心衰是指因心脏的舒张及收缩功能异常而造成心脏循环障碍的一组临床症候群,也是诸多心血管疾病的终末阶段,患者临床症状以呼吸困难､水肿､体力活动受限等为主,严重影响其生活及工作｡慢性心衰多发于老年人群,具有病死率高､预后差､病程长､反复发作等特点,近年来随着我国老龄化加剧及心血管疾病的增多,该病发病率逐渐上升｡由于老年慢性心衰患者心功能衰减,加之肝肿大､静脉瘀血､胃肠道水肿等症状影响其吸收､消化功能,易发生营养不良｡而营养不良可在一定程度上增加该类患者病死率及并发症发生风险,加重左心室收缩功能障碍｡因此,基于患者病情及身体状况为其实施针对性的饮食护理在改善营养状态､减少病死､提高生存质量中具有重要意义｡相关研究报道,科学合理的膳食营养处方不仅可做好疾病的相关饮食控制,还可为患者提供丰富的营养支持,改善其营养状态｡《2013年ACC/AHA生活方式管理降低心血管疾病风险指南》指出,合理的饮食和适量的体力劳动可帮助控制血脂､血压,进而预防相关心血管疾病发生｡本研究就自制膳食营养处方护理对老年慢性心衰病情恢复及营养状态的影响进行分析,以期对老年慢性心衰病情恢复提供参考｡

2.1一般资料

选取2017年5月至2018年5月就诊于本院的100例老年慢性心衰患者,随机分为2组｡对照组50例,男29例,女21例;年龄62~81岁,平均年龄(68.35±4.67)岁;病程2~14年,平均病程(6.13±1.51)年;身体质量指数(body mass index,BMI)(22.13±2.12)kg/m2;美国纽约心脏病协会(New York Heart Association,NYHA)分级:Ⅱ级15例,Ⅲ级24例,Ⅳ级11例;心脏原发病:冠心病17例,高血压13例,扩张型心肌病10例,风湿性心脏病7例,心律失常1例,其他2例｡研究组50例,男31例,女19例;年龄63~84岁,平均年龄(68.85±4.72)岁;病程2~16年,平均病程(6.36±1.49)年;BMI(21.87±2.24)kg/m2;NYHA分级:Ⅱ级17例,Ⅲ级25例,Ⅳ级8例;心脏原发病:冠心病16例,高血压12例,扩张型心肌病11例,风湿性心脏病8例,心律失常2例,其他1例｡2组老年慢性心衰患者基础资料均衡性良好(P>0.05),可对比｡本研究上报我院并经医学伦理委员会审核通过｡

2.2入选标准

(1) 纳入标准｡

符合《中国心力衰竭诊断和治疗指南2014》中慢性心衰诊断标准者;年龄>60岁者;左心射血分数(left ventricular ejection fractions,LVEF)<45%,病程>1年者;NYHA分级:~ⅡⅣ级者;沟通能力正常者;自愿签署知情同意书者｡

(2) 排除标准｡

伴有慢性阻塞性肺疾病､脑毒症､甲状腺功能亢进者;合并恶性肿瘤､不稳定心绞痛､急性心肌梗死､慢性心衰终末期者;因消化道疾病或慢性炎症无法正常进食者;存在自身免疫性疾病､感染性疾病､凝血功能障碍者;入组前3个月内有手术史者｡

2.3方法

2组均接受心衰常规护理,包括健康宣教､饮食指导等｡对照组采取自主饮食方式,即未制定具体督导机制及日饮食方案,每日3餐均由患者家属提供｡研究组实施自制膳食营养处方护理,具体措施如下:

(1) 膳食营养处方的理论依据｡

①营养平衡理论｡蛋白质､碳水化合物､脂肪3种产能营养素占比分别为10%~15%､55%~65%､20%~30%;

②食物成分表｡包含1506种食物的31项营养成分;

③中国居民膳食平衡宝塔,膳食宝塔由高至低依次为纯能量食物-蔬菜水果类-豆类及制品-动物性食物-谷类及薯类;

④《中国居民膳食指南》等｡

(2) 膳食营养处理制定方法｡

①食物交换法;

