心力衰竭(heart failure,HF)是由多种原因(如心肌梗死､心肌病､炎症)引起心脏结构和(或)功能发生异常改变,导致心室收缩和(或)舒张功能发生障碍而产生的一系列临床综合征,以呼吸困难､活动耐量受限､体循环淤血､外周水肿等为主要临床表现,是威胁全球生命安全的主要心血管疾病之一｡根据左室射血分数(left ventricular ejection fraction,LVEF),可将HF分为射血分数保留型心力衰竭(heart failure with preserved ejection fraction,HFpEF)和射血分数降低型心力衰竭(HFrEF),其中HFrEF死亡率与致残率较高,是临床关注的热点｡

无创心排血量监测(non⁃Invasive cardiac output monitoring,NICOM)技术的原理是应用数字化生物电阻技术反映人体心动周期所测部位或脏器血流动力学变化,具有简单､无创､可重复性和敏感性高等优势,临床应用前景好｡关于NICOM在重症患者中的应用效果已有诸多文献报道,但在HFrFE中的应用报道并不多见｡本研究选择2019年10月至2020年10月我科收治的80例重症HFrFE患者作为研究对象,其中43例应用NICOM技术,通过观察患者血流动力学､N末端B型利钠肽原(NT⁃proBNP)及心功能指标变化,以期为重症HFrEF患者的治疗提供新思路｡

1.1一般资料纳入标准:

①符合《中国心力衰竭诊断和治疗指南2018》(简称《指南》)中HFrFE的相关诊断要求;

②年龄23~80岁;

③心功能Ⅲ~Ⅳ级;

④左室射血分数(LVEF)<40%和(或)左心室舒张末期容积>50mm3;

⑤具备正常语言沟通能力;

⑥患者同意并配合本研究｡

排除标准:

①先天性心脏病;

②房颤､房扑等心律失常史;

③合并自身免疫性疾病;

④肝､肺､肾严重障碍;

⑤认知障碍或精神异常者｡

选择2019年10月至2020年10月我科收治的符合上述标准的120例HFrFE患者作为研究对象,按照随机数字表法分为对照组(n=57)和研究组(n=63),两组患者基线资料均衡可比(P>0.05),见表1｡本研究经医院伦理委员会批准,所有患者签署知情同意书｡

1.2方法

1.2.1对照组

参考《指南》,予常规治疗,包括遵医嘱使用肾素⁃血管紧张素系统抑制剂(ACEI,如卡托普利,起始剂量6.25mg/次,3次/d,目标剂量50mg,3次/d)､β受体阻滞剂(如琥珀酸美托洛尔,起始剂量11.875~23.750mg/次/d,目标剂量190mg/次/d),并按需利尿剂(如呋塞米,起始剂量20~40mg/次/d,最大剂量120~160mg/d),使用ACEI和β受体阻滞剂后仍有症状的患者予以醛固酮受体拮抗剂(如依普利酮,起始剂量25mg/次/d,目标剂量50mg/次/d),若已达到目标剂量仍持续有症状,加用依伐布雷定(起始剂量2.5mg/次,2次/d,最大剂量7.5mg/次,2次/d),若持续有症状,使用洋地黄类药物(如地高辛,0.125~0.250mg/次/d,维持地高辛血药浓度0.5~0.9μg/L)｡同时,使用心电监护仪监测患者心率(HR)､血压(BP)､呼吸(R)､氧饱和度(SPO2)､心电图(ECG)等,根据患者病情变化调整用药｡

1.2.2研究组

在对照组的基础上使用C3型NICOM(德国Osykpa Medical生产)进行床边监测,指导临床用药和治疗｡嘱患者平卧或头部略高,保持平静状态,选择患者颈部两侧耳垂下方及胸部剑突水平左右腋中线共4个位置作为监测点,酒精消毒后粘贴小电极,按照说明书连接各电极对应的导线,开始监测,连续采集3次监测结果取平均值作为最终测量结果,做好记录｡采集工作由同1名经验丰富的高年资医务人员完成｡

1.3观察指标

比较两组患者治疗前､治疗24h､72h及7d后血流动力学指标､N末端B型利钠肽原(NT⁃proBNP)水平､心功能指标,记录疾病转归情况｡

①血流动力学指标:使用NICOM测量两组血流动力学指标,取HR､心脏功能指数(CI)､心排血量(CO)､每搏量(SV)､平均动脉压(MAP)､氧合指数(PaO2/FiO2)等参数进行比较｡

②NT⁃proBNP:清晨空腹抽血3ml,EDTA管抗凝｡采用干式荧光免疫分析仪､NT⁃proBNP定量检测试剂盒,严格按照说明说进行操作｡荧光免疫法测定范围5~5000pg/ml｡

③心功能指标:采用EPIQ7C型彩色多普勒超声诊断仪(飞利浦)对两组患者行超声心动图检查,同时测量记录收缩末期左房内径(LAD)､舒张末期左室内径(LVEDD)､左室射血分数(LVEF)､左室舒张末期容积(LVEDV)｡

④疾病转归:比较两组复苏液体量､7d内转出ICU率及14d内再住院率｡转出ICU指征:呼吸困难､活动耐量受限､体循环淤血､外周水肿等症状得到控制,不再需要进行心脏血流动力学监测｡再住院指征:具有下列情况之一:

1) 急性左心功能不全;

2) 2)急性左心功能肺水肿;

3) 3)心源性休克;

