心脏康复（CR）是一种针对冠心病或高危患者的多模式干预措施，包括运动训练、营养教育、压力管理和社会支持等。CR的目的是改善患者的心血管风险因素、生活质量和预后，减少再发心血管事件和死亡。CR已经被证实是一种有效、安全和经济的二级预防策略，但是在临床实践中却被严重低估和低利用。

本文旨在回顾CR的证据基础、传统和强化两种不同的CR模式、以及如何提高CR的参与率和依从性。本文基于2019年发表在Current Cardiology Reports杂志上的一篇综述文章，该文章由美国四所医学中心的心血管专家撰写，对CR的最新进展和挑战进行了全面分析。

CR的历史可以追溯到上世纪50年代，当时医生开始认识到运动对于心肌梗死后患者的恢复有益。随后，多项观察性研究和随机对照试验（RCT）证实了CR对于降低冠心病患者的总体和心血管死亡率、改善运动耐量、减少心绞痛发作、增加冠状动脉血流储备、逆转动脉粥样硬化等方面有显著效果。最近的一项系统回顾和荟萃分析显示，参与基于运动的CR的冠心病患者相比于未参与者，总体死亡率降低了13%，心血管死亡率降低了26%，再次入院率降低了18%。

CR对于改善冠心病患者的生活质量也有重要意义。CR可以提高患者的自我效能感、减轻抑郁和焦虑症状、增强社会支持和人际关系、促进健康行为改变等。这些方面都与冠心病患者的预后密切相关。

CR不仅对于患者有益，也对于医疗系统和社会有益。CR可以降低医疗资源的消耗，减少再次入院和再血管化等昂贵的医疗干预，从而节省医疗费用。一项美国的经济评价显示，每个参与CR的冠心病患者在第一年就可以节省近3万美元的医疗费用。另一项评价显示，参与CR的冠心病患者在一年后的总体医疗费用降低了50%。

目前，美国有两种不同的门诊二期CR模式：传统CR（TCR）和强化CR（ICR）。两种模式都得到了美国医保和其他第三方支付机构的报销。

TCR是一种以运动训练为主的CR模式，一般提供36个1小时的运动训练课程，每周3次，持续12周。运动训练的内容和强度由医生根据患者的心血管风险和运动能力制定。运动训练期间需要有医生或高级实践护士进行直接监督，并使用心电监护仪进行心律监测。除了运动训练外，TCR也鼓励提供其他多模式干预，包括营养教育、压力管理和社会支持等，但这些干预的内容和质量在不同的TCR项目中有很大差异。

ICR是一种更全面的生活方式干预模式，除了运动训练外，还平等地重视营养教育、压力管理和社会支持等方面。ICR提供72个1小时的干预课程，一般分为18个4小时的集体课程，每周2次，持续9周。每个课程包括1小时的运动训练、1小时的营养教育和集体用餐、1小时的压力管理（包括冥想和轻柔瑜伽）和1小时的小组支持。ICR也需要医生或高级实践护士进行临床监督，并与转诊医生沟通治疗决策（如药物、再血管化等）。ICR的营养教育主要推荐全食物植物性饮食，即以水果、蔬菜、全谷物为主，不含或极少含动物性食物（除了可选的蛋清和每天一杯脱脂奶制品），并限制脂肪和精制碳水化合物的摄入。

ICR相比于TCR有更多的证据支持其能够逆转冠状动脉粥样硬化、改善心肌灌注、减少心血管事件。这些证据主要来自于Ornish ICR项目（也称为Ornish Lifestyle Medicine项目）的随机对照试验和观察性研究。这些研究显示，参与Ornish ICR项目的冠心病患者在1年或5年后，通过冠状动脉造影或心肌PET扫描检测到冠状动脉狭窄百分比有显著下降，而对照组则有进一步恶化。同时，Ornish ICR项目组的患者也有更少的心绞痛发作、更低的LDL胆固醇水平、更好的心功能和生活质量等。另一个ICR项目是Pritikin项目，它提供36个小时的运动训练加36个小时的视频教学。Pritikin项目也推荐全食物植物性饮食，但允许有限量的瘦肉和鱼类。Pritikin项目没有随机对照试验证据显示其能够逆转冠心病，但有数据显示其能够改善传统危险因素、减轻心绞痛等。

尽管CR有如此多的益处，但是在美国只有约20%符合条件的冠心病患者参与了CR。影响CR参与率的因素有很多，包括医生的推荐、患者的认知、交通、时间、费用、保险等。为了提高CR的参与率，需要从多个层面进行干预，包括：

- 增加医生和其他医疗人员对于CR的认识和推荐。医生是影响患者参与CR的最重要因素，但是很多医生对于CR的益处和可行性不够了解，或者没有时间和资源进行推荐。因此，需要提高医生和其他医疗人员对于CR的教育和培训，使用电子病历系统或其他自动化工具进行CR的转诊和跟踪，以及建立有效的沟通和反馈机制。

- 增加患者对于CR的认知和动机。很多患者对于CR的内容和目标不清楚，或者缺乏参与CR的动机和信心。因此，需要在患者出院前或之后提供有关CR的信息和教育，使用电话、短信或其他远程方式进行CR的邀请和提醒，以及使用行为改变理论或策略来增强患者的自我效能感和行动意向。

- 提供更灵活和多样化的CR模式。传统的门诊二期CR模式可能不适合所有患者，特别是那些居住偏远、交通不便、工作繁忙或有其他家庭责任的患者。因此，需要开发更灵活和多样化的CR模式，如家庭或社区CR、远程或移动CR、网络或应用程序CR等，以满足不同患者的需求和偏好。

- 优化保险报销政策和费用补贴机制。保险报销政策和费用补贴机制是影响患者参与CR的重要经济因素。目前，美国医保只报销36个门诊二期CR课程，并且要求患者支付20%的自付费用。这对于一些低收入或无保险的患者来说是一个很大的负担。因此，需要优化保险报销政策和费用补贴机制，如增加报销次数、降低自付费用、提供交通补贴等，以减轻患者的经济压力。

心脏康复是一种有效、安全和经济的二级预防策略，可以改善冠心病患者的心血管风险因素、生活质量和预后。目前，美国有两种不同的门诊二期CR模式：传统CR（TCR）和强化CR（ICR）。两种模式都得到了美国医保和其他第三方支付机构的报销。TCR是一种以运动训练为主的CR模式，ICR是一种更全面的生活方式干预模式。ICR相比于TCR有更多的证据支持其能够逆转冠心病。尽管如此，在美国只有约20%符合条件的冠心病患者参与了CR。为了提高CR的参与率，需要从多个层面进行干预，包括增加医生和其他医疗人员对于CR的认识和推荐、增加患者对于CR的认知和动机、提供更灵活和多样化的CR模式、以及优化保险报销政策和费用补贴机制等。

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