急性心肌梗死是严重的致死性心血管疾病，发病率和死亡率逐年上升。指南建议病情控制后，尽早开始心脏康复。WHO将心脏康复定义为运动锻炼与多种干预的综合性医疗措施，以保证心血管患者获得最佳生活状态，早期运动康复作为心脏康复的核心内容，可促进建立冠状动脉侧支循环，有效增加血流及心功能贮量10%～30%，提高缺血阈值，改善心肌代谢和心功能，降低37%病死率。目前已有急性心肌梗死患者早期运动康复相关指南及证据总结，但患者参与率极低，欧美国家不足40％，国内仅5%~10％。为解决以上问题，部分医院已制订早期康复方案，但指标不清晰、内容不统一、可操作性不强。为促进早期运动康复最佳证据与临床实践相结合，我院基于最佳证据制定循证实践方案并进行临床应用，取得较好效果，现报道如下。

1.1 研究对象

选取2021年7—10月我院心血管内科122例急性心肌梗死患者为研究对象。纳入标准：（1）确诊为急性ST段抬高型心肌梗死及非ST段抬高型心肌梗死、已行冠状动脉搭桥或介入治疗的患者；（2）年龄=18周岁；（3）能正常回答问题和阅读；（4）自愿参与研究。排除标准：（1）再发胸痛、心力衰竭、严重瓣膜功能不全、未控制的心律失常；（2）中至重度主动脉瓣狭窄；（3）安静时收缩压=200mmHg（1mmHg=0.133kPa），舒张压=100mmHg；（4）近期有栓塞史；（5）静息时ST段压低>3mm；（6）骨关节运动限制。退出标准：（1）不愿继续参与；（2）病情加重无法继续参与。本研究通过单位伦理委员会批准［院伦会（2020）年第（126）号］。

1.2 方法

遵循JBI循证实践模式，分为证据应用前基线审查、证据临床实践应用和证据应用后再审查3个阶段。

1.2.1证据应用前基线审查

1.2.1.1 确定临床问题

使用PIPOST结构化问题，目标人群（population，P）：急性心肌梗死患者；干预方法（intervention，I）：早期运动康复方法；证据实施者（professional，P）：医生、护士、康复治疗师；结局（outcome，O）：早期运动康复安全性、有效性、患者心脏康复知信行等；证据场所（setting，S）：心血管内科病房、监护室；证据类型（typeofevidence，T）：指南、证据总结、系统评价、专家共识。

1.2.1.2 成立证据应用项目小组

研究团队成员共15名，工龄均在5年以上；学历：2名研究生、13名本科生。职称：3名高级职称、8名中级职称、4名初级职称。职责：循证导师1名，负责项目指导；护理部副主任1名，负责统筹与协调；2名心血管内科护士长，负责进程管理与证据评价；有循证经验的护士2名，负责检索证据、数据汇总与分析；2名康复师，负责早期康复指导；3名医生和4名护士负责指标审查、证据实施及数据收集。

1.2.1.3 获取证据

以Myocardial Infarction、Acute Coronary Syndrome、Percutaneous CoronaryInterven- tion、Coronary Heart Disease、Rehabilitation、Exercise、Physical Activities为英文关键词，以急性心肌梗死、经皮冠状动脉介入治疗术、冠心病、冠状动脉粥样硬化心脏病、急性冠脉综合征、康复、运动为中文关键词，检索国际指南协作网（Guideline International Network,GIN）、苏格兰校际指南网络网站（Scottish Intercollegiate Guidelines Network，SIGN）、英国国家卫生与临床优化研究所网站（National Institute for Health and Clinical Excellence,NICE）、美国心脏协会网站（American Heart Association ,AHA）、美国心肺康复协会网站（American Association of Cardiovascular and Pulmonary Rehabilitation, AACVPR）、BMJ Best Practice、PubMed、Cochrane Library、中国生物医学数据库、万方医学、中国知网数据库、维普数据库。检索时间为建库至2021年5月25日。根据文献纳入、排除标准，最终纳入指南5篇，专家共识4篇，系统评价1篇，证据总结4篇。指南采用AGREEⅡ评价，专家共识和系统评价采用JBI文献质量评价工具进行文献质量评价，证据总结追溯到原始文献进行质量评价，并采用JBI证据预分级系统进行质量分级。

