慢性心力衰竭是各种心脏病的终末阶段，主要表现为呼吸困难和疲乏，几乎所有类型的心脏、大血管疾病均可导致心衰。心衰与恶性肿瘤的5年存活率相仿，是危害最大的心血管疾病之一。我国成年人心衰发病率约为0.9%，住院率占同期心血管病的20%，病死率达40%，年死亡率为15%~50%。冠心病所致的心力衰竭，常发生在急性心肌梗死、心绞痛、心律失常之后，是冠心病的主要死因。随着高血压、糖尿病、人口老龄化加速等各种危险因素的增加，冠心病心衰呈逐年增长趋势，居各种心脏病心衰的首位，成为心血管疾病领域关注的焦点。冠心病心衰患者日常活动能力受限，运动耐量及生活质量下降，在一定程度上给患者造成了紧张恐慌的情绪和严重的心理负担，病情易反复，常需住院治疗，给患者家庭和医疗保障系统带来了沉重的经济和社会负担。研究表明实施心脏康复训练可有助于改善患者预后，目前康复训练模式也正在逐渐向社区化和家庭化转变。心脏远程监护是一种新兴技术，现已广泛应用于临床无症状心肌缺血、心律失常等检测。本研究旨在通过远程监护指导冠心病合并心衰患者心脏康复训练并评估其临床应用价值。

1.1 一般资料

选择2017年1月至2019年6月在上海市松江区中心医院心内科、上海市第五康复医院、上海市第六人民医院康复科、松江区石湖荡社区卫生服务中心、松江区新浜社区卫生服务中心治疗的冠心病合并心衰病人作为研究对象。诊断对象符合欧洲心脏病学会2019年冠心病通用定义及2018年中国心力衰竭诊断和治疗指南中心衰的诊断标准。纳入标准：①患者年龄≤75岁；②心功能NYHA分级Ⅱ~Ⅲ级，左心室射血分数（LVEF)≥40%；③所有患者均签订知情同意书；④既往有明确冠心病病史，且无其他可导致心衰的相关疾病。排除标准：①心力衰竭急性发作者；②严重心律失常者；③合并严重心肺功能不全、肝肾功能异常者；④年龄＞75周岁；⑤拒绝或终止本次研究。剔除和脱落标准：治疗过程中退出、死亡等。本临床研究经上海市松江区中心医院医学伦理委员会批准（201609—松中心）。

共纳入300例患者，采用随机对照法，入选病例根据SAS系统产生随机号被分为心电监测组与常规康复训练组，每组各150例。常规康复训练组男性74例、女性76例，年龄50~74（62.7±6.9)岁，心功能（NYHA分级）Ⅱ级90例、Ⅲ级60例；心电监测组男性78例、女性72例，年龄53~75（63.3±6.9)岁，心功能（NYHA分级）Ⅱ级95例、Ⅲ级55例。试验终点：患者心力衰竭症状加重需再入院治疗或死亡。两组患者在性别、年龄、BMI、心功能NYHA分级、LVEF以及冠脉病变情况等方面差异均无统计学意义（P均＞0.05)，见表1。

1.2 治疗方法

1.2.1 常规治疗方法：

常规康复训练组在药物治疗的基础上进行康复训练。全部患者出院后均给予常规抗心力衰竭药物治疗，包括利尿剂、血管紧张素转化酶抑制剂、硝酸酯类、β受体阻滞剂等药物。自出院后第1天起开始康复训练，疗程为24周。具体方案参考2013年《冠心病心脏康复／二级预防中国专家共识》。根据患者基线临床和功能状态制定不同的运动处方。运动方式选择行走、骑车等有氧运动；运动时间为5~30min，运动频率为每周3~5d，须根据患者个体功能耐量选择运动时间和频率；运动强度参照心率、峰值摄氧量、摄氧量等制定。康复训练进度应从低运动量开始，逐渐增加持续时间、运动频度和强度。告知患者做好有关康复训练运动和任何不适症状的记录。常规康复训练组患者在康复训练前后行常规心电图检查。

1.2.2 远程心电监测：

心电监测组在常规康复训练组的基础上进行心脏远程监测。门诊及出院后患者康复运动时使用TE-8000Y3型无线网络生理参数监测仪（由浙江好络维医疗技术有限公司提供，产品注册号：浙食药监械（准）字2013第2210727号，生产许可证号：浙食药监械生产许20110112号），根据心脏远程监测结果指导康复训练。

