关乎人民健康的国家战略之一。美国已经形成了较为全面的体医融合背景下糖尿病防治体系，使糖尿病防治工作蓬勃发展[27]，这给AMI患者以体医融合为载体的心脏康复干预方案带来重要启示和信心。本研究构建的方案注重体医融合，强调患者行为变化过程，从而提高AMI患者Ⅱ期心脏康复运动实施过程中的安全性、可行性、参与性和依从性。

本研究通过前期查阅国内外文献、指南，回顾性分析和质性访谈，并结合临床实际以及专家函询，构建基于TTM的AMI患者Ⅱ期心脏康复体医融合干预方案，构建过程科学、可行，构建内容围绕以患者为中心的全程管理模式，该干预方案有望实现对患者心脏运动康复行为的改变，达到行为转变的目的。由于研究时间有限，本干预方案仅实施了专家论证，尚未开展利益相关者访谈，未在临床实践中试行，其临床实践指导作用和利益相关者接纳程度有待探讨。

参考文献：略

作者：许莉[1]王喜益[2]陈菡芬[1]卜军[1]杨艳[1][2]

作者单位：上海交通大学医学院附属仁济医院心内科[1]上海交通大学护理学院[2]

来源：中国实用护理杂志2023年1月1日第39卷第1期