我国已经进入老龄化社会，第七次全国人口普查显示，2020年大陆地区60岁及以上的老年人口总量为2.64亿人，已占到总人口的18.7%。2010—2020年的10年间，我国60岁及以上人口比例上升了5.44%，65岁及以上人口比例上升了4.63%，人口老龄化已成为我国社会发展的重要趋势。老年人是心血管疾病的高发人群，老年人尤其是高龄老年人的心血管疾病风险控制，要充分考虑年龄、衰弱程度、共存疾病等多种因素的影响，且需要平衡治疗中获益与风险的关系。目前，针对老年人群的高质量临床研究相对较少，也增加了临床决策的困难。本文简要总结目前老年心血管疾病的特点及诊治与预防的难点，主要危险因素管理研究的进展与共识，以及存在的问题与争议，为进一步提升老年心血管疾病的管理水平提供参考。

随着年龄的增长，老年人器官和组织功能逐渐下降，代谢能力减弱，血管弹性下降；同时，心血管疾病危险因素的长期作用可导致靶器官损害，甚至进展至临床心血管疾病。血管衰老与心血管疾病危险因素共同作用，加速心血管事件链的发生、发展。部分老年人存在不同程度的衰弱，可导致其抗应激能力和维持自身稳态能力进一步下降。老年人群普遍存在的多病共存，不仅增加了多重用药风险，降低治疗依从性，而且增加了认知功能障碍、失能的风险，导致生活质量下降。老年人群个体差异极大，上述复杂情况相互交织，使得老年心血管疾病患者面临着更高的风险。

老年人群个体异质性大，虚弱程度不同，多种慢性病相互促进、相互影响等，均是老年心血管疾病管理中的难点问题。针对老年人群的高质量临床研究相对较少，且高龄老年人常被排除在随机对照研究之外，导致临床实践中缺乏相应的循证证据指导。因此，在心血管疾病的管理工作中，需要对老年人尤其是高龄老年人进行全面的个体化评估，审慎做出临床决策，在安全稳妥的前提下实现临床获益。

老年高血压患者的临床特点与中青年高血压患者存在一定区别，主要为单纯收缩期高血压患病率高，具体表现为收缩压较高，舒张压偏低，且脉压增大，血压波动大，血压昼夜节律异常的发生率高，晨峰高血压现象显著。上述复杂情况交织，进一步增加了老年高血压患者心脑血管疾病的风险。

HYVET研究证实对80岁以上人群将血压控制在150/80mmHg以内可使其从降压治疗中获益。2015年SPRINT研究结果显示，强化降压可显著降低部分中高危老年高血压患者心血管事件的发生风险，且75岁以上的高龄患者依然可从中获益。2021年STEP研究证实，对于60～80岁的老年高血压患者，将收缩压降至130mmHg以下，心脑血管事件的发生风险显著降低。

降压治疗的获益主要来自血压控制本身，但强化降压在老年人群中的风险仍不容忽视；循证医学证据不可能覆盖所有的老年人群，血压目标值的确定要平衡治疗获益与风险两方面的因素。基于目前的证据及临床实践，建议对65～79岁且血压≥140/90mmHg的老年患者启动药物治疗，降压目标为<140/90mmHg，如患者可耐受，可进一步降至＜130/80mmHg；对于80岁以上且收缩压＞150mmHg的老年患者启动药物治疗，降压目标为＜150/90mmHg。需要注意的是，对于衰弱的老年患者启动药物治疗的时机及目标值应适当放宽，而多病共存的老年高血压患者降压目标需要个体化。对老年高血压患者应进行个体化评估，采取分层次的个体化血压目标，以逐步分阶段达标为宜。

动脉粥样硬化性心血管疾病（atherosclerotic cardiovascular disease，ASCVD）是老年人致死、致残的主要疾病，而血脂异常是ASCVD及心血管事件的独立危险因素。血脂干预临床试验表明，主要心血管不良事件（major  adverse cardiovascular events，MACE）与低密度脂蛋白胆固醇（low-density lipoprotein cholesterol，LDL-C）呈正相关关系。循证医学证据表明65～75岁老年人可从他汀类药物的一级、二级预防中获益，但75岁以上老年人获益的证据仍不够充分。有研究显示，基于一般中老年患者推荐的LDL-C目标值对于部分高龄、衰弱患者没有获益，目前对于高龄患者LDL-C干预的切点、目标值尚不明确。