1.3 观察指标

1.3.1 心肌缺血及心律失常：

心电监测组患者在康复训练开始前佩戴远程心电监护仪，对整个康复训练过程进行实时监测，监测时发现心肌缺血或心律失常（室性及室上性期前收缩、室上性／室性心动过速、心房颤动及扑动、房性心动过速、窦性心动过速、心室颤动等）及ST-T异常改变等，立即通知患者停止训练，给予抗心肌缺血、抗心律失常药物治疗，病情较重者尽快通过我院绿色通道住院治疗。常规康复训练组康复训练前后行常规心电图检测有无心肌缺血、心律失常等，分别记录两组患者检测结果。两组患者通过电话或门诊随访，我院或社区卫生服务中心指导调整康复训练的频度和强度，合理减少训练时间，降低训练的强度，减少训练频度等，根据病情需要决定随访模式和次数。

1.3.2 疗效评价：

两组患者经不同治疗24周后，心功能变化按NYHA分级方法评定疗效。标准如下：显效：心衰基本控制或心功能提升2级以上者；有效：心功能提高1级，但不及2级者；无效：心功能提高不足1级者；恶化：心功能恶化1级或1级以上。

1.3.3 心功能：

采用血浆脑钠肽（BNP)、醛固酮（aldosterone，ALD)水平、6min步行距离（6MWD)、LVEF评价病人的心功能变化。

1.3.4 生活质量：

采用明尼苏达心力衰竭生活质量评分评价患者生活质量情况。该量表由21个简单问题组成，每个问题后均有0~5六个结果的选项，表明患者日常生活受到影响的程度，0代表不受影响，1代表受到很少的影响，5代表受到很大的影响。分数越高，生活质量越差。

1.3.5 治疗后患者再入院率及死亡率：

比较两组患者分别治疗24周后，随访期间再入院率及死亡率情况。

1.4 统计学处理

采用SPSS20.0统计分析软件进行分析。计量资料以均数±标准差（±s)表示，比较采用t检验，计数资料以百分率表示，比较采用χ2检验。P<0.05为差异有统计学意义。

2.1 心律失常和心肌缺血检出率比较

康复训练过程中，心电监测组150例患者远程监测显示心律失常63例，检出率为42.0%，其中比例最高的为室性／室上性期前收缩，12例患者监测结果显示为严重心律失常，如短阵室速、心房颤动伴RR长间歇（>3s)等，电话询问患者未感觉有不适症状；无症状性心肌缺血（胸导联T波改变但无显著症状）98例，检出率为65.3%。常规康复训练组患者行常规心电图检查显示心律失常28例，检出率为18.7%，无症状性心肌缺血34例，检出率为22.7%，均及时调整康复训练频度和强度。在调整康复训练频度和强度之后的康复训练过程中，心电监测组有42例患者出现胸闷、气急症状，常规康复训练组有85例患者出现上述症状，心电监测组上述症状比例显著高于常规康复训练组（P均=0.001)，见表2。

2.2 两组心功能改善有效率比较

心电监测组心功能改善总有效率显著高于常规康复训练组（P=0.001)。见表3。

2.3 心功能及生活质量指标比较

治疗24周后常规康复训练组和心电监测组分别有10例和4例死亡患者，剔除这部分患者的临床数据后进行组内配对t检验，结果发现无论是常规康复训练组还是心电监测组，在家庭或是社区进行有效的心脏康复训练后，患者血浆BNP、ALD水平、LVEF、6MWD、生活质量评分均较治疗前有显著改善。与常规康复训练组比较，治疗后心电监测组血浆BNP、ALD水平及生活质量评分均显著下降，LVEF、6MWD均显著增加（P均=0.001)。见表4。

2.4 两组患者病死率及再住院率比较

根据随访结果，心电监测组150例患者中共有4例患者死亡，再住院人数为19例，病死率为2.7%，再住院率为12.7%；常规康复训练组150例患者中共有10例患者死亡，再住院人数为37例，病死率为6.7%，再住院率为24.7%。对死亡患者进行病例分析发现，心电监测组4例死亡患者均为男性，其中2例因心功能恶化住院治疗无效后死亡，1例于康复训练第3个月突然发病，未及抢救死亡；另1例患者康复训练1月余，因与人争吵情绪激动猝死在家中，家人未能及时发现。常规康复训练组10例死亡患者中男性7例，女性3例，2例因康复训练期间突然发病未及抢救死亡，其余8例均因随访期间心功能恶化住院治疗无效死亡。