1.2.1.4 制定审查指标

项目团队根据FAME结构结合临床情境、专业判断及患者需求对提取证据进行讨论，最终获得12条证据并制定临床审查标准9条，见表1。

1.2.1.5 证据应用前的基线审查

研究团队于2021年7—8月对心血管内科60例急性心肌梗死患者、17名医生、58名护士进行基线审查。（1）确定审查对象：审查指标1-2，审查对象为团队设置、运动流程及标准；审查指标3-9，审查对象为医生及护士。（2）确定审查方法：采用三现法、现场查看运动过程、查阅病历及护理记录单进行审查。（3）确定审查工具：采用自制的审查表进行记录，符合审查标准的标记为“是”，不符合为“否”。

1.2.2 证据的临床应用

1.2.2.1 组建多学科团队、完善人力配置

邀请2名康复治疗师常驻科室，指导早期运动康复；新增心脏康复医生兼职岗位与康复护士专职岗位各1个；拟定岗位说明书，分工明确。

1.2.2.2 修订完善早期运动康复相关流程

（1）制定“急性心肌梗死患者早期运动康复程序”，据患者运动前一般功能、运动风险及运动耐量评估，分为择期PCI患者康复程序（见表2）和急诊PCI患者康复程序（见表3）。（2）制定“早期运动康复启动时机参考标准”：①过去8h内无新发或再发胸闷胸痛不适，无新发恶性心律失常或心电图改变，无心力衰竭失代偿表现；②无心肌坏死标志物进一步升高。（3）制定“早期运动康复观察内容”：严密监测患者症状及穿刺部位情况，如出现胸痛、气促不适，呼吸=30次／min，心率运动时增加=20次／min，SPO2<95％立即停止活动，行床旁心电图检查，第2天活动量减半，或将活动计划推延。（4）制定“早期运动康复停止标准”：①患者要求停止运动；②主观症状有胸闷、气短、呼吸困难和疲劳等；③达到目标心率或Borg评分达到评分标准；④心电图变化：运动时出现严重心律失常与心肌缺血心电图，或出现ST段抬高=0.2mv或下移=0.1mv；⑤心率变化：心率＞130次/min；运动后减少10次/min或增加30次/min；⑥血压变化：血压＞200/110mmHg；脉压差＜10mmHg；收缩压较前下降＞10mmHg或上升＞30mmHg；⑦灌注不良征象：苍白或发绀。

1.2.2.3 完善系统设备和资源

购置心肺运动试验仪及6min步行试验仪器；制定运动风险评估量表；引入Borg自觉劳累评分量表；制定早期康复医嘱组套并导入到病历系统；制作早期运动康复科普视频，导入317护宣教平台。

1.2.2.4 开展急性心肌梗死早期运动康复培训

（1）理论培训：制定医护版《急性心肌梗死患者早期运动康复知识手册》，内容包括早期康复开始时机和运动停止指征、康复流程及方法、过程监护与效果评估，分章节线上、线下同步培训，（2）实例观摩：康复师全流程指导2例患者早期运动康复，科室医护人员全程观摩学习。（3）临床实践：成立1+3学习小组（1个导师、3个学员）从适应证、禁忌证评估、康复开始时机判断、康复流程选择、运动指导、观察与监护逐一进行实操练习与考核，确保循证实践措施落地。1.2.2.5多途径、多形式进行患者健康宣教制定印发患者版《急性心肌梗死患者早期运动康复健康教育手册》人手一册；317护、手机APP平台推送早期运动康复科普视频；门诊候诊区、住院部休息区每日滚动播放宣教视频；病区定期组织专家团队开展公休座谈会讲座；责任护士每日床旁健康宣教，多途径、多形式普及早期运动康复健康理念。

