全球大约50％的心脏病发作由心律失常造成，其中心动过缓性传导异常表现为运动耐力下降、晕厥、黑矇甚至继发心室颤动而导致死亡。心脏起搏治疗通过模拟正常心脏的冲动形成和传导，缓解心脏病患者症状，是安全有效的治疗方法。心脏起搏治疗术后患者可在监测安全前提下实施循序渐进式的康复方案，以运动为基础的心脏康复已被证实可增加运动耐力，减少心血管症状，不会增加术后血肿、伤口愈合延迟等风险。目前我国心脏起搏治疗患者运动康复的研究主要集中于术后简单的肢体活动操等康复训练内容，尚未检索到依据患者运动危险分层评估开具运动处方的相关报道。心脏起搏器术后常见的心律失常事件包括室性早搏、短阵室速、房颤等，为保证运动康复的安全性及有效性，运动康复方案的制订应在评估患者运动危险分层基础上进行。本研究基于危险分层评估制定心脏起搏治疗术后运动康复方案并实施，效果较好，报告如下。

1.1 一般资料

选取2021年3月至2022年3月在河南省某三级甲等医院行心脏起搏治疗患者为研究对象。纳入标准：①符合病态窦房结综合征、Ⅱ度Ⅱ型房室传导阻滞、Ⅲ度房室传导阻滞或束支阻滞的诊断；②符合三腔起搏器植入指征。排除标准：①存在严重沟通障碍；②纽约心脏病学会NYHA分级为Ⅳ级或合并恶性心律失常；③行动不便；④急性冠脉综合征后左室功能不全；⑤新发心绞痛。

本研究以体力活动状况为主要评价指标，参照两独立样本均数比较样本量计算公式ｎ1＝ｎ2＝2[（μ_α＋μ_β）σ／δ]² 计算样本量，取α＝0.05，β＝0.10，则μ_α=1.96，μ_β＝1.28。根据22例预试验结果，其中两样本均数差δ＝5.52，总体标准差σ＝8.43，经计算ｎ1＝ｎ2＝49，考虑可能存在10％失访率，所需总样本量为108例。按入院时间将2021年3月至2021年8月收治的54例患者设为对照组，2021年9月至2022年3月收治的54例患者设为观察组，在研究过程中，对照组失访2例，剔除无效问卷3份，最终纳入49例；观察组中途退出1例，最终纳入53例。患者及家属均签署知情同意书，研究获得医院伦理委员会批准（2022-ky-0792）。两组一般资料比较，见表1。

1.2 干预方法

对照组给予常规活动指导，术后当天指导患者卧床1d，取平卧位或略向左侧卧位，左上肢禁止耸肩、上抬、外展、提取重物，保持术侧肩部制动。注意避免受凉、剧烈咳嗽、打喷嚏，避免深呼吸等，局部伤口采用沙袋压迫6~8ｈ。1周内患肢手臂活动范围不超过肩部高度。观察组在常规活动指导基础上制定并实施基于运动危险分层的心脏起搏治疗患者运动康复方案，具体如下。

1.2.1 成立研究团队

组建起搏器运动康复团队，共12名成员，包括2名心脏起搏治疗的心内科医生、2名在运动康复方面具有丰富经验的康复治疗师、2名心内科护士长、3名心血管专科护士、3名护理专业研究生。医生评估运动相关心血管风险、运动试验和体力测验，用处方的形式制定运动种类、强度、时间及频率。康复治疗师按其体力和心功能情况，制定个体化的康复计划。专科护士及康复治疗师负责监督患者康复方案的实施。护理研究生负责文献查阅与分析、开展课题讨论、回收并分析专家函询结果、确定指标权重、形成起搏器运动康复方案并在临床实施。

1.2.2 构建运动康复方案

1.2.2.1 文献检索

以心脏起搏器、人工心脏起搏；运动康复、运动疗法、康复训练；危险分层、危险评估、危险因素等相关中英文检索词，检索中国生物医学文献数据库、万方医学数据库、维普网、中国知网、美国护理质量指标国家数据库、Cochrane Library、Em-base、JBI循证卫生保健中心数据库、OVID、Pub Med、CINAHL、Web of science等数据库的相关指南、专家共识及证据总结。对检索到的文献进行等级与质量评价，研究者提取文献内容，对筛选后纳入的所有文献进行汇总、归纳，提取运动康复相关内容，在危险分层、心肺运动试验评估基础上形成心脏起搏治疗患者运动康复方案初稿，包括心脏起搏治疗运动康复危险因素、运动风险评估内容及运动处方等内容。

1.2.2.2 专家函询

由课题小组成员通过讨论、修改、整合形成专家函询问卷。通过电子邮件发送给16名心血管专业领域专家［来自北京、上海、浙江、河南、黑龙江、吉林、湖南７个省市，硕士及以上学历、副教授及以上职称，年龄37~55（44.38±5.05）岁；工作年限7~24（15.69±4.42）年］。第２轮问卷间隔2~3周发放。根据第2轮专家函询结果，课题组成员对危险分层、运动康复方案做进一步修订和完善，最终形成心脏起搏治疗患者运动康复方案，见表2。