远程心电监测患者的24周内再住院率显著低于常规康复训练患者（P=0.008)，两组间死亡率无显著差异（P=0.101)，见表5。

当前我国心血管疾病的发病率、死亡率逐年上升，已成为国人身体健康的头号杀手。其中冠心病的循证药物时代的到来和冠心病介入治疗技术的发展，使冠心病的治疗结局得到了极大改善，冠心病尤其心肌梗死患者的病死率已呈现下降趋势。面对众多的心血管病急性发病患者，目前我们重点关注其发病后的抢救与治疗。对于发病前的预防以及发病后的康复没有得到应有的重视，导致大量发病后患者得不到进一步的医学指导，从而反复发病、反复住院，医疗开支不堪重负。心脏康复已然成为一个非常具体细化的、蓬勃发展的系统科学。冠心病病死率的大幅度下降得益于冠心病康复，以运动为基础的心脏康复可使冠心病患者全因病死率下降15%~28%，心源性病死率下降26%~31%，猝死降低37%。

我国最新发布的冠心病康复与二级预防中国专家共识指出，目前心脏康复分为院内和院外康复两阶段，由于冠心病患者住院周期显著缩短，通常住院日期为3~7d，因此院外即社区和家庭心脏康复就显得尤其重要。为了保证患者院外康复活动的安全有效，减少患者康复训练的盲目性，增加患者安全感，将远程心电监护贯穿于整个康复过程有重大意义。远程心电监测系统基于移动通讯网络，由便携监护终端对患者进行实时监护，捕捉有临床价值的心脏电生理数据；终端通过移动通讯网向服务器提交监护数据，服务器再将异常数据通过移动网络传输到医师手机等通讯设备；医师可和患者进行语音和短信通讯，及时给予患者自救指导。远程心电监测可实现对患者心电信息实时监测，不受时间、地域限制，根据患者个体化情况及时调整康复计划，最大限度减少康复过程中的不良心血管事件，对康复训练进行有效干预及指导。

心源性猝死通常发生在社会或家庭中，其原因多见于恶性心律失常或急性心梗，起病急、进展快，病情凶险，往往患者来不及就诊就会错失抢救良机，如果能捕捉到心脏病发作前出现的异常心电表现，有可能为患者争取到珍贵的治疗时间。远程心电监测，能在提供常规动态心电图功能的基础上，不受时间或地域限制，对心律失常、心肌缺血等心血管事件及时预警，为抢救患者争取更多的时间，最大限度地保护心脏功能，降低患者的病死率。但PiotrowiczE等在心脏康复过程中引入混合式综合远程康复概念，在患者家中进行远程监测训练。结果发现对心力衰竭患者进行为期9周的综合远程康复治疗的积极效果并没有使存活时间和出院天数增加，也没有在14~26个月的随访过程中降低死亡率和住院率。慢性心力衰竭是一种威胁生命的慢性疾病，其特点是周期性加重和反复住院治疗。在心衰的治疗中，患者遵守循证临床指南是必要的，但实际上仍然很困难。虽然慢性心力衰竭患者可从运动康复中获益，运动能力、生活质量和住院率显著提高，但因依从性差只有少数心衰患者参加运动康复，不适当的运动甚至可能导致不良事件，远程心电监护系统具有克服这些障碍的潜力。发展中国家的心血管疾病负担正在迅速增加，但这些国家获得心脏康复和二级预防的机会有限，为了解决这一服务缺口，迫切需要低成本、易于获得的替代性模式。本研究通过探究远程血电监测在指导冠心病合并慢性心衰患者家庭及社区心脏康复过程中的作用，发现联合远程心电监测的心脏康复治疗可显著提高心功能及生活质量、改善运动耐力，降低再住院率，原因可能在于通过实时监测患者的心电图变化，可以及早发现心脏电生理的异常改变，并及时给予治疗及康复指导，降低突发可危及生命的心律失常疾病的风险。随访终点发现心电监测组患者的24周内病死率要低于常规康复训练组，但无统计学差异，可能跟样本量较小及随访时间较短有关。虽然远程心电监测指导社区及家庭心脏康复治疗目前仍处于试验及临床摸索阶段，并未在全市铺展开，但参考松江数个社区医院数据，未来发展潜力巨大。尤其是基于智能手机和社交媒体（微信）的家庭康复和二级预防模式是否能促进危险因素的监测，改善冠心病患者经皮冠状动脉介入治疗后的疾病自我管理和健康结局，远程监护强化护理计划是否能改善患者的依从性，以及相关的健康和经济结果仍需未来进一步探索。