4) 4)心脏压塞｡

1.4统计学处理

应用SPSS20.0统计学软件进行分析,符合正态分布的计量资料以(x̅±s)表示,两组比较采用两独立样本t检验或配对t检验;计数资料以例(%)表示,采用^χ2检验进行比较;P<0.05为差异有统计学意义｡

2.1血流动力学指标

治疗前,两组HR､CI､CO､MAP､SV及PaO₂/FiO₂比较,差异无统计学意义(P>0.05);治疗24h､72h及7d后,两组HR均较同组治疗前降低,CI､CO､MAP､SV及PaO₂/FiO₂均较同组治疗前升高(P<0.05),其中研究组治疗72h后PaO₂/FiO₂及治疗7d后CI､CO､MAP､SV､PaO₂/FiO₂高于对照组,治疗7d后HR低于对照组(P<0.05)｡见表2｡

2.2NT⁃proBNP水平

治疗前,两组NT⁃proBNP水平比较,差异无统计学意义(P>0.05);与治疗前同组相比,两组治疗24h､48h及7d后NT⁃proBNP水平明显降低(P<05),其中研究组治疗24h､48h及7d后NT⁃proBNP水平低于对照组(P<0.05)｡见表3｡

2.3心功能指标

治疗前,两组LAD､LVEDD､LVEDV､LVEF比较,差异无统计学意义(P>0.05);与同组治疗前比较,研究组治疗72h､7d后及对照组治疗7d后LAD､LVEDD､LVEDV均明显降低,LVEF明显升高(P<0.05),其中研究组治疗72h及7d后LVEF高于对照组,治疗7d后LAD､LVEDD､LVEDV低于对照组(P<0.05)｡见表4｡

2.4预后转归情况

与对照组相比,研究组每日复苏液体量､7d内转入ICU率及14d内再住院率均较低(P<0.05)｡见表5｡

HF是各种心脏病终末阶段的复杂临床症候群,以左心衰多见,尤其是HFrEF患者,其血流动力学往往发生异常,这也给患者的治疗带来一定的困难｡据流行病学资料显示,目前全球的HF患者高达2250万,并且仍以每年200万的速度递增,虽然部分患者经积极治疗后可延长生存期,但此病预后较差,其5年存活率与恶性肿瘤相当,是心血管疾病死亡的首要原因｡因此,对HF患者进行及时的治疗､评估对保障临床治疗效果和改善预后均有重要意义｡

血流动力学监测是指导HF治疗的重要内容,此前已有较多研究证实,监测HF患者的血流动力学变化,能够客观､准确地评价患者心脏功能,及时发现心脏异常,指导液体管理和血管活性药物的合理应用,提高临床治疗效果｡NICOM是一种无创的血流动力学监测方法,该技术是根据生物医学抗阻原理,利用连续波多普勒技术原理对血流动力学进行无创､实时､连续监测,不仅可以避免传统有创监测引发的并发症,而且操作简便易行,可重复性高,成本低,其应用价值受广泛青睐｡陈伟等在NICOM监测下制定诊治方案,治疗60例冠心病心力衰竭患者,结果显示该监测技术对改善血流动力学指标､提高治疗效果均有作用｡有学者分别采用NICOM､脉搏指数连续心输出量(PiCCO)和超声测量58例危重患者的COs,发现NICOM在重症患者血流动力学监测中与超声､PiCCO具有良好的一致性｡上述研究充分验证了NICOM在危重症疾病指导方面的可行性｡

NT⁃proBNP是包含76个氨基酸的多肽,主要由心肌细胞生成和分泌,广泛分布于中枢神经系统和心､肺组织,其含量受心室压力､心室容积和心脏负荷影响,被认为是HF的生化标志物,对HF的诊断､病情和预后判断及指导治疗均有重要临床价值｡本研究结果显示,两组治疗后血流动力学指标[HR､CI､CO､MAP､SV､PaO₂/FiO₂]､血浆NT⁃proBNP水平､心功能指标[LAD､LVEDD､LVEDV､LVEF]均较同组治疗前明显改善,且研究组治疗后各指标改善程度优于对照组,表明在重症HFrEF患者的临床治疗中应用NICOM监测指导,能有效改善患者血流动力学､NT⁃proBNP水平及心功能｡本研究中使用的NICOM是一种以患者胸部生物抗电技术为基础的无创监测仪,患者连接电极后可迅速获得血流动力学状态及心功能指标,能够科学判断患者目前病情状态和治疗效果,为后续治疗提供有力依据｡此外,NICOM因其连续､安全､简便的特点,在急救抢救过程中能大大缩短抢救时间,提高救治效果｡本研究中,与对照组相比,研究组每日复苏液体量､7d内转入ICU率及14d内在住院率均较低,提示应用NICOM获得患者心脏收缩功能､心脏前负荷､外周血管阻力水平指标等变化,并通过对上述指标的动态监测能正确指标补液和血管活性药的使用,可避免常规治疗中因补液过量导致患者心脏负荷和血容量增加､心功能下降,导致转ICU率增多的情况,进而改善患者预后｡

综上所述,在重症HFrFE患者中应用NICOM,能有效改善患者血流动力学状态､血浆NT⁃proBNP水平及心功能,并且在NICOM监测下有助于液体管理,调整血管活性药物和正性肌力药的合理应用,避免盲目补液,缩短呼吸机使用时间和ICU转入率,改善预后,具有重要的临床应用价值｡

参考文献：略

作者：梁家志 张志广 廖尚宇

来源：广州医科大学学报第50卷第3期