心脏康复是加强对心血管疾病患者规范化管理的一项有效措施，但我国慢性心力衰竭（chronic heart failure，CHF）患者参加心脏康复的现状并不理想。居家心脏康复（home-based cardiac rehabilitation，HBCR）为改善这一现状提供了较为经济的治疗方案。HBCR为医护人员在医疗机构之外的场所（如社区、家庭、工作场所等）给CHF患者提供系统、适宜的医疗服务，包括患者评估、运动锻炼、饮食管理、药物管理、心理疏导和风险因素管理等。HBCR可以帮助CHF患者克服出行困难，灵活选择康复地点；可提高患者健康教育、咨询时间的选择自由度；并对降低CHF患者医疗成本具有重要意义。而我国CHF患者HBCR尚处于探索阶段，针对CHF患者开展HBCR的临床试验较少，缺少相关的循证干预方案。本研究旨在总结CHF患者开展HBCR的最佳证据，为我国CHF患者的居家管理提供借鉴。本研究在复旦大学循证护理中心网站进行注册（注册号：ES20231000）。

1.1 文献检索策略

按照“6S”金字塔证据模型检索BMJBest Practice、Up To Date、Google、澳大利亚乔安娜布里格斯研究所（Joanna BriggsInstitute，JBI）循证卫生保健中心、美国国立指南库、苏格兰学院间指南网络、英国国家卫生与临床优化研究所、国际指南协作网、医脉通、中华医学会的网站，Cochrane Library、Embase、PubMed、Engineering Village、EBSCO、中国知网、中国生物医学文献数据库、维普网、万方数据知识服务平台。检索时限为2016—2022年。2016年为CHF患者开展HBCR在指南中得到推荐的时间。

采取主题词与自由词相结合的方式进行检索，中文检索词包括“慢性心力衰竭/慢性心衰/慢性心功能不全”“心脏康复/居家心脏康复/远程心脏康复”“家/社区”；英文检索词包括“chronic heart failure/cardiac failure/cardiac insufficiency”“cardiac rehabilitation/heart rehabilitation/ telerehabilitation / home-based rehabilitation”“home/community”。

1.2 文献纳入与排除标准

纳入标准：（1）研究对象为成年CHF患者；（2）涉及HBCR的相关文献；（3）实施干预者为医护人员；（4）研究类型包括指南、专家共识、临床决策、最佳实践手册、随机对照试验、证据总结及系统评价；（5）语言为中、英文。排除标准：（1）研究计划书；（2）信息不全、以摘要形式发表的相关文献；（3）文献质量差、经项目组讨论不予纳入的文献。

1.3 文献质量评价

将来自BMJ Best Practice、Up To Date的临床决策、最佳实践手册作为高质量证据，直接纳入。采用临床指南研究与评价系统Ⅱ（Appraisal of Guidelines for Research and Evaluation InstrumentⅡ,AGREEⅡ)对指南进行质量评价，其由6个领域25个条目组成，每个条目评分范围为1～7分，1分表示完全不符合，7分表示完全符合。每个领域得分为该领域所有条目得分之和，然后计算每个领域得分标准化百分比，领域得分标准化百分比=（所有评价者的评价总分-最小可能得分）/（最大可能得分-最小可能得分）×100%。6个领域得分标准化百分比均≥60%为A级推荐；≥3个领域得分标准化百分比为30%～60%，且＜3个领域得分标准化百分比＜30%为B级推荐；≥3个领域得分标准化百分比＜30%为C级推荐。本研究纳入A级推荐和B级推荐的指南。用澳大利亚JBI循证卫生保健中心对意见和共识类文章的真实性评价工具对专家共识进行质量评价，其共包含6个评价条目：（1）是否明确标注了观点的来源？（2）观点是否来源于该领域有影响力的专家？（3）所提出的观点是否以研究相关人群的利益为中心？（4）陈述的结论是否基于分析的结果？观点的表达是否具有逻辑性？（5）是否参考了现有的其他文献？（6）所提出的观点与既往文献是否有不一致的地方？按照“是/否/不清楚/未采用”进行评定。采用2023年澳大利亚JBI循证卫生保健中心对随机对照试验的真实性评价工具对随机对照试验进行质量评价，其共包含13个评价条目：（1）是否对研究对象真正采用了随机分组的方法？（2）是否做到了分配隐藏？（3）组间基线是否具有可比性？（4）是否对研究对象实施了盲法？（5）是否对干预者实施了盲法？（6）除了要验证的干预措施外，各组接受的其他措施是否相同？（7）是否对结果测评者实施了盲法？（8）是否采用相同的方式对各组研究对象的结局指标进行测评？（9）结局指标的测评方法是否可信？（10）随访是否完整，如不完整，是否采取措施处理失访？（11）是否采用相同的方式对各组研究对象的结局指标进行测评？（12）资料分析方法是否恰当？（13）研究设计是否合理？在实施研究和资料分析过程中是否有不同于标准RCT之处？按照“是/否/不清楚/不适用”进行评定。由3位接受过循证相关知识培训的研究者独立对纳入文献的质量进行评价，若产生分歧，则与第4位研究者商讨确定。

