1.1 临床资料

2021年6月—2022年6月,对月坛社区卫生服务中心规范管理的980例稳定性冠心病患者中有意愿加入者进行招募,按照纳入､排除标准遴选符合条件的受试者,试验组和对照组各50例｡根据《稳定性冠心病基层诊疗指南2020版》界定的稳定性冠心病患者,包括:慢性稳定性劳力性心绞痛､缺血性心肌病和急性冠状动脉综合征之后稳定的病程阶段｡本研究获得首都医科大学附属复兴医院伦理委员会批准(2017-FXHEC-KY034)｡

1.1.1 试验组纳入标准

年龄<75岁､最近一次心血管事件发病1年以上(以住院日期为准);遵循《冠心病心脏康复基层诊疗指南(2020年)》,危险分层属于低危者及部分运动耐受性好的中危患者;依从性好､自愿接受运动指导者｡

1.1.2 试验组排除标准

(1)1个月内出现心绞痛症状或心电图缺血改变;

(2)左室功能不全(左心室射血分数<40%);

(3)休息或运动状态下出现复杂室性心律失常;

(4)有心源性休克､心力衰竭病史;

(5)运动负荷增加时收缩压不升或下降,或心率不升;

(6)猝死或心脏骤停的幸存者;

(7)临床抑郁表现显著;

(8)功能贮量<5METs;

(9)血浆肌钙蛋白(T或I)浓度水平升高;

(10)静息收缩压>160mmHg(1mmHg=0.133kPa)或静息舒张压>100mmHg;

(11)严重脑血管病､肺疾病､肢体残疾､重症精神疾病等,不能参加､耐受､完成心脏康复运动者｡

1.1.3 对照组纳入标准

不愿意或不能参加心脏康复运动干预,与试验组在年龄､性别､病情､合并症､服药情况､心血管危险因素､运动耐量等方面进行均衡性检验｡其余纳入､排除标准同试验组｡

1.2 研究方法

1.2.1 试验组干预方法

功率自行车训练,每例受试者蹬功率自行车30次,每次20min,每周3~5次,持续约12周｡

1.2.2 对照组干预方法

低强度运动,如散步等,每次30~60min,每周3~5次,持续约12周｡

1.2.3 观察的结局指标

试验组､对照组均记录试验前后的6分钟步行距离(6-minutewalkingdistance,6MWD),用于心肺功能评定,1级:<150m,为心肺功能差;2级:150~300m,为心肺功能一般偏差;3级:301~450m,为心肺功能一般偏好;4级:>450m,为心肺功能良好｡将6分钟步行距离进行分级,1~2级定义为“心肺功能差”,3~4级定义为“心肺功能接近或已达到正常”｡对6分钟步行距离增长进行分级,“≥54m”为有临床意义,“<54m”代表无临床意义｡

1.2.4 调查及数据收集方法

试验准备:至少30m长的平直走廊｡受试者知晓试验过程和目的,穿着舒适的鞋,可携带其日常步行辅助工具(如手杖)｡医生准备计时器､计数器､记录表､椅子和标记折返点的标记物,监测用脉氧仪､12导便携式心电监护和血压监护,以及硝酸甘油､氧气､血压计和除颤器等急救设备｡受试者在起点处休息10~20min,医生核查有无禁忌证,测量脉搏､血压和血氧饱和度､Borg评分等,将秒表计时设定为6min｡试验过程中用规范的语言与受试者进行沟通,1min时:“您走得很好,还有5min”;2min时:“再接再厉,您还剩4min”;3min时:“很好,您已经走了一半了”;4min后:“加油,您只剩2min了”;5min后:“很好,再走1min就结束”｡记录步行距离､运动后血压､血氧饱和度､Borg评分､有无心血管事件｡6MWT中的最大心率代入心率储备法计算公式,计算出患者功率自行车运动的靶心率｡心率储备法:靶心率=(最大心率-静息心率)×运动强度百分比+静息心率,其中靶心率指运动需要达到的心率;运动强度百分比:60%~80%,80%为靶强度;最大心率指的是6MWT中测得的最大心率;静息心率指的是清醒状态下､不活动､安静时心率｡

出现以下情况下应终止6MWT:

(1)胸痛并怀疑是心绞痛;

(2)严重的呼吸困难;

(3)下肢痉挛或腿部肌肉疲劳;

