心力衰竭是老年人群住院和死亡的重要原因。其中左心室射血分数保留的心力衰竭(HFPEF)的发病率约占心力衰竭总数的50%。老年人躯体、心理功能减退是心力衰竭患者的常见特征，这与患者再入院、死亡的风险增加相关。传统的医学评估措施仅局限于对疾病本身的评估，未考虑躯体功能、营养、心理因素等方面的影响，难以满足对老年患者全面评估的需求。老年综合评估(CGA)是一种采用多学科方法评估老年人的躯体功能、营养状态、认知状况等方面，对临床制订治疗计划具有指导作用。既往有研究显示，老年慢性心力衰竭患者较差的CGA分值与患者出院后1个月预后不良有关。躯体功能下降的慢性心力衰竭患者发生不良心血管事件的风险更高，且预后更差。CGA指导下的综合干预是否能够改善慢性心力衰竭患者的心功能尚不明确，对心血管事件发生率影响尚缺乏相关研究。本研究通过针对慢性心力衰竭进行CGA评估，并观察在其指导下心功能的改善情况及对不良心血管事件发生率的影响。

1.1 研究对象

选取2019年9月至2021年9月上海市第八人民医院收治的年龄≥65岁慢性心力衰竭患者180例，按照随机数字表法分为常规治疗组(90例）、联合CGA干预组(90例）。其中男性98例，女性82例；年龄(74.8±5.9)岁。排除标准：①急性心肌梗死、严重心律失常、心肌炎等；②慢性消耗性疾病如各种恶性肿瘤等；③长期卧床不能配合者；④观察期间出现进食呛咳、吞咽障碍、营养不良等情况的常规治疗组患者。本研究经上海市第八人民医院伦理委员会批准，所有患者均签署知情同意书。

1.2 评估方法

CGA评估根据2017年我国发布的《老年综合评估技术应用中国专家共识》推荐评估内容和相应方法，患者入院当天对其进行评估并记录。主要包括内容：躯体功能状态、营养、认知和用药情况等方面。(1)使用巴氏指数(Barthel)评估日常生活活动能力状态，总分=95分为日常活动能力下降。(2)采用简易营养评价法(MNA-SF)评定营养状况，总分=7分为营养不良。(3)认知状态通过简易智能精神状态量表(MMSE)进行评估，总分<27分为认知功能障碍。(4)采用老年抑郁症量表(GDS)评估焦虑抑郁状态，总分≥6分为抑郁。(5)多重用药是指入院时使用了5种或5种以上的药物。

1.3 干预措施

根据CGA结果，组织多学科团队会诊，对观察者制定综合干预方案。包括：(1)使用辅助抗阻训练，加强肌肉力量、训练步态的平衡力和稳定性；(2)对有营养风险者进行营养干预，包括对进食饮水呛咳、吞咽障碍进行胃管鼻饲；(3)对于有认知功能障碍者，通过看电视、读报等休闲娱乐进行健康管理，加强记忆力锻炼，改善认知功能；(4)对于焦虑患者，进行心理健康疏导及必要时药物干预；(5)对于不适当、重复性及非必要药物予以停用。

1.4 观察指标

记录所有患者的病史、体重指数(BMI)、用药情况及合并高血压、糖尿病等疾病情况。于入院次日清晨空腹采血化验脑利钠肽(BNP)、N端脑钠肽前体(NT-proBNP)水平等生化指标。测定患者血压、心率、6min步行距离，使用HPSONOS5500型彩色多普勒仪测定心脏参数（左心室射血分数、心排血量、左心室收缩末期内径、左心室舒张末期内经）。所有患者在6个月后需再次对上述相关指标进行记录。记录随访6个月内2组心脏不良事件（稳定型心绞痛、急性冠状动脉综合征、心律失常、慢性心力衰竭、心源性休克）发生情况。

1.5 统计学方法

采用SPSS23.0统计学软件分析数据，计数资料采用例数与百分比表示，行χ2检验；符合正态分布的计量资料以x^-±s表示，同组内比较用配对t检验，组间比较用独立样本t检验。P<0.05为差异有统计学意义。

2.1 一般资料比较

2组年龄、性别、舒张压、心率、BMI比较，差异无统计学意义(P>0.05)。在CGA评估项目上2组在营养不良、日常生活能力下降、认知功能下降、焦虑抑郁、合并多种疾病（患病种类≥3种）、多重用药（使用药物≥5种）等方面进行比较，差异无统计学意义(P>0.05)。见表1。

