冠状动脉粥样硬化性心脏病(coronary heart disease,CHD)简称冠心病,是全球最主要的致死性疾病之一,2019年因冠心病死亡的病人超过890万例｡我国目前冠心病病人已超过1100万例｡心脏康复(cardiac rehabilitation,CR)可以使心血管病死亡率降低20%~33%,再入院风险降低18%~30%,故早在2010年即被推荐用于冠心病治疗｡Ⅱ期心脏康复一般在出院或冠心病术后1~6个月开始,在具备专业人员和设备的康复中心进行,为期12周｡心脏康复的核心是运动训练,通过早期科学的运动,提高肌肉力量和耐力,从而改善心脏以及外周循环功能,促进心脏功能恢复｡运动医学研究表明,合理膳食配合科学运动可获得更好的运动效果｡优质蛋白质可以促进肌肉蛋白质合成,达到增肌和提高耐力的目的｡乳清蛋白是牛乳中一类营养价值较高的优质蛋白,富含人体所需要的所有必需氨基酸,组成模式与人体相似,是补充优质蛋白质的良好来源｡已有研究表明,乳清蛋白可促进运动后恢复期蛋白质的合成代谢,加速肌肉蛋白合成,提高运动能力｡本研究探讨了运动训练联合乳清蛋白提高冠心病病人Ⅱ期心脏康复的效果,以期进一步改善心脏功能｡

1.1  研究对象

选取2021年1月—2021年12月在我院接受Ⅱ期心脏康复的60例冠心病病人作为研究对象｡纳入标准:符合中华医学会心血管病分会关于冠心病的诊断标准;年龄≥18岁;稳定型心绞痛出院后4周;心肌梗死行经皮冠状动脉介入(PCI)术后3周;冠心病危险分层为低危或中危｡排除标准:参加过心脏康复;血压≥180/110mmHg(1mmHg=0.133kPa);心功能纽约心脏协会(NYHA)分级Ⅳ级;恶病质状态;严重肝肾功能不全;服用β受体阻滞剂;乳糖不耐受;心房纤颤｡病人及家属均签署知情同意书｡采用随机数字表法将病人分为试验组和对照组,每组30例｡

1.2干预方法

1.2.1训练处方

康复师为病人制定Ⅱ期心脏康复训练计划,每周3次,为期12周,训练内容包含有氧训练､抗阻训练､柔韧训练以及平衡训练｡有氧训练采用踏车或跑步等方式进行,训练强度以50%~70%最大耗氧量为标准｡阻抗训练包括胸腹部､背部､四肢等全身多部位肌肉训练,动作为左右旋转､伸屈膝､托举等,可借助弹力带､哑铃器具完成,训练强度为15%~85%一次能举起的最大重量(1 repetition maximum,1RM),每次训练时间为30~60min,其中,符合目标强度的训练时间为15~20min,其余时间可进行热身和整理活动｡训练均在我院康复中心完成,由康复师全程观察与监护｡如训练期间病人Borg疲劳度评分为12~14分或出现胸闷､心悸等不适症状,及时终止训练｡康复治疗期间训练强度逐渐增加,2~4周进行1次调整｡

1.2.2饮品摄入

试验组于运动训练后1h内给予32g水解乳清蛋白粉剂[狄马泰斯ISO100,Dymatize Nutrition公司生产;32g为1次推荐剂量,内含分离乳清蛋白25g,支链氨基酸5.5g;热量约为120kcal(1kcal=4.186kJ)]与200mL温水混合制成的饮品｡对照组于运动训练后1h内给予与试验组相同体积和热量的碳水化合物溶液口服｡饮品均由我院营养师统一计算调制,病人在康复中心饮用完毕后方可离开,康复中心护士负责质量把控｡

1.3评价指标

干预前及干预12周后评价病人心功能[左心室射血分数(LVEF)､6min步行距离(6MWD)]､运动耐力[运动强度､最大耗氧量(VO2max)､运动最大心率(HRmax)]､骨骼肌肌力[坐立测试(RSP)､伸膝测验(KE)]､营养状况[血清总蛋白､骨骼肌含量]｡其中,LEVF采用荷兰飞利浦EPIQ7C型心脏超声仪检测;运动耐力指标由心肺运动测试系统(德国耶格公司,型号Master Screen CP)测定;RSP由Nabuco等提出,方法为记录连续5次坐下与起立所需的时间;KE测试方法为48h内分做3次伸膝运动,取负荷最大的一次重量计入数据;