(4)步态失衡;

(5)面色苍白､出汗;

(6)头晕或晕厥;

(7)经皮动脉血氧饱和度持续低于85%;

(8)收缩压下降≥20mmHg,伴心率加快;

(9)收缩压≥180mmHg和/或舒张压≥100mmHg;

(10)患者无法耐受试验｡

1.3 统计学方法

利用Excel建立数据库,导入SPSS26.0统计学软件进行数据统计分析｡非正态分布计量资料采用M(P25,P75)表示;计数资料用例(%)表示,组间比较采用χ2检验｡P<0.05为差异有统计学意义｡

2.1 受试者一般情况

试验组和对照组一般情况见表1,性别､不同年龄分组､是否经皮冠状动脉介入治疗(PCI)､是否患有糖尿病､是否患有高尿酸血症､血压是否达标等运动耐量的关联因素比较,差异无统计学意义(均P>0.05)｡未出现心血管事件及转诊,无人退出｡试验组干预前后的6MWD为317.5(252.00,351.25)m、390.0(330.75,429.25)m;对照组干预前后的6MWD为316.0(257.00,348.50)m、344.0(294.50,380.75)m｡

2.2 干预前后2组6分钟步行距离及对应心肺功能分级比较

按6分钟步行距离对应心肺功能分级,“≤300m”为“1~2级”､“≥301m”为“3~4级”,2组干预前心肺功能分级比较,差异无统计学意义(P>0.05);2组干预后心肺功能分级比较,差异有统计学意义(P<0.01),见表2｡

2.3 干预前后2组6分钟步行距离净增长情况

将试验组、对照组干预前后６分钟步行距离增长（Δ６ＭＷＤ）分组为“＜５４ｍ”和“≥５４ｍ”，试验组５０人的Δ６ＭＷＤ≥５４ｍ（１００．０％），对照组１人的Δ６ＭＷＤ≥５４ｍ（２．０％），４９人的Δ６ＭＷＤ＜５４ｍ（９８．０％），２组比较差异有统计学意义（χ２＝９６．０７８，Ｐ＜０．００１）。

3.1 6分钟步行试验在心脏康复中的应用

心肺运动试验作为心脏康复心功能评定的“金标准”,费用昂贵､方法复杂,需要专业技术人员和设备,不能代表日常生活的功能能力,导致其使用受限｡查阅文献发现,超过70%的心力衰竭患者被转诊至缺少心肺功能检查设施的内科,只有不到5%的患者可能会进行心肺运动实验｡老年人器官功能衰退,合并多种慢性疾病,衰弱和肌少症等问题日益突出,运动不耐受是老年患者失能的重要体现,因此这一部分患者不适宜行心肺运动试验｡6分钟步行试验属于较低的运动强度水平,与心肺运动试验相比,不需要复杂的专业技术,是评估冠心病患者运动耐量的价廉､耐受性好的方法｡

6分钟步行试验易操作､不受年龄限制､不需特殊设备,能准确复制患者日常生活功能状态,评价患者的活动能力和功能状态,包括心血管系统､呼吸系统､外周循环､肌肉力量和骨关节活动等,结局可靠有效,也是评定慢性心力衰竭患者运动耐量的一种方法｡6分钟步行距离是6分钟步行试验主要结果指标,试验过程中也可以收集患者的血氧饱和度和运动时呼吸困难的感知数据｡6分钟步行距离是心力衰竭易损期病情独立的预测指标,效果与血清NT-proBNP相同;6分钟步行试验辅助治疗对慢性心力衰竭患者改善心功能的效果明显,提高了患者生活质量｡

多项研究表明6MWT耐受性好,很少出现不良事件与并发症｡2002年美国胸科学会发布《6分钟步行试验指南》,对6分钟步行试验使用范围､适应证和禁忌证､安全问题､设备､结果指标等方面进行了详细的阐释,后被广泛用于功能耐力的测量｡与其他行走试验相比,6分钟步行试验更安全､更易管理､耐受性更好,更能反映日常生活活动｡2006年该试验指南被引入我国｡2014年,欧洲呼吸协会和美国胸科学会对6分钟步行试验的临床应用又做出了进一步规范｡