②计算法｡

a.早餐､午餐､晚餐3餐需要量占比30%､40%､30%;

b.计算机体主要能量来源占比,蛋白质､糖类､脂肪供热比例为17%､64.5%､18.5%;

c.患者全日能量供给量=体重(身高-105)×劳动强度;d.确定主副食品数量及种类｡

(3) 膳食营养处方｡

①限钠｡轻度病情患者每日钠盐摄入总量需<2g,中度患者需<1g,重度患者需<0.4g;日常饮食中尽量少食用快餐食品､肉干､香肠､咸鱼､面包饼干等高钠食物,减少豆瓣酱､番茄酱等调味品使用;

②限水｡保证每日饮水量在600~800mL之间,但不可>2000mL;

③限产气食品｡减少食用或不食用易产气食物,如红薯､板栗､萝卜､豆类等;

④限脂｡每日饮食以清淡为主,多吃瓜果蔬菜,减少食用油炸､肥肉等高脂肪食品,减少油脂摄入;

⑤多食用含钾､镁､粗纤维､维生素等食物,注意每日微量元素及维生素补充,以保护心脏､降低血压水平;⑥禁烟酒｡

(4) 饮食护理｡

①避免食用辛辣刺激及过凉的食物,预防因肠道刺激而引发的胃肠道炎症;

②用餐时应充分咀嚼吞咽,进食速度慢,以促进消化吸收;若每日能量/蛋白摄入量<需求量的75%,应丰富食物种类､改变食物制作方式､加强营养宣教或提供点心等提高摄入量;

③指导患者及家属完成每日营养膳食,并通过24h膳食回顾法或日记法对患者每餐食物内容及量进行记录,针对明显营养不良患者实施肠外营养支持;

④出院前实施营养评估,按照评估结果对膳食处方进行调整,嘱咐患者院外继续按照处方膳食,并建立个人信息档案,通过电话､上门访视等形式进行随访,为患者进行答疑及饮食指导｡

2.4观察指标

(1) 病情恢复效果及营养不良发生情况｡临床不适症状及体征基本缓解,心功能改善≥2级视为显效;临床不适症状及体征逐渐好转,心功能改善1级视为有效;临床症状､体征及心功能均未达上述标准或加重视为无效｡病情恢复总有效=显效+有效｡血清白蛋白(serum albumin,Alb)<35g/L视为营养不良｡

(2) 营养指标｡于护理前､护理后6个月取所有患者3mL清晨空腹静脉血,3000r/min离心5min,取上层血清,利用贝克曼库尔特公司生产的AU5800型全自动生化分析仪对血清Alb､转铁蛋白(treansferrin,TF)､前白蛋白(prealbumin,PA)､血红蛋白(hemoglobin,Hb)含量进行测定,所有操作均严格按照说明书｡

(3) 营养状态及生存质量｡于护理前､护理后6个月参照改良定量主观综合营养整体评估表(modified quantitative subjective global assessment,MQSGA)､明尼苏达心力衰竭生活质量问卷(Minnesota living the heart failure questionnaire,MLHFQ)对患者营养整体状态､生存质量进行评估,其中MQSGA量表7~35分,分值高低与营养状态呈反比;MLHFQ涉及经济､情绪､躯体､社会4个维度,包括21个条目,每条目赋值1~5分,分值21~105分,分值高低与生存质量呈反比｡

(4) 预后｡对比2组住院时间,并统计随访期间2组载入院率､病死率及心肌梗死､心脏性猝死､症状性心衰､恶性心律失常等主要不良心血管事件(major adverse cardiovascular events,MACE)发生率｡

2.5统计学方法

采用SPSS23.0软件进行数据处理,计量资料以(x̅±S)表示,采用t检验,计数资料用百分比表示,采用χ²检验,P<0.05为差异具有统计学意义｡

3.1病情恢复效果及营养不良发生情况

研究组病情恢复总有效率比对照组高,营养不良发生率比对照组低,差异有统计学意义(P<0.05),见表1｡

3.2营养指标

护理前研究组各项营养指标水平与对照组相比,差异无统计学意义(P>0.05);护理后研究组Alb､TF､PA及Hb均比对照组高,差异有统计学意义(P<0.05),见表2｡

3.3营养状态及生存质量

护理前研究组MQSGA及MLHFQ评分与对照组相比,差异无统计学意义(P>0.05);护理后研究组MQSGA及MLHFQ评分比对照组低,差异有统计学意义(P<0.05),见表3｡

3.4预后及住院时间

研究组住院时间(15.57±2.14)d,比对照组的(17.15±3.57)d短,差异有统计学意义(t=2.684,P=0.009);研究组再入院率､病死率比对照组低,差异有统计学意义(P<0.05),见表4｡

