经皮冠状动脉介入术（percutaneous  coronary  intervention ，PCI）及时开通罪犯血管而降低死亡率，但不能逆转或减缓冠状动脉粥样硬化的生物学进程，且PCI术后冠状动脉血管病变和心室重构仍继续进展。有氧运动的心脏康复在降低心血管死亡率和再住院率方面获益已经得到证实。其中精准的运动剂量是至关重要的，但目前运动治疗剂量的选择方案和实践中的应用还在探索中。本文旨在探讨监护下有氧运动精准的运动剂量选择，及其对PCI术后仍处于高危状态患者的生活质量及心功能的改善效果。

1.1 一般资料

所有我院PCI术后从2019年1月至2019年12月依据《经皮冠状动脉介入治疗术后运动康复专家共识》运动康复危险分层标准的高危患者，满足随访2次以上的共174例高危患者作为本次研究的对象。按照是否完成监护下精准剂量有氧运动治疗10次以上分为康复治疗组84例及对照组90例。

纳入标准：①年龄≥18岁者；②PCI术后1周首次随访高危患者。高危患者的评价标准依据2016年《经皮冠状动脉介入治疗术后运动康复专家共识》（满足以下其中一条即可）：①休息或运动时出现复杂室性心律失常；②低水平运动（<5.0METs）或恢复期出现心绞痛症状或心肌缺血改变；③左室射血分数小于40%；④AT-VO₂<12ml/（min·kg）；⑤多支血管病变；⑥心肌钙蛋白浓度升高；⑦严重的心理障碍。

排除标准：①中重度的心脏瓣膜病者；②未受控制的恶性心律失常者；③急性心力衰竭者；④严重的心脑血管疾病、器官衰竭、恶性肿瘤、肺栓塞、胸主动脉夹层、先天性心脏病者；⑤肢体运动功能障碍，不能耐受监护下有氧运动者。

1.2 方法

1.2.1 健康教育：

改变不良的生活方式（戒烟、限酒、控制血压、血糖、血脂等高危因素），合理膳食，结构化心理干预。规范用药：根据2018年冠心病合理用药指南（第2版）指导用药。

1.2.2 有氧运动精准剂量的选择与应用：

心肺运动试验（cardiopulmonary exercise testing，CPET）使用瑞士Schiller公司Cardiovit CS—200系统，通过连续递增的RAMP方案进行。如患者平时规范服用影响心率的药物，仍按原时间节点正常服药。以保证测试状态与治疗状态的一致性。两次随访CPET、运动康复治疗均在吉林大学中日联谊医院心内科随访中心完成。临床医生依据CPET结果选择靶心率制定个体化方案，并由康复医师和护士严格在监护下执行精准剂量运动处方：①热身运动：采用低剂量水平的动态拉伸运动，持续5—10min逐渐增加运动剂量，使心率逐渐接近靶心率，预热而后康复治疗运动中可能参与的肌群及关节。②康复运动：根据CPET检测结果，应用适合该患者的个体化靶心率，采用组合的动态拉伸操在长度12.5m的场地往返完成。动态拉伸操采用多种动作的组合，其中包括徒手、器械，对多肌群进行动态拉伸及平衡训练，柔韧性训练，呼吸肌训练，同时在治疗过程中不断地调整和增加运动难度和幅度。每一套动态拉伸操按照运动剂量按照热身—治疗剂量—整理的模式安排。每次时间持续30—40min，至少达到靶心率6次，但最多不超过10次。③放松运动：时间5—10min，低负荷量的动态拉伸方案放松之前运动参与的肌群，心率逐渐下降至接近静息心率。训练总时间50—60min，频率5次/周，连续10次以上，餐后2h进行。全程均在遥感心电监护系统下监护心率及心律，在康复医师指导下完成运动康复。

