心血管病死亡占我国城乡居民总死亡原因的首位，其发病率和死亡率持续上升。经皮冠状动脉介入治疗(PCI)是指在血管造影仪引导下，通过特制的导管、导丝、球囊、支架等，对狭窄或阻塞的冠状动脉进行血运重建的治疗方法，已成为冠心病患者血运重建的重要手段。但长期的临床观察发现，冠心病PCI术后患者仍存在术后再狭窄、再住院、运动功能减退、情绪焦虑抑郁、生活质量下降等问题。研究表明，对冠心病PCI术后患者进行运动干预有助于降低患者死亡率、再入院率，缓解患者焦虑抑郁情绪，提高其运动耐量和生活质量，从而改善预后。本文基于相关文献和指南，对运动处方的定义、PCI术后运动处方的作用、PCI术后运动处方的新进展进行综述，以期为运动处方在冠心病PCI术后患者中的临床运用提供参考。

运动处方是指由医生、康复治疗师、体育指导者等给患者、运动员、健身者按照年龄、性别、心肺功能状态、运动器官的功能水平及身体健康状况、锻炼经历等，以处方的形式制订的系统化、个体化的运动方案。区别于运动锻炼，运动处方基于对受试者健康和体能状态的充分评估，涵盖了运动方式、运动强度、运动持续时间、运动频率和注意事项等内容。从运动类型上看，完整的运动处方包括有氧运动、抗阻运动、柔韧性训练及平衡功能训练。总而言之，运动处方是在对个人情况进行综合评定之后，将运动的过程与细则，以处方的形式确立下来的科学决策。就PCI术后康复患者的运动处方而言，根据其施行的时段和地点，可分为Ⅰ期（住院期）运动处方、Ⅱ期（门诊）运动处方和Ⅲ期（社区及家庭）处方。

2.1 运动处方与生理健康

心肺运动耐量下降是影响冠心病PCI术后患者生理健康的主要表现之一，可导致患者行走、上下楼梯、家务活动等日常活动能力受限，直接影响患者日常生活，降低生活质量。一项针对682例冠心病PCI术后患者的荟萃分析发现，应用运动处方能够增加冠心病PCI术后患者的最大运动耐量、延长运动时间，减少心绞痛发作次数。杨璐等研究显示，有氧运动疗法在改善高龄冠心病PCI术后患者6min步行距离、左心室射血分数、最大摄氧量、运动峰值心率、1min心率恢复值及健康调查量表36各维度评分方面均有积极意义，可有效改善患者心肺功能和生活质量。此外，运动可以保护冠心病PCI术后患者血管内皮功能、改善糖脂代谢，其机制可能与提高机体去甲肾上腺素和内皮型一氧化氮合酶浓度，维持细胞外超氧化物歧化酶活性，增加肌细胞与脂肪细胞膜上葡萄糖运载体数量，增强对葡萄糖的转运和利用，提高肌细胞与脂肪细胞胰岛素受体数量及受体功能，有效增强外周组织对胰岛素的敏感性，减轻胰岛素抵抗程度有关，提示运动处方是冠心病二级预防的重要措施。

2.2 运动处方与心理健康

不良情绪和心理问题是心血管疾病的重要危险因素，同时又可以作为诱发因素使原有的心血管疾病进程加速，导致临床病情恶化。研究显示，PCI术后患者第1周焦虑症状的发生率可达25%~37%。焦虑抑郁情绪可导致心率加快、血压升高、血管内皮功能损伤、脂类代谢紊乱等生理变化，诱发或加重PCI术后患者心绞痛、心律失常及心力衰竭等症状。规律运动锻炼能缓解肌肉紧张度和日常生活的压力，降低焦虑水平，缓解紧张的内在机制，改善神经系统的工作能力。研究证实，运动能改善冠心病PCI术后患者的焦虑抑郁症状。尤炎丽等研究发现，急诊PCI术后患者接受持续康复运动12个月后，焦虑自评量表、抑郁自评量表评分均显著下降(F>2.681，P<0.05)，心理状态得以长期改善。孙晓静等研究结果显示，八段锦联合有氧踏车训练对改善冠心病PCI术后患者焦虑症状的有效率为63.15%，改善抑郁症状的有效率为76.47%，提示八段锦联合有氧踏车训练能够明显改善冠心病PCI术后患者的焦虑、抑郁情绪。综上所述，运动处方可以改善冠心病PCI术后患者的心理健康，从而提升患者生活质量，但运动干预改善焦虑抑郁情绪的机制尚不完全明确，需要进一步研究揭示。

