冠心病(CHD)是冠状动脉粥样硬化性心脏病的统称，多由于冠状动脉的粥样硬化导致管腔内痉挛、狭窄、闭塞从而使得心肌缺氧、缺血或坏死。经皮冠状动脉介入(PCI)术能再通梗阻冠状动脉、重建血运、重新灌注心肌，同时还具有损伤范围小、术后恢复快的作用。但PCI手术只能医治冠状动脉问题，不能根治患者的危险因素，部分患者术后存在冠状动脉病变、支架内再狭窄、运动耐量下降、生活质量差、抑郁，焦虑等问题。而心脏康复作为二级预防可以针对患者的危险因素进行治疗，通过运动减少术后冠状动脉病变，降血压、血脂、血糖，提高患者的心肺功能，促进机体代谢，改善支架置入后再狭窄的问题；还能提高患者运动耐力，改善患者生活质量，降低冠心病的再住院率和病死率。另外，心脏康复能缩减住院时间，降低康复费用，有经济效益。但国内心脏康复模式多照搬外国，以设备监护下的运动训练为主，不能很好适应中国情况，而中国传统的太极、八段锦、五禽戏、易筋经等，无场地、设备限制，大众接受度高，动作难度低，且可以以行导气，是较好的运动康复模式。

此外，虽然冠心病患者年龄不断趋于年轻化，但其主要患者还是老年人，平均患者年龄都在60岁以上，因而应当重点关注老年冠心病患者。老年人“脏腑衰弱，阳气亏虚，形体皆极”，《黄帝内经》云：“年逾四十，阴气自半矣”，一身气血阴阳具衰，极易导致心血管疾病；同时老年人多合并有多种疾病（如2型糖尿病、高血压病、肺部疾病、肾脏疾病等），常常多重用药产生“处方瀑布”，造成严重的不良反应，甚至治病的药反而“致病”致死。《吕氏春秋·尽数》曰：“流水不腐，户枢不蠹”，比喻只有经常运动，才能有旺盛的活力，要通过运动来克服PCI术后问题，改变患者气血阴阳具虚的身体状况。所以，本文从老年冠心病患者出发，研究冠心病患者PCI术后中医运动康复的研究进展。

1.1  冠心病的中医理论

冠心病属于中医学“胸痹、心痛、心悸、怔忡”范畴，《金匮要略》以“胸痹之病，喘息咳唾，胸背痛，短气”“阳微阴弦”来描述胸痹，其基本病机是本虚标实，以脏腑气血亏虚为本，寒凝、气滞、痰浊、血瘀痹阻心阳为标。《景岳全书·怔忡惊悸》言怔忡为：“怔忡之病，心胸筑筑振动，惶惶惕惕，无时得宁者是也”，基本病机为心失所养或邪扰心神。中医认为“心主血脉”，心气推动血液在脉管中运行，而冠心病使血液运行的三要素：气、脉、血液质量都发生异常，气无力摄血，脉管因寒凝、痰浊等致脉管狭窄或不通，血液也因血瘀、痰浊等因素致血液变黏稠，运行不畅。《素问·灵兰秘典论》曰：“心者，君主之官，神明出焉”，言心脏可以主宰人的认知和情感，心为“精神之所舍”“喜怒忧思悲恐惊”七情皆出于心。因而心主神明功能失常，则会心神失常，出现焦虑、抑郁等心理问题。现在提倡的“双心健康”：心脏功能和心理都健康，就是中医中“心”的主血脉和主神明的生理功能。

1.2 冠心病的经络理论

《灵枢·经脉》曰：“心手少阴之脉，起于心中，出属心系”“心主手厥阴心包络之脉，起于胸中，出属心包”、脾经“上膈，注心中”、小肠经、肾经络心、三焦络心包、言明了经过心脏的经络；“其支者，从心系，上夹咽，系目系”“心胸烦闷，心痛，掌心发热”“臑臂内后廉痛”与临床冠心病心绞痛常见牵连左肩背、左臂内侧，咽喉部疼痛的症状相符，都是心经与心包经循行所过之处。中医运动康复都以经络理论为指导，行太极、八段锦等可通经活络，促进心脏功能的恢复。

