暴发性心肌炎(FM)是一种异常凶险的突发性疾病，属于心肌炎中最严重的类型。因起病急，发展迅速，暴发时会出现发热、咽痛、咳嗽、腹泻等症状，大多表现为胸闷气短、心脏传导障碍、心搏骤停、心源性休克等，且会导致患者机体循环衰竭，导致心脏功能无法维持正常，如无法快速诊断及救治，短期内病死率极高。目前，还未研究出治疗FM的特异性药物，通过积极对症用药，密切监护患者，联合抗病毒治疗、免疫调节剂治疗或生命支持治疗，以改善患者预后。生命支持治疗以机械循环辅助支持为主，常用主动脉内球囊反搏(IABP)和体外膜肺氧合(ECMO)，为患者进行体外呼吸与循环，暂代患者心肺功能，但对血管存在创伤且会引起凝血功能障碍，可能会导致远端肢体坏死。而早期心脏康复路径是通过多方面、多科学合作，采用药物、运动、营养等综合干预手段，有效减少并发症发生，缩短住院时间，帮助患者保持健康生活方式，促使患者尽快恢复至最佳状态。鲜有报道出现FM患者机械辅助支持后进行心脏康复护理干预的方法。2019年9月1日～2022年6月1日，我们对44例FM患者采用早期心脏康复路径联合机械循环辅助支持，取得满意效果。现报告如下。       

选取同期收治的88例FM患者作为研究对象。纳入标准:①符合《成人暴发性心肌炎诊断与治疗中国专家共识》的诊断标准者;②年龄15～60岁;③近期有病毒感染史后出现急性心脏症状，如呼吸困难、心悸、胸痛和(或)晕厥者;④心源性休克的临床体征［如收缩压≤90mmHg(1mmHg=0．133kPa)或平均动脉压＜70mmHg］或低血压，伴有器官灌注受损体征如发绀、四肢湿冷、少尿、无尿和(或)精神状态改变者;⑤血清肌钙蛋白I(c-TnI)、B型脑钠肽(BNP)或N端B型利钠肽前体(NT-proBNP)等标志物升高者;⑥影像学检查示弥漫性左室运动减退，左室射血分数(LVEF)降低＜45%者;⑦对本研究知情同意并签署知情同意书者。排除标准:①放弃治疗者;②高度怀疑急性冠脉综合征(ACS)，但因禁忌证而无法完成冠状动脉造影检查，不能排除ACS者;③合并精神行为障碍者;④合并肝、脾、肾等其他重要脏器病变者。采用随机数字表法将患者分为观察组和对照组各44例。观察组男21例、女23例，年龄16～59(33．49±12．64)岁;病程15～26(21．34±2．24)d。对照组男26例、女18例，年龄15～60(34．88±11．79)岁;病程15～27(21．64±2．87)d。观察组放弃治疗3例，撤机后死亡1例;对照组放弃治疗2例，撤机后死亡2例。两组一般资料比较差异无统计学意义(P＞0．05)。本研究经医院医学伦理委员会知情同意。

1.2.1 对照组

实施机械循环辅助和常规护理。①IABP:通过由动脉系统植入带气囊的导管到左锁骨下动脉开口远端和肾动脉开口上方的降主动脉内，经反复节律性地在心脏舒张期球囊充气和收缩期前放气，达到减轻心脏负担的作用。②ECMO:对血流动力学不稳定的FM患者尽早使用ECMO进行治疗，通常与IABP联合使用，让患者心脏得到更充分的休息，为心功能恢复赢得时间。