2.3 运动处方与社会经济效益

以急性心肌梗死为例，根据2012—2014年相关数据推算，我国城镇年急性心肌梗死住院率为44.2/10万，次均住院费用为3.1万元，可见冠心病给患者带来沉重经济负担。此外，冠心病可导致患者劳动能力降低甚至丧失，给社会和家庭造成严重经济损失。研究表明，运动处方可以降低PCI术后再狭窄率、心血管事件发生率。DENDALEP等研究显示，与不进行运动康复相比，基于运动锻炼的心脏康复可以显著减少因心绞痛住院及冠状动脉重建的人数，明显降低心肌梗死发生率及总医疗费用。由此可见，运动处方可在一定程度上减少再入院医疗支出，减轻社会和家庭经济负担。此外，规律运动锻炼还能提高患者自我知觉和自信心，增加社会交往，有利于形成和改善人际关系，从而推动患者回归家庭和社会，逐步恢复其正常生活甚至工作能力，达到提升生活质量和职业康复的目的。然而，PCI术后康复在国内仍处于起步阶段，探究PCI术后运动康复缺失的影响因素和改进措施可作为未来的重要研究方向。

3.1 运动强度的选择

PCI术后患者运动时的运动强度大小直接关系到心血管病患者的锻炼效果。过去十余年，学者们在运动干预冠心病PCI术后患者的有效性、可行性和安全性方面均取得一定成果，但各项研究所采取的运动强度有所不同。高真真等研究发现，高强度运动在提升通PCI术后患者峰值功率、运动持续时间、峰值摄氧量方面更有优势，高强度间歇有氧运动能提高患者的运动耐力。SARVASTID等研究显示，高强度间歇训练可以提高机体去甲肾上腺素和内皮型一氧化氮合酶浓度、维持细胞外超氧化物歧化酶活性和血流介导性舒张，在保护心血管方面较中强度持续训练更有优势。MANRESA-ROCAMORAA等荟萃分析显示，采用高强度间歇训练和适度持续训练后，冠状动脉疾病患者的峰值摄氧量均显著增强，而高强度间歇训练的改善效果更明显。由此可见，高强度间歇训练对改善冠心病PCI术后患者的预后更有价值。

3.2 中医运动处方的研究

中医将冠心病归属于“胸痹”范畴，应用运动处方治疗胸痹的历史悠久。《吕氏春秋》指出：“流水不腐，户枢不蠹，动也。”强调经常运动对维持人体生命力的重要意义。东晋·许逊在《灵剑子》中首创心脏导引法，开运动治疗心脏疾病之先河。《普济方》记载了《养生方》中的胸痹导引法：“以右足践地，左足上跷，除胸痹实热呕。”《类证治裁》云：“胸痹……由胸中阳气不舒，浊阴得以上逆……胸痛彻背。夫诸阳受气于胸中，必胸次空旷，而后清气转运，布息展舒。”《老老恒言》曰：“导引之法甚多，如八段锦、华佗五禽戏、婆罗门十二法、天竺按摩诀之类，不过宣畅气血，舒展筋骸，有益无损。”由此可见，传统导引功法主要通过运行气血、宣通胸阳以治疗胸痹。目前，已经有较多研究证实了以八段锦、太极拳、五禽戏等为代表的中医运动处方对冠心病PCI术后患者运动康复的作用。LUOC等研究指出，中国传统运动可以改善冠心病PCI术后患者6min步行距离、生活质量和左心室射血分数，显著降低患者脑钠肽水平和心率，降低心血管疾病风险，可作为PCI术后运动处方的补充。胡兰研究发现，八段锦能显著改善冠心病PCI术后患者血压、血脂、空腹血糖、心率等生化指标及心脏泵血功能，调整其焦虑抑郁情绪，改善患者生活质量。张漳禄观察八段锦运动处方对急诊PCI术后患者N端脑钠肽前体、左心室射血分数、无氧阈、峰值代谢当量及西雅图心绞痛量表评分的影响，结果发现经过8周八段锦康复运动后，患者心肺功能显著改善，生活质量显著提高。LIUJ等研究24式太极拳对冠心病PCI术后患者的影响，结果显示24式太极拳可有效改善患者焦虑和抑郁症状。以上研究表明，以太极拳、八段锦等为代表的中医运动处方在PCI术后运动康复中确有效验。目前，中医运动处方存在传承与发展受阻、运动形式不统一、循证依据不足、缺乏机制研究、与现代心脏康复训练难以接轨等问题。因此，中医运动处方标准化、康复作用机制研究、康复效果评定，以及如何与现代康复相契合将是未来研究的重要方向。