老年慢性心衰具有生存率低､病死率高､致残率高等特点,心室重构在其发病机制中占有重要作用｡由于慢性心衰的失代偿期患者多存在肝脏､胃肠等器官瘀血或充血,导致其食欲减退､胃肠功能降低,此外受药物治疗及营养摄入不足等因素影响,均加重营养不良,延长病情恢复时间｡与其他器官一样,在营养供给不足时,心脏也会出现软弱无力､纤维化､萎缩等症状,导致疾病久治不愈,增加死亡率｡因此,强化饮食干预､改善营养状态在加快老年心衰患者病情恢复中尤为重要｡

临床研究发现,膳食因素､生活方式均与心血管疾病发生､进展均密切相关,蔬菜水果摄入不足､胆固醇及总能量摄入过多造成膳食不平衡,在一定程度上增加心血管发生几率,故科学､合理的膳食营养有助于减少疾病发生､减缓病情进展｡而完全均衡的膳食营养配方是保障良好营养支持的关键环节,可达到降糖､降脂､降血压､控制体重等目的｡本研究结果发现,研究组病情恢复总有效率比对照组高,营养不良发生率比对照组低,MQSGA及MLHFQ评分比对照组低,各项营养指标均优于对照组,且住院时间及再入院率､病死率比对照组低,表明给予老年慢性心衰患者自制膳食营养处方护理有助于加快病情康复进程,调节营养状态及各项指标,改善生存质量,减少病死率｡分析原因在于常规饮食指导笼统抽象,加之患者文化程度及接受能力不同,患者常难以理解及执行,依从性较差;而膳食营养处方具有易于执行､简明等特点,患者容易接受且执行力较高｡由于自制膳食营养处方中对限酒､限盐､低胆固醇､增加钾及膳食纤维的摄入,有助于患者降低体重､控制血压､调节血脂和血糖,对心血管有一定保护效果;体重､血糖及血脂的良好控制是心衰再住院率较低的重要原因;同时,自制膳食营养处方可发挥类似利尿剂的效果,利用尿钠排泄降低容量负荷,降低血压;此外,膳食处方可对患者生活造成积极影响,增强其独立性､减轻心理压抑感,使其自我感觉健康,从而降低改善生存质量｡

同时,根据《中国居民膳食指南》及营养平衡理论等,并结合老年慢性心衰特点,为其实施量化式､个体化的饮食指导,在按一定比例合理摄入各营养素时,也可保障足够的热量及能量摄入,具体体现在:

(1)由于心衰患者心脏负荷量较大,限钠可促使血管肾素､醛固醇､脑钠肽降低;根据患者心衰病情程度实施个体化治疗,有助于避免因一味限制钠盐摄入而造成的神经内分泌及电解质紊乱;

(2)研究发现,大量摄入饱和脂肪酸可在一定程度上加重慢性心衰病理变化(促炎性因子生成､促动脉粥样硬化､致心律失常等),而限脂有助于减少恶性心律失常､血管紧张度等发生;

(3)大部分老年慢性心衰患者的营养素消化功能出现衰减,且机体细胞的能量代谢紊乱,而加强氨基酸及蛋白质的摄入有助于调节细胞代谢活性,改善代谢状态及肌细胞功能,提高生存质量;

(4)慢性心衰会通过磷酸戊糖代谢途径促进有害的中间代谢产物大量形成,对细胞信号传导系统进行激活,造成细胞代谢功能发生紊乱,降低心肌细胞氧化功能;高淀粉及高纤维饮食有助于减少心衰死亡､限制心脏重塑;

(5)分子生物学研究证实,诸多微量元素与慢性心衰生理､病理密切相关,心衰患者常伴有氧自由基生成及清除失衡､机体氧化与抗氧化屏障,而饮食中补充维生素C､D､E及B族维生素等均可发挥清除自由基､抗氧化等功效,进而促进病情快速恢复｡此外,针对明显营养不良患者实施肠外营养,有助于营养肠道黏膜､维持肠道正常功能,且可满足机体的营养需求,进而改善营养状态｡

综上所述,自制膳食营养处方护理用于老年慢性心衰中利于促进患者病情恢复,预防营养不良发生,改善营养状态,提高生存质量,降低再入院及病死风险,利于预后｡

参考文献：略

作者：常兴

单位：首都医科大学附属北京康复医院

来源：食品安全质量检测学报第10卷第5期