1.3 评定指标

1.3.1 运动心肺功能测定：

递增负荷运动试验中测定摄入O₂、排出CO₂等气体交换指标及代谢指标，对运动过程中的心血管、呼吸、肌肉和代谢系统进行系统评估，是心功能量化评估的金标准。主要检测的指标：①峰值摄氧量（Peak-VO₂）：受试者不能维持功率持续运动达上限时，可达到的最高摄氧量。②无氧阈时摄氧量（AT-VO₂）：有氧代谢尚末需要无氧代谢补充供能时的最大摄氧量。③峰值摄氧量变化值(△Peak-VO₂）：康复治疗前后，峰值摄氧量的差值。④无氧阈摄氧量变化值(△AT-VO₂）：康复治疗前后，无氧阈时摄氧量的差值。由于部分高危患者因行CPET时无法达到无氧阈，故无氧阈摄氧量仅在两次检测中均出现AT的患者，其中康复治疗组68例，对照组56例。⑤代谢当量（METs）：是维持静息代谢所需要的耗氧量，1MET=耗氧量3.5ml/(kg·min)。

Weber心功能分级标准（Weber cardiac function level）：根据心肺运动试验峰值和无氧阈时的VO₂/kg的不同程度进行对心功能的A—D分级（见表1）。与目前临床较常用的NYHA分级相比，该心功能分级方法更客观地、量化地评价心功能水平，更有助于判定患者的病情和预后，对于生存期的预测更精确。患者两次随访Weber分级，由D级向A级转化的过程定义为有效，A级向D级转化过程定义为恶化，两次分级一致定义为无效。Weber分级的具体内容如下：

1.3.2 MacNew心脏疾病生命质量量表评分（Mac-New heart disease-related quality of life instrument）：

该量表是针对缺血性心脏病患者的特异性问卷，符合信度、效度和反应性的心理测量学标准，由27个项目组成。从3个领域（身体功能、情绪和社会参与）以及全球人类生活质量上得出人类生活质量。每个领域的得分从1（较差的生活质量）到7（较高的生活质量）不等。

1.4 统计学分析

采用SPSS25.0统计学软件进行数据分析。计量资料以均数±标准差表示，符合正态分布采用t检验进行分析，不符合正态分布采用秩和检验进行分析。计数资料采用χ2检验分析。r＜0.05为差异有显著性意义。采用GraphPadPrism软件进行图形制作。

2.1 两组患者临床资料比较

两组患者年龄、性别、身高、体质指数（BMI）、血压、空腹血糖、低密度脂蛋白等差异无显著性意义（r>0.05）。

2.2 两组患者摄氧量变化比较

经过监护心率及心律下的精准剂量靶心率有氧运动治疗，与对照组比较，康复治疗组患者峰值摄氧量、无氧阈摄氧量改善明显（r<0.0001），有显著性意义（见表3）。

2.3 两组患者心功能分级变化比较

经过监护心率及心律下的精准剂量靶心率有氧运动治疗，与对照组比较，依据Weber心功能分级的标准，康复治疗组患者心功能有所改善（r=0.028），有显著性意义（见表4）。

2.4 两组患者生活质量评分比较

经过监护心率及心律下的精准剂量靶心率有氧运动治疗，与对照组比较，康复治疗后通过Mac New评分量化的高危患者的生活质量，康复治疗组患者生活质量有所改善（r=0.001），有显著性意义（见表5）。

PCI术后部分患者由于仍有潜在危险因素，在介入手术治疗中尚不能或不适合完全性再通的多支冠状动脉血管病变、潜在的未引起严重狭窄但仍存在不稳定斑块的血管及可能进展的冠状动脉血管病变，同时梗死后或缺血后心肌细胞大量丧失均使患者仍处于高危状态。但是由于上述病变存在时患者症状并不一定明显，不能及时地被发现，导致了PCI术后的高再住院率和死亡率。在高危的患者中，峰值摄氧量、无氧阈时摄氧量改善的患者，存活率较高。通过心肺运动功能检测尽早地发现潜在危险，以便于尽早及时地发现和干预，以减少不良事件的发生。这对于PCI术后二级预防治疗中是重要的。对于高危患者除了强化药物治疗，目前研究显示有氧运动能改善心功能以降低危险程度。但是对于高危患者只有精准的选择运动剂量，才能既保证运动的安全性，又保证治疗的有效性。因此精准的运动治疗剂量的选择是至关重要的，也是一直在探索中的。