1.2.3 心脏起搏治疗患者运动康复的危险分层

本研究依据《运动相关心血管事件风险的评估与监测中国专家共识》中运动相关危险分层的变量，心脏起搏治疗患者可能存在的核心变量为：①年龄因素；②合并明确的心血管疾病。非核心变量可能存在：①缺乏规律运动习惯；②存在有心血管疾病可能的胸闷、胸痛、呼吸困难等临床症状；③吸烟；④高血压；⑤高胆固醇血症；⑥肥胖。运动的低风险人群为不存在核心变量且至多存在1项非核心变量；高风险人群为至少存在1个核心变量或2项以上非核心变量。针对心脏起搏治疗患者初步运动风险筛查后，将心脏起搏治疗患者可分为运动低危和高危人群。运动前结合心肺运动试验结果评价患者的体能状态，心肺运动试验结果阴性的人群，若无相关危险因素，可直接开始运动，建议从低中强度开始，逐渐加量，并根据运动量及频率定期进行心肺运动试验评估，指导适宜的运动量及频率。

1.2.4 方案实施

研究者通过现场教学等方式对课题组成员进行培训，确保按照统一流程和方法对患者运动康复实施指导。住院期间以护士为主导，护士在术后第1天指导患者进行运动康复，其中抗阻训练和柔韧运动在康复治疗室进行。康复训练时必须配备多参数心电监护系统，应具有1种及以上的有氧训练、抗阻训练、平衡柔韧性训练器材。起搏器植入术麻醉苏醒后患者即可早期自由活动，且植入术后患者无需严格限制手臂运动，对于凝血功能正常、营养状况良好的患者，可在妥善固定肩关节基础上，实施术后3~6h早期活动。患者运动康复在监护下进行，每隔5分钟进行一次心电图远程监测和血压测量。每天活动总时间建议为30~60min，至少30min。

研究中患者通过心肺运动试验测得峰值摄氧量,取50%~70%的摄氧量作为本研究运动处方适宜的运动强度，根据公式计算最大代谢当量(Metabolic Equivalent，METs)=耗氧量(VO₂peak)/3.5｡在运动每一阶段最后30s采用Borg劳累度评估量表(Rating of Perceived Exertion Scale)进行主观感觉劳累程度评分,让参与者凭借运动时的自身感觉(心跳､呼吸､排汗､肌肉疲劳等)，来估计运动时的强度，该评级表的数值范围是6~20级，本研究制定运动处方的RPE运动强度为11~15级｡

1.3 评价方法 

①运动恐惧量表：采用汤莉娅汉化的中文版量表，该量表包括17个条目，分为危险感知､运动恐惧､运动回避及功能紊乱4个维度｡各条目均采用4级评分，1､2､3､4分依次代表非常不同意､不同意､同意､非常同意，总分17~68分，其中条目4､8､12､16为反向计分，得分越高，说明运动恐惧水平越高｡该量表的Cronbach′s α系数为0.78｡②上肢功能评定量表(Disabilities of Arm，Shoulder and Hand Scale，DASH):采用廖春丽等汉化的中文版量表，该量表包括A､B两个部分，A部分用于评估患肢的日常活动受限情况，包括23个条目，每个条目依据患者完成的难易程度依次分为："无困难”至“完全不能”5个等级，计分1~5分；B部分用于评估患者手臂症状严重程度，包括7个条目，每个条目依据患者的感受分为:“无”至“极度”5个等级，计分1~5分｡总分为100分，得分=[(患者得分/应答条目数)-1]×25｡得分越低，表示上肢功能恢复越好，该量表的Cronbach′s α系数为0.930｡③杜克活动状况指数(Duke Activity Status Index，DASI)量表:采用彭一念汉化的中文版量表，共12个条目，其主要用于评估心血管疾病患者体力活动，患者根据目前情况判断自己是否能够完成该活动｡每项问题依据各自运动耗能所占的权重而具有不同分值，总分为58.2分，得分越高代表体力活动状况越好，该量表的Cronbach′s α系数为0.864｡④慢性病自我管理效能量表(Self-Efficacy for Symptom Management Scale，SESMs)：采用方蘅英汉化的量表，该量表仅1个维度，包含7个条目，反映慢性病患者在面对疾病症状时所表现出的信心｡各条目得分从“完全不同意”到“完全同意”分别计为1~10分｡前5项主要反映患者在疾病症状管理方面的自我信心，包括对疲劳､疼痛､情绪和健康问题的信心，后2项主要是反映患者采取健康行为的信心，体现患者对疾病的管理方面的信心｡量表平均得分取7个条目的平均值，得分越高，症状管理的自我效能越高｡该量表Cronbach′s α为0.910｡由经过统一培训的2名调查员在运动康复开始时(术后第1天)和出院前收集资料｡两组干预过程中记录患者有无低血压､眩晕､呼吸困难等症状，心电图有无恶性心律失常出现｡恶性心律失常事件包括频发室性早搏､短阵室速､室速､室颤､房扑､房颤等。