1.3 PCI术后老年人的身体状况

老年患者气血阴阳俱虚无力驱邪，致使邪气久居不去损伤正气，病情缠绵难愈，心脉失养，无力运血，瘀血内生，阻塞脉络。而PCI手术只能治标，短时间再通血脉，如沈宝藩大师所说起到“破血”作用，可祛瘀血生新血，但并不能阻止动脉粥样硬化进程，同时金属外物入侵还会导致桡动脉／腹股沟动脉的脉络损伤，有耗伤气血之弊；而老年人本就气血亏虚，再耗伤气血，身体状况更差。有研究表明，冠心病患者出院后6个月内死亡、卒中和再住院率高达25%，再发心肌梗死病死率占总病死率的50%；即使存活，生活受限的患者有30%，不能正常工作的患者有30%，45%的患者有焦虑／抑郁表现。所以PCI术不是治疗冠心病一劳永逸的方法，患者气血亏虚，心脉失养的状况并没有改变，因而需要用中医运动康复进行后续康复治疗，以运动促进气血运行，改善脏腑功能，疏通经络，使老年患者气血充盈，阴平阳秘。

2.1 心脏康复含义

心脏康复是通过规律服用药物、运动训练、营养处方、戒烟、心理干预五方面，缓解患者的症状并提高生活能力，使患者能回归正常生活，并预防再次发生心血管疾病。心脏康复可分为三期：Ⅰ期（急性期）：医院内时间、Ⅱ期（恢复期）：出院后1~6个月、Ⅲ期（维持期）：心血管事件1年后。

2.2 心脏运动康复

运动处方就是依据患者的病情和身体情况，选择合适患者的运动并指导患者进行长期训练，提高患者的心肺功能、运动耐量，提高患者生存质量。运动康复主要包括有氧运动、阻抗运动、柔韧性训练和呼吸训练。有氧训练指充足供氧条件下的低中强度、有节奏、全身大肌群协同的训练，如快走、慢跑、上下台阶、游泳、脚踏车等；抗阻运动是对肌肉的力量训练，通过克服不同程度的弹性阻力来完成肌肉的舒张和收缩；呼吸锻炼是患者主动按一定的呼吸模式、频率、深度、胸／腹式呼吸训练来调整呼吸而不使用任何辅助器械；柔韧性训练是对关节肌腱、韧带、肌肉等软组织的拉伸运动，能增强患者伸展能力、提升关节的活动度、增强患者平衡能力、降低患者受伤风险。运动训练从床上到床旁，然后可进行正常训练，并依患者恢复情况增加运动强度。运动频率：10~20min/次，1~3次/d，5次／周；运动量因较静息心率约每分钟增加20次，使患者感觉较轻松，运动后不劳累，微微汗出为度。患者运动康复必须在心电图和血压监护下进行，以防心律失常等问题发生。

2.3 心脏运动康复的条件心脏康复参考标准为：①过去8h内无新发或再发胸痛；②心肌损伤标志物水平没有进一步升高；③无明显心力衰竭失代偿征兆（静息时呼吸困难伴湿性啰音）；④过去8h内无新发严重心律失常或心电图改变。患者在入院后24h内，脱离危险期开始心脏康复，病情反复则延迟进行。若患者在运动过程中出现胸闷、气促、头晕等不适症状，则立即停止运动。

2.4 中医运动康复

中医传统运动是以中医的“脏腑理论、经络理论、五行理论”等理论为指导，重视脏腑间的内在联络和经络气血的功能，以养精、练气、调神为基本特点，强调意识、呼吸和肢体运动相配合，“精、气、神”同调，以疏通经络气血，调和阴阳的保健活动，动作简单易学，无场地、设备限制，还老少皆宜。中医运动康复可以通过增强一氧化氮生物利用度来减慢内皮细胞凋零，进而改善内皮细胞功能，促进损伤血管修复，增加心肌供氧量与冠状动脉血流量，缓解血管动脉粥样硬化并减少血栓形成。同时可以降低心血管疾病的危险因素（如肥胖、高血压病、高血糖、血脂异常等），改善机体内代谢，改善炎症情况，提高心血管自主神经调节功能。此外还可以很好地缓解焦虑、抑郁情况，缓解心绞痛的程度，改善患者睡眠状况，促进患者“双心”健康。

