心脏康复(cardiac rehabilitation, CR)是心血管疾病(CVD)慢性期循证结构化、系统化、个性化的干预技术,有助于提升 CVD 患者预后效果。全胸腹主动脉置换术是治疗胸腹主夹层动脉瘤的主要手术方式，但是患者术后存在较高并发症发生风险，需要对患者采取相应的心脏康复措施，保证措施质量与效率，才能提升预后水平，减轻患者身心负担。随着中医的不断发展，中西医结合治疗措施在临床多种疾病中的运用取得了不错效果，十分有助于患者康复。

文中对院内心血管科 2021 年 10 月收治 1 例全胸腹主动脉置换术后患者的心脏康复过程进行了回顾分析，并进行了总结，希望可以为全胸腹主动脉置换术后心脏康复技术水平提升研究提供一点帮助。

患者，女，53 岁，主因 4 年前因无明显诱因出现后背部撕裂痛考虑“主动脉夹层”，行“左锁骨下动脉烟囱支架植入术、TEVAR 术”，9 月余前发现腹部搏动样包块，查主动脉 CTA 示：双侧髂总动脉瘤。于 2021-8-26 于安贞医院行全胸腹主动脉置换术，术后出现右心功能不全、肺部感染、呕吐、间断咯少量色暗红痰，予无创呼吸机辅助、吸痰、抗感染、输血、补液、抑酸及对症支持治疗，后复查心脏彩超示：三尖瓣轻度反流，左室舒张功能减低，EF：55%，于 2021 年 10月由北京安贞医院转入我院心血管科接受进一步中西医结合心脏康复治疗。患者入院时神清，精神弱，偶有心前区及后背疼痛，呼吸浅快，近一周咯血痰 1 次，量少，流质饮食，纳差，进食后偶有呕吐，呕吐胃内容物，大便 1-2 天 1 次，糊状便，小便可，夜寐欠安。患者面色少华，倦怠懒言，舌淡，苔白腻，脉沉。入院中医诊断：胸痹心痛病，证型诊断：气虚血瘀证 西医诊断：主动脉夹层 B3C型、TEVAR 术后、左锁骨下动脉烟囱支架植入术后、全胸腹主动脉替换术、高血压 3 级、室上性心动过速、消化道出血、低蛋白血症、贫血、支气管哮喘、高尿酸血症。入院检查血红蛋白浓度 84g/L，钠 133.3mmol/L，氯 93.0mmol/L，白蛋白 32.4g/L，胆固醇 5.19mmol/L，甘油三酯 3.23mmol/L，高密度脂蛋白胆固醇0.57mmol/L，D-二聚体 11.29mg/L 提示患者存在贫血、低蛋白血症、高脂血症、高凝状态。经过 12 天抗感染、控制心率、利尿、抗凝、肠外营养、调脂、抑酸、纠正贫血治疗及中西医结合护理，心脏彩超示：三尖瓣轻度反流，左室舒张功能减低，EF：64%，血压 110/70mmHg，心率 86 次/分，律齐，查血红蛋白浓度73g/L，钠 132.2mmol/L，白蛋白 29.9g/L，甘油三酯 1.99mmol/L，D-二聚体8.64mg/L，患者出院时仍存在贫血、低蛋白血症，纳差、便溏、夜寐欠安等症较大改善，未发胸闷憋气等不适。

2.1 心脏评估

在患者入院后进行整体评估：（1）生物学病史评估：包括目前疾病、目前症状、既往史以及用药情况（2）日常生活活动评估：患者的心理状况、体力活动情况（3）运动能力评估：6 分钟步行实验、身体平衡能力、柔韧性、上下肢肌力评估等（4）睡眠评估（5）营养评估（6）危险因素评估：有无吸烟、嗜酒情况，血脂、血压、代谢情况等。

2.2 药物调护

患者术后身体亏虚，气虚则无力行血，血行瘀滞，瘀血痹阻心脉，同时存在脾虚湿阻，医生予中药汤剂以益气养脾、化湿开胃，中药汤剂饭后半小时温服。予参麦注射液静脉点滴以益气养阴，中药制剂单独液路输入，使用一次性精密输液器，以 50ml/H 静脉输入，输液过程加强巡视。

