冠状动脉粥样硬化性心脏病(coronary heart dis⁃ease，CHD)，简称冠心病，是指由于冠状动脉粥样硬化使管腔狭窄或闭塞导致心肌缺血､缺氧或坏死而引起的首位原因。现代研究表明，冠心病不仅累积心血管，还合并呼吸系统的症状体征，是涉及心肺功能的疾病，而心肺运动试验(cardiopulmonary exercise test，CPET)将内､外呼吸偶联，通过对运动时气体交换的分析，可对冠心病进行诊断和病情评估。 这与中医的“肺朝百脉” 理论有相类似之处。 “肺朝百脉”理论是对气与血、心与肺关系的高度概括。因此基于“肺朝百脉”理论，探讨心肺运动试验在冠心病中的应用，对中西医结合防治冠心病具有重大意义。

“肺朝百脉”出自于《素问·经脉别论》“食气入胃，浊气归心，淫精于脉，脉气流经，经气归于肺，肺朝百脉，输精于皮毛，毛脉和经。” 对于“ 肺朝百脉” 中“朝”字的解释，自古至今，诸多医家认识不一，主要有以下三种，一是，“朝”为朝会、朝见之意，“肺朝百脉”为“肺受百脉朝会”或“百脉朝会与肺”，全身百脉汇聚于肺，在肺的作用下，营养物质通过百脉运输到五脏六腑、四肢百骸，从而营养周身。 如唐代，王冰对其注释为“言脉气流运，乃为大经，经气归宗，上朝于脉，肺为华盖，位复居高，治节由之，故受百脉之朝会也，由此故肺朝百脉，然乃布化精气，输于皮毛矣”。 明代张介宾《类经·经脉别论》释曰：“精淫于脉，脉流于经，经脉流通，必由于气，气主于肺，故为百脉之朝会，皮毛为肺之合，故肺经输矣”。 明代李中梓《内经知要》释云：“注于经脉，必流于经，经脉流通，必由于气，气主于肺，而为五脏之华盖，故为百脉之朝会”。 二是，“朝”为“潮动”之意，如王景明等人认为“肺朝百脉”，指肺使脉中气血如潮汐般有规律地周期运行。 三是，“朝”为“调”的假借字，如孙孝忠认为“肺朝百脉” 即肺调百脉。 尽管各医家对“肺朝百脉”的见解不一，但其本质并不矛盾，都是指肺通过“朝百脉” 将气血、水谷精微运行周身，濡养五脏六腑，四肢百骸。 “肺朝百脉”是对气血关系高度概括，即“血为气之母，气为血之帅”。 心主血，肺主气，“肺朝百脉”是认识心肺关系的桥梁。

2.1 生理上相互为用

位置上心肺同居上焦，位于膈上，且心位于两肺之间，肺如“华盖” 庇护心，如《 难经·三十二难》中所说：“五脏俱等，而心肺独在膈上者。”在经络上心肺相互关联，如《黄帝内经·灵枢·经脉篇》记载：“肺手太阴之脉，起于中焦……上膈属肺，从肺系横出腋下……行少阴心主之前” “心手少阴经之脉，起于心中，出属心系……复从心系上肺……行手太阴心主之后”。 功能上心肺互相为用，《素问·五脏生成篇》 曰：“诸血者，皆属于心” “诸气者，皆属于肺”。 心主血脉，而“人之一身，非气血不行，气无血不和，血无气不运”，故血液的正常运行还需气的推动，气的正常运行也需要血的运载。 肺主气司呼吸，一方面肺主呼吸之气，全身血脉上归于肺，通过肺气宣降，吸清呼浊，吐故纳新，使流经肺脏的血液实现气体交换。 另一方面，肺主一身之气的生成和运行，肺吸入的自然界清气与脾胃运化的水谷精微之气在胸中相合成为宗气，宗气可“贯心脉，司呼吸”推动血液运行周身。故肺气足，百脉通利，气血运行周身，还周不休。 此外，肺脏还参与血液的生成，《灵枢·营卫生会篇》曰：“人受气于谷，谷入于胃，以传于肺，五脏六腑，皆以受气，其清者为营，浊者为卫”，水谷精微之气由脾上传于肺，与肺中吸入的自然界清气相合化生营气，营气奉心化赤乃为血。 因此，气血才能正常地生成、运行需要心肺二脏相辅相成。

