心脏康复是指多种协同的、有目的的干预措施的综合，包括康复评估、运动训练、饮食与行为等一系列措施，使心血管疾病患者功能与结构改善，体力与精神优化，社会参与程度提高，预防心血管事件的发生，有效改善预后和结局。研究表明，心脏康复项目应用于心血管疾病的二级预防中能降低13%~24%的病死率和31%的1年内再入院率。虚拟现实技术(Virtual Reality,VR)是将虚拟与现实相互结合，以计算机技术为核心，仿真技术、传感技术等多学科相互结合的一项前沿科技，能打破传统心脏康复中时间、地域与交通的限制，可作为心脏康复的有效辅助手段。近年来，VR在心脏康复中的开展逐渐被关注和探索，研究者期望该技术的实施能对患者产生良好影响，但目前其实际应用效果尚未形成公论。García-Bravo等对心脏康复项目中的虚拟现实和电子游戏进行了系统回顾，但纳入的文献发表年份较远，也无我国文献，降低了研究结论对国内研究人员的参考价值。2020年以来较多研究探索了VR在心脏康复领域的应用，VR对心脏康复患者应用的有效性值得重新审视。本研究对VR形式与传统形式的心脏康复的随机对照试验(Randomized Controlled Trails,RCT)进行Meta分析，为VR在心脏康复中的临床应用提供可靠依据。

1.1 文献纳入与排除标准纳入标准:

①研究类型，RCT；②研究对象，临床明确诊断为心肌梗死、稳定型心绞痛、慢性稳定性心力衰竭、高血压病，或接受过冠状动脉旁路移植术、经皮冠状动脉介入治疗、心脏瓣膜置换或修复、心脏移植术后进行心脏康复的患者，且年龄≥18岁；③干预措施，对照组采用常规心脏康复，包括呼吸锻炼、代谢锻炼和运动锻炼等，试验组在此基础上使用VR进行康复锻炼；④结局指标包括反映患者治疗效果、心理状态、依从性及满意度的相关指标；对同一研究项目分别使用不同结局指标进行报道的，提取与本文相关的数据。排除标准：①仅有摘要，联系作者仍未获取全文；②重复发表的文献。

1.2 文献检索

计算机检索Embase、Web of Science、PubMed、Cochrane Library、万方数据、中国知网数据库，检索时限均为建库至2021年11月19日。采用主题词加自由词的方式进行检索。中文检索词包括：虚拟现实技术，电脑虚拟活动，虚拟游戏；心脏康复等。英文检索词包括：cardiac rehabilitation；virtual reality, game based virtual reality,computer based virtual reality, videogames,Wii/Kinect。

1.3 文献质量评价与资料提取

由2名接受过循证培训的研究者独立检索并筛选文献，争议处与第3名研究者讨论决定。文献筛选时首先阅读文题，排除明显不相关的文献，进一步阅读摘要和全文确定是否纳入。资料提取的内容包括作者、研究基线特征和样本量、干预方法、结局指标等。采用Cochrane5.1.0手册对纳入研究进行质量评价，包括随机方法、分配隐藏、对受试者/研究人员施盲、对结果评估员施盲、结果数据的完整性、选择性报告研究结果、其他偏倚来源7项，均采用“低风险偏倚”“高风险偏倚”或“不清楚”评价，文献质量分为A、B、C3个等级。A级：低度偏倚，完全满足上述质量标准，结果受偏倚影响小；B级：中度偏倚，部分满足上述质量标准；C级：高度偏倚，完全不满足上述质量标准，C类文献被排除。

1.4 统计学方法

采用RevMan5.4软件进行Meta分析。①效应量合并。连续型变量采用加权均数差(WMD,MD)或标准化均数差(SMD)；二分类变量资料采用比值比(OR)为合并效应量，以各效应量及其95%置信区间(CI)表示结果。②异质性检验。各研究的异质性采用I2值评价，若P>0.1且I2≤50%，则认为异质性可接受，采用固定效应模型，否则采用随机效应模型。并根据可能的异质性因素进一步行敏感性分析，若异质性较明显且无法判断来源时采用描述性分析。

2.1 文献纳入结果及质量评价

初检获得相关文献463篇，剔重后获得文献303篇，阅读文题和摘要排除233篇，阅读全文后排除非RCT56篇、与主题无关1篇、数据重复发表1篇，最终纳入12项研究，共597例患者。纳入研究的文献质量等级均为B级。6项研究报告随机化分组的具体方法，2项研究报告了分配隐藏，12项研究均基线可比，有退出和失访的具体情况。2项研究明确说明做到单盲；4项研究做到结局测量者盲法。纳入文献的基本特征，见表1。

2.2 Meta分析结果

2.2.1 心功能状况

6项研究显示VR技术能够明显改善患者心功能状况，其中4项研究以干预后两组患者的6min步行距离作为评价指标，除Cacau等的研究外，其余3项研究均存在原始数据缺失或不全的问题，无法进行Meta合并,仅行描述性分析。Cacau等研究显示，VR组步行距离(320.0±19.3)m，显著优于对照组(263.5±15.4)，m （P<0.05)。董琳等、Chuang等通过对一系列心功能相关参数(如LVEF、LVDED、达到治疗目标所需的训练次数等)测定发现，VR组患者心功能状况显著优于对照组，差异有统计学意义。

2.2.2 心理状态及满意度

Meta分析结果见表2。

2.2.3 依从性

4项研究将出勤率作为反映患者依从性的指标，分析了干预前后两组出勤率的差异。1项研究以平均出勤率作为评价指标；1项研究存在数据缺失；Ruivo等和Gulick等的研究则以完成疗程的出勤率作为评价指标，合并后发现两组差异无统计学意义[OR=0.86，95%CI(0.08,8.37），P=0.86]