1.4统计学方法

采用SPSS19.0软件进行分析,正态分布的定量资料以均数±标准差(x±s)表示,组间比较采用t检验;定性资料采用频数表示,组间比较采用χ²检验或Fisher精确概率法｡以P<0.05表示差异有统计学意义｡

2.1两组病人一般资料比较

康复期间,试验组和对照组均有1例病人因非心血管疾病原因中断治疗4周以上被剔除,试验组有1例病人因移居外市终止治疗剔除｡最终对照组29例完成研究,试验组28例完成研究｡两组性别､年龄､体质指数(BMI)､病因､合并症､用药情况比较,差异均无统计学意义(P>0.05)｡见表1｡

2.2两组病人心功能､运动耐力､骨骼肌肌力､营养状况比较(见表2)

2.3两组病人心功能､运动耐力､骨骼肌肌力､营养状况变化率比较变化率为干预前后差值与干预前数值之比,两组病人心功能､运动耐力､骨骼肌肌力､营养状况变化率比较见表3｡

心脏康复是美国心脏协会和美国心脏病学会在心肌梗死或冠状动脉血运重建后的Ⅰa级推荐,以运动训练为主要内容｡有效运动强度刺激可改善血管内皮功能,稳定冠状动脉斑块,促进侧支循环建立,减缓冠状动脉粥样硬化进展,改善心功能,降低再住院率和死亡率,提高生活质量｡本研究试验组和对照组干预12周后的6MWD和LVEF均较干预前增加(P<0.05),说明心脏康复对冠心病病人心功能改善确有积极作用｡心功能改善可提升运动耐力,良好的运动耐力往往预示着较低的冠心病死亡率｡已有研究表明,心脏康复运动训练可以明显改善老年心力衰竭病人的最大耗氧量､运动负荷､运动峰值心率等｡本研究发现,试验组和对照组干预12周后运动耐力指标均提高(P<0.05)｡已有研究显示,骨骼肌含量､肌力与运动耐力呈正相关｡本研究结果显示,干预12周后试验组骨骼肌含量､两组的骨骼肌肌力指标优于干预前(P<0.05)｡心脏康复的运动处方以有氧训练为主,辅以抗阻训练｡抗阻训练可以显著降低心血管死亡率,预防肥胖,降低血压,改善胰岛素抵抗｡与常规护理相比,抗阻训练可以有效提高冠心病病人的运动能力和生活质量｡抗阻训练可降低机体氧化应激,从而预防内皮功能障碍和动脉粥样硬化,降低心血管疾病风险｡与单一的有氧训练相比,抗阻训练联合有氧训练可以使冠心病病人的VO2_max､LVEF和KE均得到显著增加｡Hotta等将乳清肽联合支链氨基酸应用于心脏康复,发现可显著增强慢性心力衰竭病人的心功能和运动能力｡本研究结果显示,试验组骨骼肌肌力变化率>对照组(P<0.05),试验组骨骼肌含量变化率>对照组(P<0.05)｡可能与试验组在运动训练基础上得到乳清蛋白营养支持有关｡乳清蛋白富含支链氨基酸,尤其是亮氨酸和谷氨酰胺｡亮氨酸是肌肉合成的启动分子,可促进骨骼肌蛋白合成;谷氨酰胺可使骨骼肌细胞体积增加,抑制蛋白分解,促进肌肉生长｡乳清蛋白可以增加肌肉组织的能量储备,使机体适应长时间的肌肉运动｡运动导致骨骼肌蛋白质大量消耗,乳清蛋白能够加快肌肉蛋白合成,在恢复期及时补充乳清蛋白,可促进骨骼肌细胞内氨基酸代谢正平衡,显著降低训练后肌肉疲劳,促进肌肉快速恢复｡已有研究显示,补充乳清蛋白联合抗阻训练可增加近10%的肌力｡一项针对60岁以上老年女性的研究也表明,乳清蛋白可促进肌肉增长,增强肌肉力量｡

心脏康复的运动训练动员了人体多数骨骼肌,骨骼肌是支链氨基酸代谢的重要场所,相较常规膳食蛋白,补充富含支链氨基酸的乳清蛋白可为运动后的骨骼肌提供更多优质的合成“原料”,从而促进骨骼肌蛋白质合成,增加骨骼肌比重,提高运动耐力,改善心功能｡

参考文献：略

作者：赵珊珊[1] 杭 铮[2] 钟 艺[3]

单位：南京医科大学附属常州第二人民医院

来源：护理研究2023年1月第37卷第2期（总第718期）