2.2 病理上相互影响

心肺关系密切，不仅生理相关，病理上相也互影响｡肺主呼吸，一出一入，肺气宣降，一上一下，气的升降出入均与肺有关，《医学实在易》言:“气通于肺脉，凡肺脏经络时气，皆肺气之所宣”，且肺为水之上源，主通调水道，《素问·经脉别论》言:“饮入于胃，上输于脾，脾气散精，上归于肺，通调水道，下输膀胱，水津四布，五经并行”｡“气有一息之不运，则血有一息之不行”，若肺失宣降或肺气虚弱，均可影响肺朝百脉，而致百脉不利，瘀血痹阻心脉而胸痹｡此外，肺外合皮毛，与天气相通，且为娇脏，不耐寒热，外邪侵袭，邪气壅遏于肺，可影响血液的运行｡临床上常见的长期慢性阻塞性肺疾病，其后期可发展为肺心病，此为肺病及心｡另一方面，若心脉痹阻，也会影响肺气的宣发肃降，导致水道失调，痰饮水湿内停，出现喘憋､咳嗽､可泡沫样痰等肺气上逆的症状，如临床上左心衰竭患者除乏力､发绀外还有以上肺瘀血的症状，此为心病及肺｡

“肺朝百脉”即全身百脉汇聚于肺，进行气体交换，并在气的推动作用下布散全身，维持生命活动｡整个过程心肺相互为用，相辅相成｡这与现代医学对呼吸､循环系统的认识是一致的｡现代医学研究认为，机体运动时肌肉代谢增加，要求呼吸､循环系统共同发挥作用，以满足肌肉运动时耗氧的增加并排出产生的二氧化碳｡主要包括以下三个环节:①外呼吸:包括肺通气和肺换气；②O₂和CO₂在血液中的运输；③内呼吸｡过程中内､外呼吸通过循环系统相偶联，故研究运动时外呼吸即可反应循环系统的功能状况｡而CPET通过监测患者静息､运动､运动恢复过程中的气体交换，将内外呼吸偶联起来整体分析，可将参与呼吸运动器官的异常放大，因此可全面､客观､定量地分析患者的心肺功能｡

胸痹是由心脉痹阻所致，临床表现为胸痛､气短､喘憋等症状｡与西医的CHD临床表现相同｡心肺关系密切，病理上相互影响，心脉痹阻则会影响肺气的宣降，故CHD患者的PeakVO₂等CPET指标会出现运动中特异性的气体交换异常｡故CPET在CHD的早期诊断､治疗中发挥重要作用｡

4.1 CPET预测

健康人CHD的风险研究表明，心肺适能(cardiopulmonary fitness，CRF)与全因死亡率和心血管相关死亡率有关，甚至是比高血压､糖尿病､胆固醇水平和吸烟等传统危险因素更强的预测因子｡美国心脏学会(AHA)指出，应在临床中常规应用CPET进行CRF测量，用于优化健康人群心血管疾病风险分类和提高预防｡一项名为HUNT的试验中纳入4527名成年人，既往无心血管和肺部疾病，平均随访时间8.8年，多次调整的COX回归显示:每增加1MET[1MET=3.5mL/(kg·min)VO₂]，其达到终点事件的风险就下降15%(HR0.85，95%CI0.77~0.93)，Peak VO₂最高的四分位数与最低的四分位数相比，发生风险低48%(HR0.52，95%CI0.33~0.82)｡LETNES JM等认为，在低风险人群中，峰值摄氧量(Peak VO₂)与CHD成强负相关，提高PeakVO₂对降低冠心病风险有好处｡在另一项研究中，LAUKKANEN JA等纳入了1297名男性，进行10年随访，结果示与健康男性(VO2max>37.1mL/min)相比，不健康男性[VO2max<27.6mL/(kg·min)]总体死亡的相对危险度为2.76(95%CI1.43~5.33)(P=0.002)，与健康男性[VO₂max>37.1mL/(kg·min)]相比，心血管病相关死亡的相对危险度为3.09(95%CI1.10~9.56)(P=0.05)｡因此，CPET应用于健康人群监测患CHD的风险，指导高风险患者做进一步的预防｡