中医指导下的运动方式动作和缓、气血调和、舒筋通络，如五禽戏、太极、八段锦、易筋经等，都是有氧、抗阻、拉伸训练合并呼吸吐纳四合一的运动，而不是只专注于形体、肌肉功能训练的单一运动处方，可有效缓解患者的运动恐惧（害怕运动会给心脏带来再次伤害）。中医运动康复可以更全面地舒展全身肌肉、韧带、关节和骨骼，使经络通畅，促进气血在全身的运行，能明显改善患者的心肺功能，降血压，血脂；同时因为中医运动方式都要求形神合一，精神放松，还能缓解患者焦虑、抑郁的精神状况，降低与压力相关的激素，使患者保持积极乐观的态度。

3.1 五禽戏

五禽戏是模仿虎、鹿、熊、猿、鸟五种动物的动作而形成，仿效虎之威猛、鹿之安逸、熊之沉稳、猿之灵巧、鸟之轻捷，动作以行、展、寻、转、拍为特征，有调和气血、舒筋活络之功效，可以使全身肌肉、关节都得到舒展，防止因肌肉萎缩而导致的肌少症，还能提高机体的平衡性。五禽戏中的五种动物可对应五脏，虎戏：主肾，运动腰、脊柱、四肢骨关节，动之可改善肾脏功能；鹿戏：主肝，动作柔和伸展，以身侧筋肉为主，动之可行气舒肝、通经活络；熊戏：主脾，动之可安脾胃、实四肢、强健身体；猿：主心，动作多为望、抓、闪、跳，动之可益心健脑、畅通血脉；鸟：主肺，动作多伸展两臂，扩张胸腔，动之可益心肺、充盈元气。张思奇等用传统健身功法与常规有氧运动的效果相比：五禽戏＞八段锦＞普通有氧。卞伯高等让患者每天做3遍五禽戏，发现五禽戏能提高中老年人的心血管功能，通过降低血液黏稠度来降血脂，还能提高心排量，促进心肌细胞的修复。

3.2 太极

太极拳动作轻微柔和，速度较慢﹑拳式较简单，而且架势的高低﹑运动量的大小都可以根据个人的体质而有所调整，是适合冠心病患者心脏康复的运动，其特点是“以柔克刚，以圆化直，以弱胜强”，动作圆活畅通﹑用意不用力，可避免患者肌肉﹑关节﹑韧带的损伤。太极拳的众多派别都各有特色，如陈式、吴式、杨式、武式、孙式太极拳等，而现在使用最多的是简化的24式太极拳，能有效干预动脉粥样硬化，提高运动耐量，增强心脏的适应性，减轻心肌缺血可能。夏五妹等以太极拳结合软坚通脉汤治疗急性心肌梗死PCI术后患者，结果显示太极拳能有效缓解PCI术后冠心病患者的胸痛、胸闷、心悸的症状表现，减少PCI术后的心绞痛、急性心肌梗死、恶性心律失常、心力衰竭、心脏性死亡等不良心脏事件发生。

3.3 八段锦

八段锦可分为站式和坐式两种，大众所熟知的“两手托天理三焦、左右开弓似射雕、调理脾胃须单举、五劳七伤往后瞧、摇头摆尾去心火、两手攀足固肾腰、攒拳怒目增力气、背后七颠百病消”八节为站式八段锦，基本核心动作为站桩式马步，能明显提高中老年人肢体力量和关节灵活性，还能改善呼吸功能，提高老年人的生存质量。王晓璟等研究显示，八段锦组血压、血脂、血糖改善都优于步行组，八段锦还注重运动时的呼吸节奏，要求吐纳得当，可提高患者心肺功能及运动耐量。Waring等研究显示长期坚持运动可使心肌细胞数目增加，体积增大，并激活c⁃kitpos、增强患者心脏功能。孙晓静等等用广泛性焦虑自评量表(GAD⁃7)和病例健康问卷(PHQ⁃9)来评估患者 

