慢性心力衰竭是器质性心脏病终末期疾病，多与左心室心肌功能受损有关，发病后心排血量降低，肺循环及体循环发生淤血，以老年人为主要发病群体，临床多表现为肺水肿、呼吸困难、疲劳及咯血等症状。老年慢性心力衰竭患者存在多种基础性疾病，食欲下降、进食困难，多数患者营养不良，机体免疫防御功能降低，增加细菌感染及脓毒血症等的发生率，严重威胁患者生命。因此，调节机体能量代谢是老年慢性心力衰竭治疗的新思路。肠内营养支持疗法是为人体提供营养素的一种方法。目前临床上肠内营养启动的时间为患者入住ICU48h甚至72h内，时间窗较宽，在一定程度上影响预后。基于此，本研究分析早期肠内营养（24h内）在老年慢性心力衰竭患者中的应用效果，现报告如下。

1.1 一般资料

选取2020年1月—2022年1月中国人民解放军联勤保障部队第九〇九医院收治的80例老年慢性心力衰竭患者为研究对象。纳入标准：（1）年龄≥65岁；（2）左室射血分数（LVEF）<40%。排除标准：（1）合并肠梗阻等肠内营养禁忌证；（2）合并甲状腺疾病或代谢性疾病；（3）合并急性心肌梗死或心源性休克；（4）合并自身免疫性疾病；（5）合并急慢性传染病；（6）合并肝肾功能障碍；（7）合并恶性肿瘤。根据随机数表法将其分为观察组（n=40）及对照组（n=40）。观察组中男24例，女16例；年龄65~88岁，平均年龄（74.35±3.29）岁；心功能分级：Ⅲ级23例，Ⅵ级17例；基础心脏病病因：冠心病16例，高血压性心脏病10例，风湿性心脏病8例，扩张型心肌病5例，其他1例。对照组中男23例，女 17例；年龄65~87岁，平均年龄（73.98±3.21）岁；心功能分级：Ⅲ级24例，Ⅵ级16例；基础心脏病病因：冠心病17例，高血压性心脏病10例，风湿性心脏病7例，扩张型心肌病5例，其他1例。两组一般资料比较，差异无统计学意义（P>0.05），有可比性。本研究经本院医学伦理委员会批准，本人或家属签署知情同意书。

1.2 方法

两组均接受对症治疗。观察组入住ICU24h内开始肠内营养，在入住ICU24h内通过留置的鼻肠管滴注250mL生理盐水，如无不适则给予肠内营养液。对照组入住ICU24h后开始肠内营养，鼻肠管滴注250mL生理盐水，如无不适则给予肠内营养液。两组均使用营养泵持续输注肠内营养混悬液[纽迪希亚制药（无锡）有限公司，国药准字H20093283，规格：1kcal∶500mL]，维持温度37~42℃，20~30mL/（kg·d）。初始泵注速度为20mL/h，根据患者情况增加速度到50mL/h。两组均干预至出ICU。

1.3 观察指标及评价标准

1.3.1 营养指标

于入住ICU时及入住ICU第7天，计算两组体重指数（BMI），BMI=体重（kg）/身高2（m2）。并采集空腹静脉血5mL，离心处理后取上清液，使用双缩脲比色法检测血清总蛋白（TP）、白蛋白（ALB）、前白蛋白（PA），使用五分类血细胞分析仪检测血红蛋白（Hb）。

1.3.2 炎症因子

于入住ICU时及入住ICU第7天，采集两组空腹静脉血5mL，离心处理后取上清液，使用酶联免疫吸附法（ELISA）检测超敏C反应蛋白（hs-CRP）、肿瘤坏死因子-α（TNF-α)及白细胞介素-6（IL-6）水平。

1.3.3 心功能指标

于入住ICU时及入住ICU第7天，使用心脏彩超仪测量两组LVEF，采集两组空腹静脉血5mL，离心处理后取上清液，使用ELISA检测N末端B型脑钠肽前体（NT-proBNP）水平。

1.3.4 免疫功能

于入住ICU时及入住ICU第7天，采集两组空腹静脉血5mL，离心处理后取上清液，使用免疫比浊法检测免疫球蛋白A（IgA）、免疫球蛋白G（IgG）及免疫球蛋白M（IgM）水平。

1.3.5 心脏不良事件

在肠内营养期间观察两组心脏不良事件的发生情况，包括严重心律失常、心肌梗死。

1.4 统计学处理

本研究数据采用SPSS22.0统计学软件进行分析和处理，计量资料以（x^-±s）表示，采用t检验，计数资料以率（%）表示，采用χ2检验，以P<0.05为差异有统计学意义。

2.1 两组入住ICU时及入住ICU第7天营养指标比较

入住ICU时，两组BMI、TP、ALB、Hb及PA水平比较，差异无统计学意义（P>0.05）；入住ICU第7天，两组BMI、TP、ALB、Hb及PA水平均升高，观察组BMI、TP、ALB、Hb及PA水平均高于对照组，差异有统计学意义（P<0.05），见表1。