1.2.2 观察组

在对照组基础上采用早期心脏康复路径，成立心脏康复专科小组，包括1名专业心脏康复医生、1名心脏康复治疗师及6名心血管专科护士，其中心脏康复医生及治疗师均参加心脏康复培训且有资格实施心脏康复。①急性期:由于大部分患者入院时病情危重、血压低、心律失常、呼吸频率快，多伴有胸痛或胸闷，此时应给予IABP或(和)ECMO生命支持治疗。在此期间患者病情极不稳定，需绝对卧床休息，护士密切监测其生命体征，并给予生活护理和基础护理，待患者症状好转且生化指标逐渐好转时，再进行早期心脏康复活动;减少家属探视及外界干扰，避免患者情绪波动过大。在治疗期间患者食欲差，护士遵医嘱给予胃肠、静脉营养支持;待食欲好转后给予清淡、易消化饮食，避免高油高盐，少量多餐，确保营养丰富。主管医生根据患者情况制订每日容量目标，护士严密监测出入液量，做好精准的容量管理。为了尽可能地减少患者心肌耗氧，急性期心脏康复以被动活动为主，心脏康复治疗师和1名心血管专科护士配合患者被动活动四肢关节，四肢被动关节活动2～3次/d、每次20min。在此期间除常规进行心电监护外，使用无创心输出量监测系统进行连续实时人体血流动力学参数监测，以血流动力学角度评估静息、活动及运动过程中心功能。若在活动过程中患者表现乏力、胸闷，应立即停止活动，以休息为主。②过渡期:若患者血压、心率等指标逐渐恢复趋于稳定状态，可逐渐撤除IABP或(和)ECMO支持。此时心肺功能未完全恢复，此阶段患者仍在心电监护和无创心输出量监测系统监测下进行活动，以呼吸训练结合主动运动为主，主要为呼吸功能训练(气道廓清技术、呼吸肌训练及呼吸训练器的应用等)10min、辅助翻身训练一侧5次，主动辅助关节活动每组10～15次，主动康复训练2～3次/d、每次30min。待撤除ECMO后，康复治疗师及护士引导患者起床、自主进行活动如穿衣、进食等，此外配合有氧训练改善患者下肢肌力，之后再逐渐进行坐站训练及站立训练，如出现胸闷、胸痛应立即停止活动，与医生沟通，由医生决定是否休息后继续活动或活动推迟。③恢复期:待患者各项指标恢复正常，心功能逐渐完善，康复治疗师及护士引导患者进行康复训练。先由治疗师及护士协助患者在病房内走动，距离控制在30m以内，根据患者情况选择在床旁进行功率自行车的有氧训练，每次10～20min;在病房外走廊往返及室外走动，最大距离控制在800m以内，每次步行10min，30min/d。最初由护士控制患者步速及步长，在训练2～3d后根据患者自身情况调整，若恢复较好者可以增加垂直运动如上下楼梯等，但控制在1层以内。在此期间引导患者至心脏康复门诊，评估后进行心脏康复训练，康复中使用遥测监护仪观察患者心电指标变化，若发现异常立即停止活动，向医生报备活动情况，并由医生决定是否休息后再活动或短时间内不再参与活动。④心理护理:在患者精神状态较好时，护士主动向其介绍治疗目的、效果、可能出现的并发症及心脏康复优势，转告家属在探视时鼓励患者，消除患者及家属顾虑，使患者保持轻松愉悦的状态;分享成功病例经验，帮助患者调整心态，使其树立战胜疾病的信心。⑤出院前生活指导:护士嘱患者均衡饮食，多食高蛋白、富含维生素食物，避免辛辣刺激类食物，以清淡饮食为主、少量多餐，避免暴饮暴食，足量饮水，防止便秘。嘱患者出院后根据心脏康复门诊的训练方案进行心脏康复训练，改善患者心肺功能，减少心血管疾病危险因素。在患者出院后，护士通过电话或微信的方式进行定期随访，若在居家心脏康复中发现任何异常不适，需立即联系护士报备医生，由医生决定是否复查或卧床休息。在随访时护士需注意患者日常饮食、运动及睡眠，指导患者禁止剧烈运动，护士与家属取得联系，提醒家属短时间内勿让患者劳累，避免病情反复，指导患者保持心情愉悦和良好睡眠。

①实验室指标:干预前后抽取两组患者清晨空腹6～8h静脉血标本4ml进行血清分离，室温放置2h，离心20min;采用比色法测定血乳酸，免疫色谱法测定肌钙蛋白，酶法测定肌酐，酶联免疫法检测血清白细胞介素－2(IL-2)、白细胞介素－6(IL-6)、白细胞介素－7(IL-7)。②血压、心率、左心室射血分数:在干预前后，使用多功能心电监护仪测量患者心率、血压;使用心脏彩超机监测患者左心室射血分数。③临床指标:记录两组患者IABP、ECMO撤机时间、撤机成功率、治愈率。治愈率(%)=两组患者撤机成功例数/最终入组例数×100%。