3.4 易筋经

“易”指变化，“筋”泛指人体的经络、经筋等，易筋就是改变筋骨，打通全身经络。易筋经有内、外经两种，各有十二势。易筋经内经有“内壮神勇”说法，采用站式，要求呼吸自然，不喘不滞，多为静止性用力，能逐步加强筋脉和脏腑的功能，有韦驮献杵(3势）、摘星换斗、出爪亮翅、倒拽九牛尾、九鬼拔马刀、三盘落地、青龙探爪、卧虎扑食、打躬式、掉尾式十二式。易筋经外经有“外壮神力”说法，练成后可“手托城闸，力能举鼎”。易筋经以“调心”“调息”“调姿”三调的方法来锻炼身体，调心使心态平和，调息可“以行导气”，调姿为“伸筋拔骨”，三调可促进体内气血运行，调理脏腑功能，调整三焦，具有动静结合、刚柔相济的特点。洪浩等对高血压病患者进行了12周的易筋经训练，患者的收缩压和舒张压都明显降低。因为易筋经要求呼吸平和自然，可使患者身心放松，降低交感神经系统的兴奋性，还由于活动筋骨经络，促进了体内血液循环，改善血管壁弹性，提高血管壁的舒张能力，增加毛细血管的密度，使冠状动脉血流和冠状动脉侧支循环血流增加，进而增加回心血量，提高心脏储量，所以患者在易筋经训练后血压下降。

4.1 研究现状

近年欧美国家心脏康复发展越来越成熟，除传统的以医院为中心的Ⅰ期康复模式外，还开发出应用移动医疗设备（如FLOW-MIMU 设备)来对患者进行Ⅱ期及Ⅲ期家庭心脏康复指导和管理。即便如此，欧美国家在心脏康复实施过程中亦出现了患者参与度低及患者依从性不高的难题。中国心脏运动康复尚处于探索起步阶段，存在开展医院相对较少（三级医院为主）、心脏康复机构以一线城市为主、心脏康复人才稀缺、心脏康复纳入医保的城市少、社区康复模式较少等问题；但中国的心血管疾病患者数量巨大，心脏康复现状完全不能满足患者的需求，导致冠心病患者PCI术后接受规律康复比例较低，二期门诊康复率更低，冠心病患者心脏康复影响因素亟待研究解决。

4.2 影响因素

老年冠心病PCI术后参加心脏康复的阻力因素：①自身因素（患者年龄、性别、职业、医保情况、经济收入、身体状况、受教育水平、康复知识的了解程度、运动恐惧、家和医院之间的距离）；②患者家属对于心脏康复的支持度；③医护人员的职称及对心脏康复的态度和传播程度。

目前中医运动康复大量应用于冠心病心脏康复的临床实践，效果显著，但也存在很多问题：①大家多关注于冠心病急性期治疗，而对发病前的预防及病后的康复关注不足，或只关注中医运动康复对冠心病患者PCI术后的短期疗效，观测期多为3~6个月，而忽视了对其长期疗效的观测；②国内缺少中医运动康复大样本高质量的临床对照试验，病例纳入和研究方法也没有统一标准，同时太极，八段锦等动作流派多，动作难以统一，另外中医运动康复的治病机理并不清晰，不能很好地反映中医运动康复对冠心病患者PCI术后的作用。应当进一步扩大临床试验规模并延长试验时间，发现冠心病患者运动过程中的潜在风险并加以规避更好地为后期中医运动康复提供依据。

应加强临床医学的研究，对传统中医康复方法进一步优化，使其不断完整规范。同时还应吸收新观念、使用新的科技成果（如应用新型遥控技术、穿戴式设备技术等），来丰富中医心脏康复医学的内容，开展医动康复设计：Ⅰ期进行院内康复，Ⅱ、Ⅲ期则可以在就近社区或家中进行心脏康复，以达到减轻患者的经济和心理负担的目的，减少就医时间，提高患者PCI术后心脏康复的依从性。Zhang等开展的冠心病患者社区康复计划，以社区护士定期随访为主，可显著改善患者生活质量、运动能力和心理状态，证明社区心脏康复的优势。同时可以把心脏康复纳入医保报销，多进行宣讲、义诊活动，完善随访制度，提高大众对于中医运动康复的了解和认同。只有对老年冠心病患者PCI术后进行科学化、个体化、分阶段的中医运动康复训练，才能更好改善患者症状、心肺功能和运动耐力，提高患者的幸福度和生活质量。