2.2 两组入住ICU时及入住ICU第7天炎症因子比较

入住ICU时，两组hs-CRP、TNF-α及IL-6水平比较，差异无统计学意义（P>0.05）；入住ICU第7天，两组hs-CRP、TNF-α及IL-6水平均降低，观察组hs-CRP、TNF-α及IL-6水平均低于对照组，差异有统计学意义（P<0.05），见表2。

2.3 两组入住ICU时及入住ICU第7天心功能指标比较

入住ICU时，两组LVEF及NT-proBNP水平比较，差异无统计学意义（P>0.05）；入住ICU第7天，两组LVEF升高，NT-proBNP降低，观察组LVEF高于对照组，NT-proBNP低于对照组，差异有统计学意义（P<0.05），见表3。

2.4 两组入住ICU时及入住ICU第7天免疫功能比较

入住ICU时，两组IgA、IgG及IgM水平比较，差异无统计学意义（P>0.05）；入住ICU第7天，两组IgA、IgG及IgM水平均升高，观察组IgA、 IgG及IgM水平均高于对照组，差异有统计学意义（P<0.05），见表4。

2.5 两组心脏不良事件比较

观察组发生1例严重心律失常，发生率为2.5%；对照组发生2例严重心律失常，2例心肌梗死，发生率为10.0%，两组心脏不良事件发生率比较，差异无统计学意义(χ2=1.920，P>0.05）。

老年慢性心力衰竭是临床常见疾病，病情严重程度较高，绝大多数患者入住ICU治疗，患者需使用利尿剂而导致大量水溶性营养物质丢失、电解质紊乱及维生素缺乏等；同时老年慢性心力衰竭患者机体分解代谢速度加快，静息代谢率增加，从而导致营养不良。肠内营养是一种营养支持方式，可促使机体的营养状态保持动态平衡，为心脏收缩提供能量，从而改善心肌收缩。相较于肠外营养，肠内营养提高了机体对营养素的吸收率，不会增加循环负担，避免加重心脏负荷。但肠内营养的开始时间对于老年患者的预后恢复至关重要。在患者入住ICU24h内即给予营养供给，可加强其免疫功能，以促使机体积极康复。

BMI、TP、ALB、Hb及PA是临床常用的评估营养状态的指标，其水平与机体的营养状态成正比。相较于入住ICU24h后给予肠内营养，入住ICU24h内给予肠内营养可尽早改善患者的营养状态；更早地促进胃肠道蠕动，对肠内正常菌群等进行改善，维持患者机体营养状态动态平衡。本研究结果显示，在入住ICU24h内接受肠内营养的老年慢性心衰患者的BMI、TP、ALB、Hb及PA水平均高于入住ICU24h后接受肠内营养的老年慢性心衰患者，提示早期肠内营养更有助于改善老年慢性心衰患者的营养状态。

相关研究表明，炎症反应是慢性心力衰竭的重要病理基础。老年慢性心力衰竭患者机体炎症反应较为强烈，致使hs-CRP、TNF-α及IL-6等炎症因子释放进入血液，促使其血清表达量升高。较入住ICU24h后给予肠内营养，入住ICU24h内给予肠内营养可尽早供给患者热量、膳食纤维、维生素等，有效改善机体代谢，清除氧自由基，提高机体抗氧化功能，减少炎症因子的生成，达到显著的抗炎效果，以减轻机体的炎症反应。而炎症反应可加重心肌损伤，早期肠内营养可减轻炎症反应则在一定程度上抑制心肌损伤，改善患者的心功能。本研究结果显示，入住ICU24h内接受肠内营养的老年慢性心力衰竭患者的hs-CRP、TNF-α、IL-6、NT-proBNP水平及心脏不良事件的发生率均低于入住ICU24h后接受肠内营养的老年慢性心力衰竭患者，LVEF水平高于入住ICU24h后接受肠内营养的老年慢性心力衰竭患者，提示早期肠内营养可减轻老年慢性心力衰竭患者的炎症反应，改善心功能。

老年慢性心力衰竭患者若未及时给予营养支持，由于营养缺失可致肠黏膜屏障功能受损，破坏肠道神经-内分泌-免疫调节功能，对免疫细胞活性产生抑制，从而抑制体液免疫功能。较入住ICU24h后给予肠内营养，入住ICU24h内给予肠内营养可减轻肠黏膜屏障功能受损程度，减轻对肠道神经功能的破坏，改善体液免疫功能的改善。本研究结果显示，入住ICU24h内接受肠内营养的老年慢性心力衰竭患者的IgA、IgG及IgM水平均高于入住ICU24h后接受肠内营养的老年慢性心力衰竭患者，提示早期肠内营养可改善老年慢性心力衰竭患者的体液免疫功能。

综上所述，早期肠内营养在老年慢性心力衰竭患者中的应用效果显著，可改善患者的营养状态、减轻炎症反应、改善心功能及体液免疫功能，减少心脏不良事件的发生。

参考文献：略

作者：杨丽萍 蔡陈杰 

单位：中国人民解放军联勤保障部队第九〇九医院（厦门大学附属东南医院）

来源：《中外医学研究》第21卷第16期（总第564期）2023年6月