1.4 文献筛选及内容提取

由2名接受过循证相关知识培训的研究者根据文献的纳入和排除标准及文献质量评价结果进行文献筛选，并以表格的形式列出纳入文献的基本特征，内容包括第一作者、发表年份、国家、文献类型、文献来源、文献主题。

1.5 证据提取与证据等级评价

阅读纳入文献，根据PIPOST模式进行证据提取，再根据证据类别进行整合。根据《JBI证据预分级及证据推荐级别系统（2014版）》对纳入的证据进行分级，划分为1～5级，1级为“随机对照试验/实验性研究”，2级为“类实验研究”，3级为“观察性-分析性研究”，4级为“观察性-描述性研究”，5级为“专家意见/基础研究”。当不同来源的证据结论冲突时，遵循的原则为：循证证据优先，高质量证据优先，最新发表文献优先，并考虑是否适用于我国CHF患者。

2.1 文献检索结果

初步检索文献共914篇，剔除重复文献后剩余564篇，阅读题目、摘要后剔除文献466篇，阅读全文复筛后剔除文献83篇，最终纳入文献15篇。包括8篇指南、4篇专家共识、1篇临床决策、1篇最佳实践手册、1篇随机对照试验。文献筛选流程见图1，纳入文献的基本特征见表1。

2.2 文献质量评价结果

2.2.1 指南的质量评价结果

3篇指南的推荐级别为A级，5篇指南的推荐级别为B级，见表2。

2.2.2 专家共识的质量评价结果

4篇专家共识除条目6评价为“否”外，其余条目均评价为“是”。

2.2.3 随机对照试验的质量评价结果

1篇随机对照试验，条目2评价为“否”，条目4和条目5评价为“不适用”，条目7评价为“不清楚”，其余条目均评价为“是”。

2.3 证据提取与证据等级评价

通过证据提取与整合，最终形成了CHF患者开展HBCR的评估、干预团队、运动管理、饮食管理、药物管理、心理干预、风险因素管理、中医特色和远程智能设备9个方面共56条最佳证据，见表3。

3.1 建立全面的评估机制，制定以需求为导向的HBCR方案

全面评估是进行HBCR的第一步，HBCR的全程也需要医护人员进行追踪评估。全面评估有利于医护人员了解CHF患者在运动、饮食、心理及生活方式等方面的主观需求，以确定后续干预措施及其优先排序。

本研究中证据1描述了CHF患者开展HBCR的评估时机，医护人员在HBCR开展过程中需要进行追踪，以动态调整干预方案。证据2～6推荐医护人员对CHF患者进行病史和相关检查的评估，以筛查HBCR的禁忌人群。证据7～12推荐医护人员对CHF患者进行体育运动相关方面的评估，其中心肺运动试验是评估患者运动能力的“金标准”。但由于心肺运动试验对设备要求较高，且操作具有一定的复杂性，部分学者并不建议将其作为随访的常规检查，而6min步行试验、穿梭步行测试等在CHF患者运动能力的评估中更受医护人员的青睐。肌肉力量、下肢功能及平衡能力的评估结果可为高龄、合并肌肉减少症等CHF患者提供针对性运动指导的依据。证据13～14推荐医护人员对CHF患者进行营养状况的评估，以筛查潜在的营养不良患者，制定饮食管理计划。证据15～16推荐医护人员对CHF患者进行社会心理评估，因为抑郁、焦虑等不良心理状况在CHF患者中较为常见，而消极的情绪会导致炎症标志物水平升高、自主神经调节系统紊乱、健康行为管理依从性差，进而加重心力衰竭的发展。因此，使用成熟的心理筛查量表对CHF患者心理状况进行评估是必要的。证据17～18推荐医护人员对CHF患者进行生活习惯及质量的评估，旨在评估患者的主观需求，发现潜在的心力衰竭风险因素，以制定风险因素管理方案。同时评估其照护者（家庭）的需求与喜好，有利于考察患者的家庭人文环境，强调家庭成员在HBCR开展中的辅助作用。