2.3 营养支持

患者入院时存在偶发呕吐，大便 1-2 天 1 次，糊状便，低蛋白血症，脏腑虚弱，气血不能充盈，需要营养支持。予胃肠外营养输入，通过 PICC 单液路以150ml/H 静脉泵入，对 PICC 采取集束化管理，保持管路通畅，输毕时予充分冲管，必要时用肝素盐水封管。患者在肠外营养 5 日后逐渐增加肠内营养，给予患者辩证后进行饮食指导。患者属气虚血瘀证，忌食辛辣、温燥、动火之食物，食益气养阴、活血化瘀之品，如山药、银耳、百合、莲子、枸杞子等。与患者家属沟通宣教山药粥、百合莲子汤食疗方的做法，饮食宜少量多餐，每日进餐 4～6次，晚餐避免饱餐。同时给予中医特色外治治疗耳针穴位治疗：每日单侧耳朵耳针穴位治疗，两耳交替进行。选取主穴：心、神门、胃、肾，配穴：皮质下、胸、肺、脾。患者同时夜寐欠安配以交感、内分泌。每次按摩 3-5 分钟，每日早晚各 1 次。心穴宁心安神，交感穴可调节血管舒缩，内分泌穴益气养血，通窍活络，皮质下穴健脾益肾，益气安神，神门穴能镇静，通过王不留行籽在耳部相应腧穴施加压力刺激，通过经络传导，达到调节脏腑的功效。中医特色外治治疗穴位按摩治疗：每日进行足阳明胃经上的天枢穴、上巨虚穴穴位按摩，早晚各 1次。天枢穴为大肠之募穴，上巨虚为大肠下合穴，主治腹胀、腹泻等胃肠病证。在中药汤剂配合耳针穴位治疗联合穴位按摩调理下，患者入院 7 日后未再出现呕吐、咯血、胃部不适等证，食欲逐渐恢复，血白蛋白 39.9g/L。

2.4 呼吸锻炼与运动康复

患者入院时呼吸浅快、咯血痰等情况与患者术中单侧肺通气对肺功能的损伤有关，且术后伤口疼痛限制呼吸运动，加重对肺功能的损害，术后素体乏虚运动能力整体下降。为患者制定详细的呼吸功能训练及运动康复训练计划，运用六字诀和八段锦中医功法，从床边坐立、坐位平衡、坐位转移等离床前训练开始，逐渐站立平衡、缓慢步行、屈膝抗重力训练、增强吸氧肌力量训练、低负荷抗阻及运动协调性训练，考虑患者运动能力，根据 FITT 训练原则从频率、强度、时间和种类完成科学的训练。训练计划表如下：

患者住院第 1-3 日需卧床休息，采取六字诀调行气血、调理脏腑功能，患者取坐位，令患者双上肢从前方、侧方拍起至水平位，并做“呵”字诀补心虚证，做“呬”字诀补肺气，每节做 2 次，约 5 分钟，每日 2 次。第 4-6 日患者可逐渐下床，慢慢起立，采取立位，指导患者开展站立平衡训练指导患者保持正确姿势，患者站起后，松开双手，上肢垂于体侧，让患者保持站立位，注意不能有膝过伸；患者在站立位作抬头、低头、左右转头、左右头侧偏，左右侧偏躯干等；双手交叉朝不同方向前伸，并逐步增加距离。同时完成整套呼吸操练习，每节做3 次，用时约 10 分钟，每日 2 次，空腹。每次训练根据患者适应情况做调整，训练后服用温开水，平卧休息。住院第 7-9 日呼吸得到明显改善后鼓励患者缓慢步行，在病房内进行，步行时间控制在 5-10min，早晚各一次。利用六字诀发音不同而形成不同的脏器内压，改善呼吸肌肌力，增加肺通气量，改善心功能。同时指导患者进行低负荷抗阻运动，让患者观看八段锦气功操光碟的音乐和口令进行练习，每日 1 次，每节做 2 次，每次约 8 分钟。患者训练后精神状态较前改善，乏力改善，呼吸逐渐顺畅。住院第 10-12 日指导患者进行协调性训练，做跳绳动作训练，每次 30 秒，间歇 5 分钟，做 3 组。根据患者适应程度逐渐延长八段锦锻炼时间，循序渐进，增加至每日 2 次。通过对心脏的中心效应及其他器官的外周效应，配合运动过程中深而慢的腹式呼吸及四肢舒缓运动，增强心脏射血功能，减少心肌耗氧量，改善血管的弹性状况，促进肺功能，注意适度。