PROSPER前瞻性研究纳入了70～82岁的老年人，其中约50%为心血管疾病高危患者，结果显示普伐他汀组MACE发生率显著低于安慰剂组，为高龄患者他汀类药物的一级预防提供了部分证据。2019年的一项他汀类药物荟萃分析显示，老年及高龄患者均能从他汀类药物治疗中获益，但没有ASCVD的老年患者获益有下降趋势。IMPROVE-IT研究分层分析结果显示，对于75岁以上老年急性冠脉综合征人群，应用他汀类药物联合依折麦布较单用他汀类药物的MACE风险下降了20%。2022年国内一项多中心观察性研究显示，基线LDL-C水平＜1.8mmol/L与≥1.8mmol/L的80岁以上急性冠脉综合征患者的心血管获益并无明显差异，提示高龄急性冠脉综合征患者LDL-C的最佳干预切点仍需要进一步研究。

我国老年人群LDL-C和甘油三酯的总体水平低于西方人群，以轻、中度血脂异常为主，而使用高强度他汀类药物时发生不良反应的比例高于西方人群。综合国内外相关指南、共识及血脂管理的发展趋势，我国老年人群防治ASCVD的首要干预靶点仍为LDL-C水平，而非高密度脂蛋白胆固醇为次要干预靶点。生活方式干预是降脂治疗的基础，他汀类药物为药物治疗的基石，联合应用调血脂药（依折麦布、PCSK9i、鱼油等）是重要的治疗策略。对于＜75岁且无衰弱的老年人群，LDL-C水平的控制目标值可参考中国血脂管理指南（2023年），即根据患者的ASCVD的危险分层，中高危患者LDL-C水平的控制目标值为＜2.6mmol/L，极高危患者为< 1.8mmol/L且较基线降低幅度>50%，超高危患者为<  1.4mmol/L且较基线降低幅度>50%。对于75岁以上高龄患者，应充分评估治疗的获益及风险，根据患者的生理病理状况、心血管疾病危险分层、联合用药、衰弱程度、预期寿命等因素，充分衡量利弊之后选择调血脂药，合理制定血脂管理目标值。

近期的流行病学数据显示，我国老年糖尿病患者的血糖控制仍不理想，糖尿病并发症死亡率及病残率高，也是导致老年衰弱的重要原因。老年糖尿病患者的临床特点主要为餐后血糖升高，尤其是新诊断的老年糖尿病患者；老年患者常合并多种心血管疾病危险因素，异质性较大，发生低血糖的风险较高且对低血糖的耐受性差。老年糖尿病患者血糖管理的目的不仅是控制血糖，更重要的是改善临床预后，在临床实践中需要始终贯彻这一理念。

老年糖尿病患者的血糖管理应做到个体化，对老年2型糖尿病患者进行有关血糖及胰岛功能水平、并发症及合并症情况、脏器功能和个人生活能力5个方面的综合评估是制定个体化治疗方案的基础。建议根据中国老年2型糖尿病防治临床指南（2022版），将老年糖尿病患者的血糖控制目标细分为良好控制标准、中间过渡阶段和可接受标准。对于新诊断、病程较短的老年糖尿病患者，为预防并发症的发生，推荐采用良好控制标准，即糖化血红蛋白≤7.0%，空腹血糖4.4～7.0mmol/L，餐后2h血糖＜10.0mmol/L；对于低血糖风险高或自我管理能力欠佳的老年糖尿病患者，其治疗目标为减慢并发症进展，采用中间过渡阶段的指标，即7.0%＜糖化血红蛋白＜8.0%，5.0mmol/L≤空腹血糖＜7.5mmol/L，餐后2h血糖<11.1mmol/L；对于预期生存＜5年、严格控制血糖获益有限、血糖控制有难度的糖尿病患者，其目标为避免高血糖急性损害，采用可接受标准，即糖化血红蛋白8.0%～8.5%，5.0mmol/L≤空腹血糖<8.5mmol/L，餐后2h血糖＜13.9mmol/L。在管理过程中，尤其要防范低血糖风险，强调饮食、药物、运动的合理搭配，做好应对低血糖的准备。通过制定个体化的血糖控制目标，使老年2型糖尿病患者获益最大化、风险最小化。