1.2.3 证据应用后再审查

采用基线审查相同的方法对2021年9—10月对62例急性心肌梗死患者、17名医生、58名护士进行证据应用后的再次审查。证据应用前即2021年7—8月纳入的60例患者为对照组，循证实践组即2021年9—10月纳入的62例患者为观察组，2组患者基线资料比较差异无统计学意义（P＞0.05），见表4。

1.2.4 评价指标

1.2.4.1 不良心血管事件发生次数

包括猝死、再发急性心肌梗死、心绞痛、严重心律失常、心力衰竭，由病历系统提取住院数据。

1.2.4.2 心肺适能

包括左室射血分数和心功能分级。（1）左室射血分数（Left Ventricular Ejection Fractions，LVEF）：通过心脏彩超测量患者入院当日、干预后1个月左室射血分数，心脏彩超仪器采用GE Vivid9超声诊断仪，M3探头（频率1.7-3.4MHz），采用SimPson单平面法，取心尖四腔心切面，计算LVEF。（2）心功能分级：根据NYHA心功能分级按诱发心力衰竭症状的活动程度将心功能的受损状况分为Ⅰ-Ⅳ级，评估患者入院当日、干预后1个月心功能分级。

1.2.4.3 患者心脏康复知信行得分

参照心脏康复指南，结合相关研究，自行设计本调查问卷，并邀请本领域5名专家对问卷进行评价、修改（伦理委员会委员1名，心血管内科主任2名、护士长1名，康复医学科康复师1名）。最终形成知识、态度和行为3个维度问卷，共22个条目。其中知识维度8个条目，单选6题，多选2题（答对得1分，答错和不清楚不得分）。信念维度8个条目，采用Likert5级评分法，从“非常同意”到“完全不同意”分别计5~1分。行为维度6个维度，采用Likert5级评分法，从“总是”到“从不”分别计5～1分。对该问卷进行预试验，测得其Cronbacha系数为0.89，总内容效度指数为0.91。循证实践前和循证实践后进行评估。

1.2.4.4 循证实践前后审查指标执行率

采用自制查检表进行审查，核查表包含2个结构指标（包含早期运动康复团队、康复程序及标准）、7个过程指标（包含风险评估、康复启动时机、流程开展、心电监测执行、运动中观察、心功能评估、运动停止）。审查指标执行记为“√”,未执行记为“×”,计算执行率=执行例数/总例数×100%。

1.3 统计学方法

采用SPSS23.0进行数据统计。计数资料采用频数、百分比表示，组间比较采用卡方检验。2组心功能分级比较采用Mann-WhitneyU检验。计量资料采用均数±标准差表示，组间比较采用独立样本t检验，P<0.05表示差异有统计学意义。

2.1 2组患者不良心血管事件发生次数的比较

对照组患者不良心血管事件发生10次，观察组发生12次，差异无统计学意义(χ2=0.223，P=0.637）。

2.2 2组患者心肺适能的比较

左室射血分数观察组为（64.50±3.44）%，对照组为（58.78±5.29）%，差异有统计学意义（t=7.098，P<0.001）。心功能分级比较，观察组患者心功能分级明显高于对照组，差异有统计学意义（P<0.05）。见表5。

2.3 2组患者心脏康复知信行得分比较

证据应用后，观察组患者心脏康复知信行得分高于对照组，差异有统计学意义（P<0.05）。见表6。

2.4 循证实践前后审查指标执行率比较

证据应用后，各审查指标执行完成较好，指标2-指标9执行率显著提高（P<0.05），见表7。

3.1 基于证据的循证实践对急性心肌梗死患者早期运动康复具有安全性

相关研究已证明早期心脏康复的益处，但不恰当的运动锻炼存在加速疾病进程、诱发心律失常甚至心脏性猝死的风险，故急性心肌梗死患者早期运动康复的安全性仍是医护人员考虑的关键。顾淑芳等研究表明，急性心肌梗死患者开展早期运动康复不增加心绞痛、心律失常等心脏不良事件的发生,Nakamura等回顾性分析2010年7月—2018年3月国家住院患者数据库中急性心肌梗死患者早期心脏康复的安全性，结果显示早期活动与缺血或不良结局无关。因此，在保证患者安全前提下，运动康复可尽早开展。本研究结果显示，观察组不良心血管事件发生次数与对照组比较无统计学意义（P>0.05），表明了本研究早期运动康复方案不增加患者不良心血管事件发生，具有安全性和可行性。本研究通过组建康复团队对患者进行全面系统评估，制订个体化康复方案，严格把握开始与停止指征，循序渐进开展康复锻炼，并加强过程观察，有效防止不良心血管事件的发生，保障了早期运动康复的安全。