运动剂量的选择是有氧运动治疗的核心问题。在运动负荷逐渐增加的过程中，存在从有氧代谢到无氧代谢的转折点，无氧代谢发生前，无乳酸持续升高，不易发生发代谢性酸中毒；血中儿茶酚胺增加量少，从而心律失常发生率减少，亦不易出现通气功能加速和气短。为了运动治疗的安全和有效性，在治疗过程尽量选择运动剂量在发生无氧代谢之前的最大运动剂量，也就是有氧代谢尚未有无氧代谢大量补充的剂量。无氧阈是指在运动时有氧运动尚未需要无氧代谢补充功能时最大VO₂值，是有氧运动安全和有效治疗的金标准。心率反映心肌能量代谢水平，为心肌耗氧量的量化指标，故本研究采用心率作为选择治疗剂量的标准。

精准剂量靶心率就是要将患者治疗时应达到的最高心率量化、准确化、一致化。精准剂量靶心率的选择是保证有氧运动治疗效果的重要条件。运动治疗精准剂量选择无氧代谢开始补充时的心率作为运动剂量即无氧阈时心率，但部分患者受心功能、症状限制等因素不能检测到无氧阈，则采用患者所能耐受的最大心率最为治疗剂量。

精准剂量靶心率的选择依据CPET结果，其中气体交换率（respiratory exchange ratio，RER）指标具有重要参考价值。RER是VCO₂/VO₂的比值。机体运动过程在需要无氧代谢补充时，无氧酵解参与，丙酮酸在乳酸脱氢酶作用下产生乳酸，使乳酸产量净增加，乳酸在血液缓冲系统作用下CO₂产生增加，从而CPET检测时测定气体中CO₂增多，测定VCO₂增加的速率大于VO₂摄入的速率，即RER>1。依据这一病理过程学机制，采用如下方案选择治疗剂量的靶心率以实现治疗剂量的量化：①无氧阈时心率：心肺运动试验检测过程，如测试结果中RER最高值超过1.0，则取RER=1.0时心率做为靶心率，此时虽然机体内已经存在部分无氧代谢的补充，但考虑仍处于以有氧运动为主，同时处于无氧运动补充参与的初始阶段。体液缓冲机制参与致CO₂生成增加，通气功能代偿驱动才导致CEPT检测中排出气体中CO₂量增加，由此可见排除气体中CO₂增加与体内乳酸代谢增强在时间上略有滞后。故使用此靶心率作为治疗剂量的有氧运动治疗是采用间歇高强度治疗剂量。②峰值负荷量的60%—80%负荷时对应的心率：运动心肺功能测定过程中未出现无氧阈前即运动终止时，则选用最大负荷的60%—80%的负荷量值对应的心率作为监护下运动治疗的靶心率，60%—80%之间的运动剂量可依据患者有无运动习惯及柔韧性、平衡能力测试结果等其他多参考因素在60%至80%之间做出选择。③症状限制心率：因严重心绞痛及严重室性心律失常终止的，选择该心率-1（即靶心率=症状限制时心率-1）时的心率作为靶心率。本研究通过应用上述原则选择靶心率为基础，并在监护心率和心律的条件下，采用动态拉伸操组合的运动形式进行有氧运动治疗方案，治疗PCI术后的高危患者峰值摄氧量、无氧阈时摄氧量明显改善（r<0.0001），Weber心功能级别显著提高（r=0.028），提示有氧运动治疗使心肌细胞功能有所改善。考虑同时存在迷走神经功能的调节功能改善亦参与其中。Mac New心脏疾病生命质量量表结果提示经过上述方案的有氧运动治疗，患者身体功能、情绪及社会参与度显著提高，考虑同时与心功能的改善有关。

综上所述，PCI术后仍处于高危状态的患者是冠心病二级预防的重要人群，是降低再住院率和死亡率的重点干预人群，同时是治疗的难点。采用以CPET结果为依据选择精准靶心率的制定运动处方，在心率和心律监护下以动态拉伸的运动形式进行的有氧运动治疗，能够有效改善PCI术后高危患者心脏的功能，同时提高生活质量。