老年人群常并发多血管疾病，但国内外尚缺乏准确的全人群流行病学资料。近期在我国东南部老年社区开展的一项研究显示，老年人群多血管粥样硬化斑块发生率达82.8%，46.8%的老年患者观察到斑块影响了4处或更多的血管区域，13.4%的老年人观察到多血管狭窄。国外的数据表明，老年周围血管病患者中多血管疾病患者占43.8%；在因失代偿心力衰竭入院的老年患者中，多血管疾病患者占39%；在非ST段抬高型心肌梗死的老年患者中，多血管疾病患者占25.3%。多项研究表明，与单血管疾病相比，多血管疾病的预后明显不佳，主要心血管事件及全因死亡率显著升高。由此可见，多血管疾病在老年人群中具有发病率高、致残率高及死亡率高的特点。

目前临床对于多血管性疾病的诊治缺乏宏观角度，其防控尚无完善体系，诊治方案多来自单血管疾病的诊治推断，缺乏筛查与诊治策略的指南性指导。面对多血管疾病老年人群，迫切需要开展多血管疾病多中心大样本临床注册研究或随机对照临床试验，建立老年人群多血管疾病综合评估与危险分层预测模型，构建心内科、神经科、血管外科等多学科协作平台，制定行之有效的老年多血管疾病防治专家共识或指南，形成集预防、评估、诊治、康复为一体的完整管理体系，以全面提高二级预防及临床诊治水平，降低致残率和致死率，减轻疾病负担。

老年心血管疾病患者常存在多病共存。在正常生理状态下，器官与器官、器官与系统、器官与机体间的相互作用对于维持稳态至关重要；但在多病共存的情况下，疾病间相互影响，可造成f多脏器功能障碍，带来更严重的后果。与没有多病共存的患者相比，多病共存患者的躯体和心理健康结局明显更差，每一种慢性疾病状态均持续影响其健康结局。2008年，世界卫生组织将多病共存定义为一个个体罹患两种或以上慢性疾病的状态。我国最新的共识将多病共存定义为多种慢性健康问题，指一个人同时存在两种或两种以上慢性健康问题。老年患者慢性健康问题主要包括以下3类：①慢性躯体疾病，心血管疾病是老年患者多病共存中最常见也是最重要的一种类型；②慢性精神心理疾病，如抑郁症、焦虑症等；③老年综合征，如痴呆、抑郁、衰弱、营养不良等。我国一项老年人群多病共存研究显示，老年人群多病共存患病率为49.46%。另一项在28个省份开展的调查结果显示，我国老年人群多病共存的患病率为43.6%，且女性患病率高于男性。

多病共存的管理策略包括综合评估、个体化治疗、控制风险因素等。综合评估是多病共存管理的关键步骤，医生需要全面了解疾病各方面的信息，对患者的病情做出准确的评估，以制定更有效、全面的治疗方案。个体化治疗是多病共存管理的核心原则，综合治疗方案应该根据患者的具体情况进行个体化调整，包括药物治疗、营养和运动、康复等多个方面。控制风险因素也是多病共存管理的重要手段，高血压、高血糖、血脂异常等因素是导致多种慢性疾病的重要原因，优化这些风险因素控制可有效预防及治疗多病共存的发展。

老年人群的多病共存不可避免地会导致多重用药，药-药相互作用、药-疾病相互作用、老年人肝肾功能下降、衰弱状态均会导致用药风险增加，甚至抵消药物对健康的益处。合理用药需建立在正确的疾病评估基础上，遵循“适用、合理、经济”的原则，尽可能减少非必要的药物使用，用药前评估药物之间的相互作用，用药后监测药物可能的不良反应，避免长期用药导致的慢性中毒，防范严重药物不良反应的发生。此外，还应根据身体状况、肝肾功能情况、年龄、既往用药史等合理调整药物剂量。定期指导患者用药，提高其服药依从性，避免漏服、误服药物。总之，个体化用药、合理选择药物、药物使用后的监测和督导等是多重用药的重要策略，有助于最大可能发挥药物的效果，尽量避免药物带来的风险。

老年心血管疾病管理是一个长期且复杂的过程，需要医患双方密切配合，家庭及社会大力支持，多方共同努力，多病共管，多学科合作，争取获益最大化、风险最小化。优化老年心血管疾病的管理水平，有助于促进健康老龄化，减轻个人和社会的负担，落实国家关于老龄化问题的政策和战略，具有深远的社会意义和重要价值。