多项研究发现6分钟步行距离至少54m的变化被发现具有临床意义｡6分钟步行试验广泛用于临床试验和心肺康复的结果测量,是心脏康复中运动耐量测试的安全､有用的次最大工具｡在Ⅱ/Ⅲ期心脏康复(CR)中,6min步行距离与最大运动耐量(met)呈线性相关(r=0.687,P<0.001),6分钟步行试验是评估Ⅱ/Ⅲ期CR人群功能能力的有效和可靠方法｡

6分钟步行试验在国内老年人群中的应用越来越普及,《中国社区心肺康复治疗技术专家共识(2018)》推荐社区医院采用6分钟步行试验进行心肺功能评估｡2020年,《老年患者6分钟步行试验临床应用中国专家共识》建议基层医院采用6分钟步行试验对功能能力中至重度受损､患有多种慢性疾病的老年人群进行运动耐量评估,进一步规范了6分钟步行试验在老年人群中的应用｡

3.2 6分钟步行试验在基层应用中的问题及建议

本研究前期开展了全科医生对6分钟步行试验认知和实践的研究,结果显示社区全科医生对6分钟步行试验的安全性､操作规范､临床应用价值等认识还不足｡因此,本研究实施者参加了心脏康复知识专业培训并通过考核,熟练掌握6分钟步行试验操作规范等,根据6分钟步行距离界定患者的靶心率､确定运动强度,利用简便､易得的功率自行车在社区层面进行运动康复训练,康复后患者6分钟步行距离明显增加,与国内其他研究相一致｡本研究6分钟步行试验操作过程中无受试者出现胸痛､呼吸困难､严重心律失常､外周经皮动脉血氧饱和度下降(低于85%)等情况,未出现心血管事件,6分钟步行试验应用于社区心脏康复的安全性､有效性､可操作性得到了验证｡

本研究实施过程中发现,6分钟步行试验在实践过程中需要标准化,首先试验实施者要严格掌握其适用范围､具体操作流程､注意事项,以及记录试验数据(6分钟步行距离､血氧饱和度等)和结果评估;其次是试验场所和试验设备､急救设备的准备,包括选择长度适宜的走廊(30m最佳)､在折返处放置标记物,准备好计时器､计数器､记录表､椅子和标记折返点的标记物,佩戴监测用脉氧仪､12导便携式心电监护和血压监护,还要准备好硝酸甘油､氧气､血压计和除颤器等急救设备｡试验过程中,实施者需严格掌握6分钟步行试验的操作规范,比如6分钟步行试验可分为快速行走和自定速度行走｡对于稳定性冠心病患者来说并不是用最大速度来完成的,受试者尽可能走远,但不要快走或跑步,而是根据自己身体状况自行调整速度,如有需要甚至中途可以停下来休息｡在进行6分钟步行试验时,试验者不要与患者一起行走,也不要协助患者携带或抽出辅助氧｡受试者应该独自行走,而不是与其他患者一起行走,不要使用跑步机,不要使用椭圆形或圆形轨道｡在与患者交谈时使用标准化的短语,测试者的鼓励可以使6分钟步行距离产生30%的差异｡

美国胸科学会将6分钟步行试验速度定义为尽快的速度,这导致受试者速度不完全统一｡Guyatt等学者提出“舒适,自主决定速度”取代“积极鼓励提升步行速度”,自主决定速度获得的6分钟步行距离可以更好地反映患者有氧代谢能力｡2013年有学者使用6分钟步行试验的不同指导方法(“尽可能快地走”或“尽可能远地走”)完成2次线性试验,记录直线距离､计步器距离,“尽可能远地走”的6分钟步行距离测量具有良好的一致性,具有较高的可重性｡《六分钟步行试验临床规范应用中国专家共识》(2022年版)明确了6分钟步行试验的操作规范,包括测试前准备､测试过程中的注意事项､测试者向受试者介绍测试过程和注意事项､数据记录､测试终止指标,以及质量控制等｡通过指南学习和专业培训,全科医生可以掌握6分钟步行试验的适用范围､具体操作流程､临床应用价值,可以对6分钟步行试验在我国老年人群中的应用起到积极的推动作用｡全科医生在社区对老年患者､慢性阻塞性肺疾病､冠心病患者等开展6分钟步行试验,对其可靠性､安全性､疗效评价､预后评估､方法质量改进等方面进行更广泛及深入的研究,可以积累更多的循证医学依据｡

参考文献：略

作者：杨玲 杜雪平

来源：中华全科医学2023年8月第21卷第8期