3.1 VR改善心脏康复效果需要更多研究验证

患者心功能状况可作为衡量心脏康复效果的直接指标。有研究证实，6min步行试验对心脏康复后临床状态的变化具有易感性，因此能够以6min步行距离作为评价心功能状况的可靠指标。本研究发现，虽然6项研究结果提示VR能够明显改善患者的心功能，但由于部分研究存在数据缺失或不全，无法进行Meta合并，可能与各研究样本量不足(纳入时样本量小、中途退出者多)有关。未来需要开展大样本研究,继续深入探究VR改善患者心功能的效果。

3.2 VR能改善患者的心理状态

本研究显示，VR应用于心脏康复具有很好的心理疗效。心脏康复关注的不仅是患者躯体功能的改善，同样关注其心理健康。研究发现,患者的负性情绪与治疗不依从存在明显的梯度关系，负性情绪会严重影响参与治疗的依从性。同时负性情绪对患者治疗效果的影响也较大，有效控制负性情绪可显著改善治疗效果。但目前常规心脏康复缓解患者负性情绪的效果却不理想，Szczepanska-Gieracha等也认为，常规心脏康复并不是控制患者负性情绪的有效方法，呼吁引入负性情绪相关的早期诊断和治疗。有研究表明，VR能够有效缓解患者的抑郁症状，控制焦虑情绪。需要注意的是，纳入的5项研究并不都支持VR可改善患者负性情绪，通过对比发现，VR设备不同会对研究结果产生影响。VR设备大体分为三类：①沉浸式投影显示器，如头盔显示器；②Wii、Kinect等基于游戏机设备的康复游戏；③通过远程生理信号记录、互联网或便携设备来进行远程一对一指导。学者认为若VR设备不能提供沉浸式的体验，效果将会大打折扣。此外，研究中加入的心理治疗相关元素同样十分重要，Jozwik等的整个康复游戏是基于一个虚拟花园并以头盔显示器作为VR内容的呈现形式，花园的样貌会随着患者的参与而逐渐变化，患者的参与会使花园中出现不同色彩的花朵，治疗后，原本灰暗萧瑟的花园变得生机勃勃、五彩缤纷。这样的设计能够使患者在治疗过程中处于放松满足的状态，随着治疗的不断深入，患者不断获得满足感与成就感，负性情绪也逐渐得到缓解。因此，在今后应用VR设备时，可考虑在视频游戏中加入心理治疗元素，尽可能地使用头盔显示器等沉浸感更强的设备，充分发挥VR的作用，增强治疗效果。

3.3 VR改善患者依从性的效果仍有待考量

由于依从性及影响因素的复杂性，目前尚无统一标准的评价方法，本研究主要以患者出勤率衡量依从性。由于常规心脏康复形式单一，缺乏对患者的吸引力，以及交通不便、花费大，导致患者参与率低、中途退出率高。VR是一种新兴技术，无论是形式还是内容较常规心脏康复都焕然一新，但Meta合并结果显示；VR对心脏康复患者出勤率的改善效果并不明显。daCruz等认为VR组出勤率显著高于对照组，而Gulick等的结果却相反。笔者发现，Gulick等有假阴性结果出现的可能，其研究结束后的调查显示，VR组的低出勤率与VR不存在因果关系，提早结束疗程的VR组患者大多数是因为工作需要(工作中的病假较少)，也有部分患者由于发生其他的健康问题而退出，故结果的说服力仍值得商榷。因此，VR对心脏康复患者依从性的改善效果仍需多中心、大样本的RCT加以验证。在今后的研究中，应避免研究设计不合理而影响干预效果的判断。在研究对象的选择上，要考虑纳入人群的职业特征，注意失访偏倚的可能性，同时注意年龄因素对研究的影响，应考虑到老年人对VR等新技术的兴趣要远低于青年人。此外，考虑到VR技术的经济成本要高于传统心脏康复，为避免其他因素对试验的干扰，可以采用成本较低的游戏系统，如Microsoft XBOX 和Nintendo Wii。

3.4 VR能提高患者的满意度

在康复过程中，没有医学相关背景的患者往往觉得医护人员的宣教内容十分抽象，从而使其对治疗的满意度下降，也间接降低患者的依从性。Palanica等研究认为，VR能够帮助患者更好地理解医学和治疗信息，使患者的满意度提升。与VR在其他领域中的应用效果类似，本研究显示，VR能提升心脏康复患者的满意度，这表明VR不仅易于使用且安全,还能令参与其中的患者感到满意。VR能够提供个性化的信息和动画视觉效果，将康复内容以患者感兴趣的方式呈现，这样的视觉体验增进患者对康复内容的理解，提升患者的满意度。

3.5 研究的局限性及建议

本研究纳入文献较少且质量中等，可能会影响研究结果的可靠性。建议今后的研究扩大样本量，完善研究设计，延长随访时间，探索应用VR的长期效果；同时避免选择易出现失访的患者作为研究对象，进一步分析和探索VR对改善患者心功能和依从性的应用效果。将VR应用于临床时，应考虑患者的年龄、性别、爱好、病情特点等，设计具有针对性的VR康复方案。同时由于对心脏康复患者依从性尚无统一标准的评价方法，可考虑制订心脏康复患者的个体化量表，以更好地评估依从性；未来还可开展VR资金投入成本与效果利益的比较研究。