2.2 2组干预前后心功能指标比较

在联合CGA组中，与干预前比较，慢性心力衰竭患者的6min步行距离、左心室射血分数、心排血量较前有所上升，BNP、NT-proBNP水平较前下降，差异均有统计学意义。在常规治疗组中，与干预前相比较，慢性心力衰竭患者6min步行距离较前增加，差异有统计学意义(P<0.05)。联合CGA组和常规治疗组进行比较显示：联合CGA组的BNP水平、左心室射血分数、心排血量高于常规治疗组，组间差异有统计学意义(P<0.05)。见表2。

2.3 心脏不良事件发生情况比较

联合CGA组总的不良心血管事件发生率为10.0%，低于常规治疗组的18.9%，2组总的发生率差异有统计学意义(P<0.05)。见表3。

老年慢性心力衰竭患者常合并有多种疾病，随着年龄的增长，老年人的机体储备功能逐渐衰退，这对老年人生理、心理都有不同程度的影响。研究显示CGA干预可有效缩短老年心血管患者的住院治疗时间，减少不良心血管事件的发生。CGA作为一种综合性的评估手段可以发现老年人隐匿的健康问题，并据此制定出以改善老年人健康和功能状态为目的的诊疗计划，改善老年人的躯体情况、功能状态、心理健康等多方面问题，最大程度提高老年人的生活质量。

本研究通过对观察者采取CGA评估老年慢性心力衰竭患者的认知、多重用药、抑郁、营养不良等方面的评估，并根据评估结果对患者采取了营养支持、运动训练、药物干预等措施；结果显示CGA评估及其指导下采取干预措施能够增加老年慢性心力衰竭患者的左心室射血分数、心排血量，提高6min步行距离以及降低血浆BNP水平，且CGA干预组不良心脏事件发生率低于常规组。推测其原因，一方面，可能与老年人脑组织结构萎缩，脑细胞衰老、凋亡，导致患者认知障碍患病率逐渐增加相关。既往多项研究分析显示认知功能的下降与老年心力衰竭患者病死率增加有关。通过MMSE量表对慢性心力衰竭患者认知进行评估，针对有认知功能障碍的给予相关干预措施来改善认知功能，这将有助于慢性心力衰竭合并认知功能减退患者药物治疗效果提升。另一方面老年人常合并有多种慢性疾病，而大多患者需要长期服用多种药物联合治疗，导致临床上多重用药现象日趋严重，老年综合评估的多重用药的评估顺应时代发展的需求，是评估老年患者重要的内容。通过CGA进行多重用药评估，指导慢性心力衰竭患者正确合理用药，最大限度减少不适当、非必要药物，这对心力衰竭人群生活质量的改善大有裨益。

在慢性心力衰竭患者中，由于病情反复、长期住院，使患者躯体及社会功能衰退，导致抑郁的高发。而抑郁状态与心力衰竭患者的死亡风险增加有关，通过CGA对焦虑抑郁患者评估，并进行心理疏导及放松训练可有助于提高慢性心力衰竭患者治疗依从性。营养不良在慢性心力衰竭患者中普遍存在，与心力衰竭患者的不良预后有关。Narumi等对388例慢性心力衰竭住院患者进行一项回顾性分析结果显示，慢性心力衰竭患者中营养不良发生率为60%~69%，对其平均随访28.4个月后发现，营养控制状态评分(CONUT评分）与患者的心源性死亡和因心力衰竭加重需再次住院的发生率呈独立相关。本研究对有营养风险的心力衰竭患者进行营养干预，有助于减少慢性心力衰竭患者不良心血管事件的发生，以及改善远期预后。

本研究存在一些局限性。第一，它是单中心研究，样本量较少，观察时间偏短，能够提供的循证医学证据不多，未来需扩大样本量及延长观察时间以验证本研究结果的有效性。第二，持续的慢性心力衰竭状态、药物使用以及合并多病可能会改变患者心理健康的评估，因此，这项研究的结果应该在其他临床环境中进一步验证。本研究中，采用盲法随机排除安慰剂效应及其他偏倚的影响，且当常规治疗组观察期间出现进食呛咳，吞咽障碍等情况时，予退出处理，这样可最大限度减少对研究结果带来的影响。

老年慢性心力衰竭患者的预后受多种因素影响，通过CGA评估并在其指导下有助于为心力衰竭患者制定适合的个体化治疗方案，可以用来作为慢性心力衰竭患者后期管理的重要参考依据。未来的研究应着重于研究CGA各个组成部分的适当干预措施是否可以改善患者的心功能。