4.2 CPET对CHD进行早期诊断

目前临床上用于诊断CHD的工具很多，冠状动脉造影仍是诊断CHD的”金标准”，但因其为侵入性监测且费用较高，临床上只对高度怀疑CHD的患者进行此检查｡CHD患者早期表现为活动后的胸痛､气短､心慌，静息状态下无异常，静息心电图检查常为阴性，而运动心电图对CHD诊断的敏感性和特异性不高，且假阳性率较高，CPET在动态心电图和血压等基础上的气体交换可早期发现这类患者的运动耐力下降､异常气体交换和异常反应模式，对CHD的早期诊断具有重要意义｡2016年AHA指南提出CPET心肌缺血严重程度的评价指标，主要参数为峰值摄氧量(Peak VO₂)占预计至百分比､氧脉搏轨迹､ΔVO₂/ΔW轨迹､血流动力学､心电图和终止原因｡PeakVO₂､氧脉搏､ΔVO₂/ΔW是CHD的独立预测因子，在运动状态下心肌负荷增加，缺血导致心肌不同步收缩､左室功能不全，故Peak VO₂降低，氧脉搏和ΔVO₂/ΔW轨迹过早出现平台期｡Peak VO₂是公认的评价心肺运动功能的重要指标，临床上采用Peak VO₂实际值占预计值百分比表示，Peak VO₂占预计值的百分比降低提示患者心肌缺血和心脏功能减退的程度加重｡研究发现，氧脉搏及ΔVO₂/ΔW轨迹的实时变化是评估运动诱导的心肌缺血最有价值的指标，BELARDINELLIR等对202名确诊CHD患者行CPET检查，将氧脉搏和ΔVO₂/ΔW轨迹出现平台期作为运动诱发心肌缺血的诊断标准，其灵敏度和特异度分别为87%和74%，而其对照组心电图诊断心肌缺血的灵敏度和特异度分别为46%和66%，也证实了CPET对CHD早期的诊断价值｡

4.3 CPET指导运动康复

目前PCI仍是治疗CHD的重要手段，但多数患者出现术后运动耐力下降的情况，严重影响患者的生活质量，2013年AHA发布指南指出，运动康复能够改善预后，降低心血管相关死亡率､再住院率和再次血管重建发生率，强烈推荐PCI术后患者进行运动康复，我国也发布专家共识，指出运动康复是PCI术后治疗的重要辅助手段｡CPET是心脏运动康复中的核心，应用于PCI术后患者运动能力的评估､危险分层､运动处方的制定以及运动康复疗效的评价｡《中国冠心病二级预防与康复专家共识》指出，根据患者心血管综合评估和运动能力，冠心病患者运动危险分层分低危､中危､高危三个等级，根据危险分层患者进行不同强度的运动｡运动强度是决定运动康复安全性和有效性的关键，AT是运动强度制定的强推荐，与Peak VO₂相比，AT更能反映肌肉线粒体利用氧的能力，而运动耐力多取决于肌肉线粒体利用氧的能力，由于患者多数服用β受体阻滞剂，根据心率储备制定运动强度缺乏准确性｡无氧阈以上的运动可增加肌肉和线粒体的数量，而无氧阈以下的运动会降低康复效果｡孙兴国等对介入后的患者性进行12周CPET指导下的运动康复，12周后运动组患者无氧阈､峰值摄氧量､峰值氧脉搏和6MWD较介入前有明显改善，且无氧阈和峰值摄氧量较介入2周后明显升高｡对照组无氧阈和峰值摄氧量比介入前升高，但与介入2周后相比无明显差异｡赵梦真等对介入术后患者进行CPET指导下的运动处方的运动训练24周，与对照组相比，观察组运动耐力指数:AT､峰值氧脉搏､PeakVO₂/kg､ΔVO₂/ΔW改善更加明显，差异有统计学意义(P<0.05)｡干预后心功能A级患者观察组增加6例，对照组未增加，心功能B级患者观察组增加10例，对照组增加3例｡以上研究表明，CPET指导下的运动康复可改善PCI术后患者的运动适能和心功能｡

4.4 CPET在疗效评价及预后中的应用

CPET因其无创､客观等特点，故可用于药物和其他疗法的疗效评价｡吴雪娇等对207例CHD患者行CPET，根据治疗手段分为药物治疗组､PCI组和CBGA组，探讨不同治疗手段对患者心肺功能的影响，结果显示:采用PCI治疗的患者峰值氧脉搏､无氧阈时摄氧量高于采用药物治疗的患者，采用CABG治疗的冠心病患者无氧阈时氧脉搏、无氧阈时公斤体重摄氧量、PETCO₂、PET-CO₂@AT低于采用药物治疗和PCI治疗的患者｡KLAINMAN E对29名冠心病患者在PCI前､后分别进行CPET，PCI术后，患者氧脉搏､AT､VO₂max､均显著改善，表明经皮冠状动脉介入治疗是一种有效的治疗手段｡

CRF与心血管相关死亡率相关｡因此，CPET可用于评估CHD患者的预后｡几项大型研究表明，AT值､O₂/HR以及Mets值均与心血管全因死亡率呈负相关｡

”肺朝百脉”理论是中医脏象学说的重要内容，是对心主血，肺主气，气血相互为用，相互依存关系的高度概括｡CPET将内外呼吸偶联起来，通过对气体交换的分析，全面客观地评价患者的心功能，这也从侧面佐证了”肺朝百脉”的科学内涵，深化了中医理论在临床中的应用｡将心肺运动试验广泛应用于冠心病的防治，从而极大提高临床疗效｡