在康复训练前检查：血压、脉搏、呼吸、体温是否正常；有无胸痛、呼吸困难、心慌等自觉症状。康复过程中佩戴心电监护，安静心率大于>120 次/min 或出现心律不齐，血压收缩压过度上升≧160-200mmHg 或收缩压下降，有眩晕、出冷汗、呕吐等，安静时有胸痛、心悸、下肢关节疼痛等自觉症状；安静时呼吸急促等症状暂时停止运动。家属及护士在一旁保护，避免受伤出现，随时观察患者面色及心电监护情况，如有异常及时休息。

2.5 睡眠管理与情志调养

患者存在夜寐欠安的情况，为患者提供有助于患者入睡的休息环境，避免大声喧哗，保持周环境安静，减少夜间灯光、噪音及感官刺激，关闭门窗，拉上窗帘。嘱患者每晚 19 时进行足浴，加入当归、红花等活血化瘀药物进行中药泡洗，同时配合点按涌泉穴，涌泉穴属足少阴肾经，主治头痛、目眩、失眠等症，此穴在足底，在中药泡洗后足部血液循环加快，配合按摩有助睡眠。患者睡眠时间逐渐延长，嫌少出现多梦易醒。同时，还需要重视情志调养对睡眠的重要影响。中医理论认为，“心”为五脏之主，神明之所，五脏的盛衰，皆与心神关系密切，出现焦虑、情绪低沉、心烦、失眠等心理、情志调节失常的症状会加重患者疾病的进展，不利于心脏功能的恢复。患者在手术时采用低温治疗，且术后进入 ICU 病房，一直没有家属的陪伴，患者存在少言、抑郁的情况，此时特别需要给予以心理支持，与家属一起安慰鼓励患者表达内心感受，减轻患者精神上不安、焦虑及恐惧。针对患者提出的有关病情的问题、预后问题第一时间给予耐心详细的解答，以增进彼此的信任感。同时，从患者的角度出发换位思考，对患者表现出的痛苦与负面情绪表示理解，给予适当的关怀与安慰。古人把五音与五脏相配，我们采用五行音乐疗法通过辨证论治调节机体相关脏腑功能，心应徵，其声雄以明，选用徵调音乐《山居吟》《步步高》，旋律活泼轻松，热烈欢快、构成层次分明，能促进全身气机上炎，可以养阳助心，有助脾胃、利肺气，调和心之气血，从而使患者心情舒畅，提高患者的生活质量。患者在护理人员和家属的精心护理下逐渐开朗，愿意与人沟通。

2.6 出院指导

出院后保持身心愉悦，保证良好睡眠质量，注意休息，避免劳累，避免感冒、胃肠类等感染，按医嘱服药。每日监测血压、心律、心率等，准确记录出入量，尤其注意尿量，每日晨空腹排尿后监测体重，如 3 天内体重增长 2kg 及时联系医生。继续八段锦锻炼，注意适度。饮食宜甘温，忌生冷、寒凉、肥腻之品，避免高脂肪的食物，尽量吃水果、蔬菜、低脂肪的奶制品、麦片及鱼类。出院后 2 周、1 月、3 月时定期随诊。

该患者为全胸腹主动脉置换术后，且合并症较多，护理该患者中西医结合心脏康复理念是关键，护理人员要严密观察病情，既要对症予以处理同时也需考虑中医辩证施护的整体观，对患者生活起居、药物、营养、睡眠、心理、运动等方面同时进行综合护理干预，让患者掌握 FITT 训练、八段锦训练操作，给予患者均衡营养，改善患者心理状态促进睡眠，提升用药安全性，并采取相应的中医特色治疗，其创伤小、便于患者接受，为患者建立战胜疾病的信心，在患者症状改善、提高生活质量取得较好的效果。在对患者开展心脏康复治疗时，不仅需要参照《中国心脏康复与二级预防指南》，同时还应结合心脏康复专家共识、按照患者实际情况采取科学的、有效的心脏康复措施，才能提升整体治疗效果。文中仅对 1 例全胸腹主动脉置换术后患者的心脏康复方案进行了回顾分析，存在一定局限性，还需要对其他病例心脏康复治疗方案进行分析，找出不同病例之间的共性与个性，积极推动心脏康复研究发展，不断完善心脏康复治疗方案。