3.3 运动处方依从性的管理

尽管相关指南和专家共识均强调对冠心病PCI术后患者进行长期管理和随访，但患者仍存在运动干预依从性差的问题。一项纳入416例PCI术后患者的前瞻性调查显示，有87.7%患者拒绝参与心脏康复，而参与心脏康复的51例患者中仅有6.49%完成了至少6个疗程的康复计划，工作繁忙是参与度不高的最主要原因。在国内，影响运动康复参与度和依从性的因素除患者年龄、性别、并发症、经济条件、文化教育之外，也与康复医疗未入医保、医疗资源地域差异，以及医护人员的康复意识欠缺等相关。为了克服上述不利因素的影响，研究者不断尝试采用新的管理模式和工具，以期提高冠心病PCI术后患者参与运动康复的依从性和有效性。OLGOYE A M等的研究发现，与以医院为中心的运动康复方案相比，基于适当设计和监测的居家运动康复方案对冠心病PCI术后患者同样有效，且患者的运动锻炼计划完成度更高，尽管居家运动康复方案仍处于起步阶段，但在克服参与障碍、提高坚持率、扩大患者就诊机会等方面具有潜力。王晓丽等采用由心内科专科医师、护士和社区医师组合的医联体模式对PCI术后患者进行运动康复管理，结果显示经医联体模式管理3个月后，患者心脏康复水平及生活质量均显著提高。DORJET等利用微信运动步数追踪、音视频通话、小组讨论等功能，对300例PCI术后患者提供的基于智能手机的心脏康复和二级预防计划，结果显示智能手机和社交媒体有利于克服患者在康复中遇到的地理阻隔、经济负担等参与障碍，在慢性疾病管理中有巨大潜力。由此可见，采用社区、家庭康复模式或利用现代网络通信技术管理PCI术后患者的运动康复，在提高患者依从性方面具有积极意义，值得进一步探索。

心脏康复以降低患者的发病率和死亡率为目标，有利于改善患者的身体、心理和社会状态。运动疗法是心脏康复的基石，其对心脏病患者的益处已得到公认。目前，运动处方对冠心病PCI术后患者康复的有效性和安全性已有循证医学证据支持，国内相关指南对于PCI术后运动处方的实施前评估、制定原则、运动处方均进行了论述。中医药历史悠久，简便廉验，是心脏康复的新动力，太极拳、八段锦等中医传统功法与现代运动康复相比，具有身心同治、实用性与趣味性并举、群众基础广泛等优势。目前，我国冠心病PCI术后运动处方尚无标准化方案及流程，故运动处方标准化仍是运动康复的重点研究方向，对推动形成符合中国国情的中西医结合冠心病PCI术后心脏康复运动处方具有积极意义。关于运动设备与运动形式的选择、运动强度的计算、多病共存患者的运动康复、运动处方与药物处方的相关性等问题，今后临床应开展更多系统性、大样本的实证研究以提供证据支持。

另一方面，尽管运动康复对冠心病PCI术后患者大有裨益，但存在患者依从性较差的问题。中国心脏康复正逐渐由中心心脏康复向家庭心脏康复延伸，方便实用的康复设备，互联网、物联网技术和远程监护的发展有助提升康复医学临床和科研水平、推动心脏康复技术惠及更多患者。因此，采用中心－社区－家庭相互联动的康复管理模式，将智能穿戴设备、基于智能手机的移动应用程序、远程医疗系统等现代化技术应用于运动康复中，相比传统以中心为基础的心脏康复，具有更好的可行性、可及性和经济性，从而提高患者的参与度。