3.2 急性心肌梗死患者早期运动康复循证实践，有助于改善患者心肺适能

既往研究表明早期运动康复可改善心肌代谢，降低死亡率、再住院率、再次血管重建发生率，提高患者生活质量。构建本土化循证实践方案应用于临床是实施早期运动康复的关键。急性心肌梗死患者在运动中摄氧量增加，因疾病原因心排出量增加受到限制，引起心肌氧耗供需失衡，导致左心室功能障碍，影响心功能分级。本研究结果显示，循证实践后患者左室射血分数、心功能分级明显高于实践前（P<0.05），表明早期运动康复循证实践能改善急性心肌梗死患者心功能。分析原因，本项目患者脱离急性危险期，即开始运动康复，根据患者基础病情制定不同康复程序，按照每日进度调整代谢当量、日常生活和康复运动方式，通过循序渐进的早期运动康复使患者心脏适应性增强，减少小冠状动脉血管阻力，提升冠状动脉血流量，促使侧支血管生长，同时改善冠状动脉的内皮调节功能、神经代谢，提高冠状动脉扩张能力。因此，急性心肌梗死患者早期运动康复循证实践可有效改善患者心肺适能。

3.3 急性心肌梗死患者早期运动康复循证实践能提升患者心脏康复知信行

循证医学已证实心脏康复益处，但患者参与性较低，国内外研究表明，患者对心脏康复的认知程度及障碍感知与参加心脏康复行为关系密切，知识缺乏是患者参与心脏康复的主要阻碍因素。Ghisi等学者提出以知识宣教为基础的健康教育可帮助患者掌握相关信息，提升患者心脏康复依从性。欧美国家成熟心脏康复中心高度重视患者教育时间成本。健康宣教是健康知识与健康行为的重要桥梁。本研究结果显示，观察组患者对

心脏康复知信行得分均明显高于对照组（P<0.05），说明知识、信念、行为理论是改变人类健康相关行为的重要模式，可以让患者主动参与疾病预防与管理，达到疾病防治的目的。本研究通过制作心脏康复宣传册，利用公休座谈会、交接班及日常床旁宣教等健康教育方式，向患者讲解早期运动康复的重要性、流程、适应症和注意事项，帮助患者建立正确的早期运动康复认知，促进其对早期运动康复感知及应对的积极转化，继而改变观念和行为习惯，主动克服障碍，最终引导患者主动采取积极的干预行为，自觉参与到心脏康复中。

3.4 基于证据的循证实践能有效促进急性心肌梗死患者早期运动康复临床实践

相关研究指出，采用基于证据的审查指标查检临床实践现状，能有效发现临床实践和证据之间的差距，为证据在临床应用奠定基础，通过持续的质量审查，可有效促进临床护理质量提升。本研究结果显示，8项指标的执行率从0~73.30%提高到64.52%~100%，提示证据在临床得到较好的应用。这与徐元元等的研究结果一致。本研究遵循JBI的证据临床应用模式，将早期运动康复最佳证据整合为9项质量审查指标，由表6可见，实践前多个审查指标执行率较低，分析原因可能是患者发病早期，医护人员重点关注疾病的紧急救治，对早期心脏康复认知程度较低，担心早期康复会增加不良心血管事件发生，对早期运动康复的远期效益认识和关注不足。本研究通过分析障碍因素及促进因素，针对性构建行动策略，成立多学科团队、完善相关流程、开发引入系统设备和资源、系统化开展相关培训和考核、进行多途径多形式健康宣教。使证据条目变为了明确、具体的实践流程及标准，使工作有据可依，显著提高医护人员执行率。表明基于证据的早期运动康复实践方案可有效指导临床实践，提升临床医疗护理质量。