现有研究的评估主要采用客观检查指标，容易忽视患者及其照护者的主观需求，造成患者HBCR的参与依从性差，效果不明显。未来研究者应关注CHF患者的全面需求评估，制定以需求为导向的HBCR干预方案，促进患者参与动机的产生与维持，从而达到预期干预效果。

3.2 形成多学科合作的动态干预管理机制

多学科合作的动态干预是CHF患者开展HBCR的关键。本研究中证据20推荐CHF患者开展HBCR的干预团队要与基层卫生保健人员合作，以组建疾病居家管理团队，促进医疗资源下沉。但现有证据并未具体阐述多学科团队的合作形式与具体分工，缺乏角色定位的解释，未来可规范多学科协作的流程，建立高效干预的管理模式。

HBCR不等于“居家运动训练”，多学科综合管理是CHF患者开展HBCR的关键。证据21～53阐述了干预团队对CHF患者运动、饮食、药物、心理和风险因素的多学科综合管理措施，同时推荐使用中医技术进行辅助干预。其中证据21～23描述了有氧运动的具体内容。运动锻炼是HBCR的核心，可提高CHF患者骨骼肌肌力和运动耐力，对于改善CHF患者病情具有积极意义。居家运动方案推荐进行有氧运动、抗阻运动和柔韧性运动，运动强度应遵循循序渐进原则。抗阻运动避免屏气和Valsalva动作，以避免出现血压波动。本研究还归纳了运动负荷过高的表现，为患者及医护人员提供了明确的预警信息。证据32～38描述了饮食管理的具体内容，其中证据37中我国对于“1个标准杯”的酒精含量尚未有成熟定义，因此，该证据选取最为常用的欧洲标准。虽然CHF患者发生容量超负荷对病情影响严重，但证据38不建议对没有指证的CHF患者限制液体摄入，以免影响机体的正常代谢。

证据39～44描述了药物管理的具体内容，其中证据40推荐护士具有一定的药物调整权限，虽然护士主导的药物剂量调整在国外取得一定的成效，但由于我国对护士的处方权存在一定的限制，因此其适用性较低。证据42建议赋予CHF患者一定的利尿剂调整权利，该证据更适合自我管理能力较强的CHF患者。证据45～46描述了心理干预的具体内容，建议干预团队为CHF患者提供综合的心理支持，团队成员的不同背景对于患者的心理状态可能存在不同的理解，因此，多角度干预有利于CHF患者调整心态。证据47～52描述了风险因素管理的具体内容，其中症状监测是重要环节，CHF患者常不重视稳定期症状的监测，不易发现疾病的变化趋势。因此，告知并督促CHF患者进行居家症状检测是必要的。证据53描述了可用的中医辅助技术，以增加CHF患者居家管理方案的多元化。

HBCR方案应依据评估结果及患者自我管理能力的变化而进行动态调整，而现有证据对于分期干预的描述较为模糊，因此，制定适合我国CHF患者症状或需求变化轨迹的动态干预方案是未来研究的方向之一。

3.3 巧用互联网技术，实现“零距离”互动

互联网技术使得HBCR不受时空限制，是未来辅助HBCR开展的核心技术之一。证据54～56推荐CHF患者在进行HBCR的过程中，根据自身情况选用远程监测设备。随着我国医疗模式的改进，“居家”将逐渐成为CHF患者管理的主战场。而远程智能设备是联系医疗团队与患者及其家庭的纽带。远程监测设备可及时为患者及医护人员提供预警信息，以节约黄金救治时间。智能提醒设备（如手环、电子药盒）等可督促CHF患者进行康复锻炼、按时用药等，以提高患者的参与依从性。而我国CHF患者以老年人群为主，其在远程智能设备的使用领域存在不同程度的障碍。因此，未来研究者可关注CHF患者电子健康素养的管理，积极探索远程智能设备的适老化改造，以增加我国老年CHF患者的数字包容度，促进HBCR的开展。

本研究通过检索指南网站、数据库总结了CHF患者开展HBCR的最佳证据，汇总了CHF患者HBCR的具体干预措施，为我国医护人员开展HBCR干预提供了理论依据。但本研究汇总的证据多来自国外，因此，后续研究者还需根据我国社会医疗背景进行证据的适应性调整，以制定具有中国特色的CHF患者HBCR的干预机制，重点关注HBCR依从性管理、多学科内部协调机制、干预方案的动态变化轨迹及老年患者电子健康素养等方面。