采用SPSS18．0统计软件进行数据分析。计数资料以例数、百分比表示，采用χ2检验;计量资料以x±s表示，采用t检验。以P＜0．05为差异有统计学意义。

心肌炎是心脏由病毒感染或其他因素引起心肌炎症而造成的一种心脏疾病。该疾病中FM较罕见且严重，其病情发展迅猛且有猝死的可能性，如未得到及时的诊断和治疗，病死率极高。据研究显示，淋巴细胞性FM在30d内病死率＞40%。有研究表明，FM在心肌炎中占2．5%，12%的患者发生猝死，且年龄＜40岁。FM早期症状表现为发热、头痛、乏力、腹泻等，类似感冒，持续时间3～5d，患者及家属较易忽视。如急性发作期患者会出现胸闷气短、呼吸乏力、四肢无力且食欲减退等症状，对心肺功能、精神状态、肝功能、肾功能等产生影响，存在较高的昏厥或猝死的可能性。传统的救治方法主要是通过药物对症支持治疗以增强患者心功能，改善低血压，患者需要绝对卧床休息，避免外界影响刺激患者情绪，对FM急性期患者采用机械循环辅助支持治疗可以有效改善心肺循环血流的速度，使患者肺部保持短暂休息且得到治疗，为恢复心肺功能争取时间，但可能出现不可控制出血、血栓形成、肺部出现不可逆损伤等风险，且治疗期间患者病情易反复。心脏康复通过科学运动改善患者心脏功能，可帮助患者改良生活方式，维持健康行为，减少心血管可能发生的危险因素，预防疾病复发，提高患者生活质量。

本研究结果发现，干预后，观察组肌钙蛋白值、乳酸值、肌酐值均低于对照组(P＜0．01)，说明采用早期心脏康复路径可改善机械循环辅助支持FM患者的生化指标，减少心肌细胞坏死，增强自主循环能力，有效改善肾脏排泄功能。分析原因:ECMO是一种急救型医疗设备，属于心脏手术后的体外循环技术，其本质是改良后的人工心肺机，核心部分是膜肺和血泵，其中膜肺可以帮助患者完成肺部的氧合交换，血泵即为人工心脏，帮助患者心脏完成作用，即向肺血管及体循环泵血。通过将患者体内静脉血引出体外，经过氧合后注入动静脉系统替代心肺功能，从而恢复心肺泵血，改善患者心肌缺血及心功能。FM患者可以通过ECMO得到长时间的心肺支持，为抢救赢得宝贵时间，能有效保证患者的心肺功能恢复正常。配合早期心脏康复干预，其中运动疗法协助患者翻身、步行、上下楼梯、按摩关节等，以动静结合的方式，改善患者关节僵硬;适当在室外走动，有效改善因长时间卧床而引起的四肢关节局部血液循环不通畅，避免出现骨质疏松的情况，为出院后自主活动做准备，减轻家属压力。心理疗法积极鼓励患者交流、帮助患者树立战胜疾病的信心、开导指引患者放松心情，使情绪由恐惧、不安、焦虑转变为轻松愉悦，避免外界刺激导致心率变化，恢复社会功能，提高生活质量。饮食疗法引导患者清淡饮食，补充维生素及蛋白质等各种营养物质，调理肠胃，进而提高免疫力。故有效改善患者心脏功能，通过运动疗法促进患者回归社会，提高生活质量，减少并发症发生。

本研究结果发现，干预后，两组心率、血压、左心室射血分数均优于对照组(P＜0．01)，说明采用早期心脏康复路径可改善机械循环辅助支持FM患者血压过低情况，使心率恢复正常，有助于改善患者心肌收缩功能，从而提高左心室射血分数。分析原因:早期心脏康复让患者练习有氧运动，消耗葡萄糖、脂肪，还可调整心肺功能，改善左心室舒张、血管内皮功能，且能降低安静状态时心肌耗氧量，有效改善血管弹性，提高左心射血分数，使心率、血压恢复正常。

本研究结果显示，干预后，观察组血清IL-2、IL-6、IL-7水平均低于对照组(P＜0．01)，说明采用早期心脏康复路径可改善机械循环辅助支持FM患者炎性细胞因子分化过多的情况。分析原因:在患者心肌受损后，机体免疫系统被激活，导致炎性因子加量分化，进而引起炎症，造成心肌严重受损，严重时导致休克，而ECMO对此类患者进行心脏和呼吸支持，为医生展开救治争取时间。在行ECMO后，早期心脏康复路径提高患者对疾病的认知和服药积极性，通过向患者分享治疗成功案例，减轻患者对疾病的恐惧感，进而改善患者心肌收缩能力，恢复心功能。通过进食富含维生素的蔬菜、水果，多饮水，避免辛辣油腻、烟酒咖啡等，改善炎性细胞因子分泌情况，促进血液循环。

综上所述，采用早期心脏康复路径可有效改善机械循环辅助支持FM患者的生化指标，同时恢复患者心率、血压、左心室射血分数至正常状态，抑制炎性因子分泌，从而改善心功能。

参考文献：略

作者：马凌燕，牛子妹，孙卓铖，吴少杰，杨海鸿

单位：河南省人民医院，阜外华中医院，郑州大学阜外华中医院

来源：齐鲁护理杂志2023年7月第29卷第13期