1.4 统计学方法

全部资料由课题组2名成员核对､录入Epidata软件，采用SPSS25.0软件进行χ2检验､秩和检验､两独立样本t检验，检验水准α=0.05｡

2.1 运动安全性评价

两组患者运动过程中､结束后均无低血压､眩晕､呼吸困难等症状｡

2.2 两组干预前后运动恐惧及上肢功能得分比较

见表3｡

2.3 两组干预前后杜克活动指数及自我管理效能得分比较

见表4｡

3.1 心脏起搏治疗术后实施运动康复方案

有助于减轻患者运动恐惧水平运动恐惧症在心血管疾病患者中比较常见，恐动症会导致长期的身体不活动，是影响早期运动康复实施的独立危险因素，从而增加不良心血管事件的发生和病死率｡鼓励患者参加运动康复是解决这些患者对运动恐惧的重要一步｡本研究结果显示，干预后观察组运动恐惧评分显著低于对照组(P<0.05)，与Baykalşahin等的研究结果一致｡心脏起搏治疗运动康复方案是在循证的基础上构建的，具有一定的科学性和可靠性，基于运动强度的评估使患者有目的､有计划和科学地锻炼｡运动康复过程中对患者进行心率､呼吸､血氧饱和度等基础生命体征监测，对于出现生命体征不稳定､起搏异常等不良情况，在第一时间终止运动并采取应急措施，体现了本研究小组在运动康复中的安全监督作用，减轻了患者的运动恐惧心理｡

3.2 心脏起搏治疗术后实施运动康复方案有利于改善患者的上肢功能

心脏起搏治疗术后患者上肢功能活动受限表现为一侧或双侧上肢酸痛，甚至抬举出现疼痛｡本研究结果显示，干预后观察组上肢功能得分显著低于对照组(P<0.05)，与宋鹏娟等研究结果一致｡运动方案中低水平有氧运动操主要针对上肢功能的训练，如握拳运动､单臂运动､双臂运动等，有氧运动操简单､易于理解，可增强患者运动锻炼的信心｡抗阻运动时针对上肢肌群进行力量训练，包括肩前屈､外展､后伸､内收､屈肘､伸肘､前臂旋前､旋后等动作，符合心脏术后运动康复专家共识推荐肢体功能锻炼要求，提高上肢活动的灵活性，改善患者的上肢功能｡

3.3 心脏起搏治疗术后实施运动康复方案有助于提高患者的体力活动水平

体力活动评估是评价运动康复效果的重要环节，对照组干预后体力活动评分低于干预前，可能与术后长期卧床及肢体制动有关｡干预后观察组患者体力活动得分显著高于本组干预前及对照组干预后得分，与张钰等研究结果一致｡体力活动是指任何由骨骼肌收缩引起的导致能量消耗的身体运动，是开展运动康复项目的基础与保障｡本研究使用METs值､Brog评分评估运动强度，以患者不感疲劳为宜，根据危险分层动态调整康复方案，保证运动康复的训练效果｡研究构建的运动康复方案属于渐近性方案，目的是当患者处于虚弱状态时，可适当降低运动强度，缩短运动持续时间｡从术后3~6h开始进行早期呼吸训练，通过腹式呼吸､缩唇呼吸､呼吸训练器等改善术前肺容量;床上活动可减轻患者身体疼痛，促进患者早期离床活动;有氧训练是运动康复训练的基础，本研究中针对下肢大肌群进行活动，增加下肢肌肉力量;本研究构建的神经肌肉训练方案重视站立平衡和运动协调性训练，增加太极拳､八段锦等辅助康复锻炼，在平衡训练中注意保护老年人群，防止跌倒的发生，科学有效的运动提高了患者的体力活动水平｡

3.4 心脏起搏治疗术后实施运动康复方案有助于提高患者自我管理效能

观察组干预后自我管理效能感评分显著高于本组干预前及对照组干预后得分，与于诗萌等研究结果一致｡自我管理效能是指人们完成设定目标或应对困境时所表现出来的毅力和信念，能够决定患者的选择､付出以及锻炼的持续性｡运动康复方案的实施充分考虑患者的年龄及意愿，在同等运动强度下患者可根据自身情况选择运动种类，增强了患者控制自身疲劳､疼痛和情绪的信心，使患者从运动康复锻炼中受益，改善患者的预后｡

本研究在运动相关危险分层评估基础上形成的运动康复方案，方案的实施可减轻患者的运动恐惧水平，改善患者的上肢功能，增强了体力活动水平，提高患者运动锻炼的信心｡本研究尚存在一定的局限性，仅调查患者住院期间运动康复方案实施的效果，而运动康复是一个长期的干预过程，未来将追踪患者门诊康复期及院外长期康复期运动康复情况，持续改进运动康复方案，并加强过程中的质量控制｡