急性冠状动脉综合征(ACS)是以急性心肌缺血为特征的心血管疾病，经皮冠状动脉介入术(PCI)是其主要治疗方式，但PCI中机械损伤、炎症细胞因子等进入微循环可引起主要不良心血管事件(MACE)。既往有研究表明，常见预测ACS患者不良事件风险模型包括ACS评分等，但其预测MACE发生的临床价值不一，因而寻找新型预测方式对改善患者预后具有重要意义。基于此，本研究通过分析老年ACS患者PCI后发生MACE的影响因素并构建预测评分系统，为降低MACE发生率及改善患者预后提供参考。现报道如下。

1.1 一般资料

选取2019年3月至2022年4月于本院行PCI治疗的155例老年ACS患者为研究对象，其中男77例、女78例，年龄61~75岁、平均(67.89±2.20)岁。纳入标准:符合ACS诊断标准；接受PCI治疗；年龄>60岁；经冠状动脉造影显示存在≥1支血管病变，狭窄程度≥75%；发病时间≤24h。排除标准:合并严重肝、肾功能障碍者；合并恶性肿瘤者；合并免疫系统疾病者；对造影剂过敏者；近期有手术、外伤史者；既往行PCI治疗者；需行冠状动脉旁路移植术者。本研究经本院医学伦理委员会批准，所有患者均知情同意。

1.2 方法

1.2.1 治疗方法

所有患者均行PCI，穿刺右侧桡动脉，采用Judkins法进行冠状动脉造影、介入治疗，围术期依据患者病情，予以硝酸盐类、他汀类、阿司匹林等药物治疗，术中予以替罗非班治疗，术后皮下注射依诺肝素钠。

1.2.2 分组

根据PCI后6个月内是否发生MACE分为发生组、未发生组，其中MACE包括急性心肌梗死、严重心律失常、心力衰竭、心功能恶化。

1.2.3 数据收集

收集所有患者的临床资料，包括年龄、性别、吸烟史、饮酒史、糖尿病史、全球急性冠状动脉事件注册风险(GRACE)评分、总蛋白、肌酐、甘油三酯、高密度脂蛋白、低密度脂蛋白、淋巴细胞计数、白细胞计数、血小板计数、未血运重建情况等。分别于术后7d抽取患者清晨空腹静脉血5mL，经3500r/min离心10min分离血清。采用酶联免疫吸附试验(ELISA)检测血清脂蛋白相关磷脂酶A2(Lp-PLA2)、超敏C反应蛋白(hs-CRP)水平，检测试剂盒由上海酶联生物科技有限公司提供。采用BS-2000自动化生化检测仪(深圳迈瑞生物医疗电子股份有限公司)检测小而密低密度脂蛋白胆固醇(sdLDL-C)水平。

1.3 观察指标

(1)分析老年ACS患者PCI后发生MACE的影响因素。(2)构建预测评分系统模型，并分析该模型对MACE发生的预测价值。

1.4 统计学处理

采用SPSS23.0统计软件进行数据分析。符合正态分布的计量资料以x^-±s表示，两组间比较采用独立样本t检验；计数资料以例数或百分率表示，两组间比较采用χ2检验；采用多因素Lo-gistic回归分析老年ACS患者PCI后MACE发生的影响因素；参照SULLIVAN等设计的计分方法构建PCI后发生MACE的预测评分系统，采用受试者工作特征(ROC)曲线评价该评分系统对MACE的预测效能。以P<0.05为差异有统计学意义。

2.1  PCI后MACE发生情况

本研究155例患者中，PCI后6个月内发生MACE58例(发生组)，发生率为37.42%，其中急性心肌梗死26例、严重心律失常10例、心力衰竭14例、心功能恶化8例；未发生MACE97例(未发生组)。

2.2 发生组与未发生组患者的临床资料比较

发生组GRACE评分、sdLDL-C、hs-CRP、Lp-PLA2水平及饮酒史、糖尿病史、未血运重建患者比例高于未发生组，而淋巴细胞计数低于对照组，差异均有统计学意义(P<0.05)。见表1。

2.3 老年ASC患者PCI后MACE发生的多因素Logistic回归分析

以PCI后老年ASC患者发生MACE为因变量，以GRACE评分、饮酒、糖尿病、未血运重建、淋巴细胞计数、sdLDL-C、hs-CRP、Lp-PLA2为自变量[以平均值为分界赋值:GRACE评分≤138.83分=0、>138.83分=1；sdLDL-C≤0.75mmol/L=0、>0.75 mmol/L=1;淋 巴 细 胞 计 数 ≤1.58×109/L=0、>1.58×109/L=1；hs-CRP≤1.64mg/L=0、>1.64 mg/L=1；Lp-PLA2≤169.83mmol/L=0、>169.83 mmol/L=1。饮 酒:否 =0、是=1；糖 尿 病:否 =0、是 =1；未 血 运 重 建：是 =0、否=1]，建立多因素 Logistic回归方程，结果显示淋巴 细 胞 计 数、未 血 运 重 建、sdLDL-C、hs-CRP、LpPLA2是老年 ASC患者PCI后 MACE发生的影响因素(P<0.05)。见表2

2.4 预测评分系统对老年ASC患者PCI后MACE发生的预测价值

基于Logistic回归方程分析，纳入淋巴细胞计数、未血运重建、sdLDL-C、hs-CRP、Lp-PLA2构建老年ASC患者PCI后MACE发生的预测0.048×淋巴细胞计数+2.828×hs-CRP+2.991×Lp-PLA2+3.612×未血运重建。针对连续变量转化为分类变量，以sdLDL-C>0.75mmol/L、淋巴细胞计数>1.58×109/L、hs-CRP>1.64mg/L、Lp-PLA2>169.83mmol/L、血运重建归为基础风险并记为0分，危险度越高其赋值越大。计算影响因素的每一分组与基础风险参考值WiREF的距离D，D=(Wij-记为1分，常数B=-10×β。计算影响因素每个分类所对应的分值，计算公式为分值(Pointsij)=D/B，危险评分见表3。

选用约登指数最大者作为预测截断值(7分)，本研究中评分系统对MACE预测价值的AUC为0.811(95%CI:0.841~0.942)，灵敏度为82.76%，特异度为83.51%，见图1。

ACS发生、发展与心肌组织缺血缺氧、内皮细胞功能损伤、内皮下脂质堆积、局部炎症反应有关，PCI可恢复冠状动脉血流，但PCI后MACE发生仍是影响患者预后的重要因素。本研究结果显示，PCI后1年内MACE发生率为37.42%，与李云鸿等研究结果相似，证明老年ACS患者PCI后发生MACE的可能性较大，由于老年患者生理储备功能有所下降，且并存疾病较多，加之围术期应激失衡，可增加手术并发症风险。

本研究经Logistic回归方程分析发现淋巴细胞计数、未血运重建、sdLDL-C、hs-CRP、Lp-PLA2是ASC患者PCI后MACE发生的影响因素(P<0.05)，表明临床重视并防范上述因素。酒精可影响血脂、血糖水平，而糖尿病可增加增生性小动脉硬化发生风险，血糖水平持续升高可增加血管壁局部牵张力，引起血管内皮损伤，造成血管壁分泌调节功能紊乱，致使脂类物质积累于血管壁，形成纤维粥样斑块。临床医师应积极控制患者血糖水平，同时指导患者PCI后戒酒，以降低血糖水平。本研究分析显示淋巴细胞计数是影响老年ACS患者PCI后MACE发生的保护因素(P<0.05)，这与吕晓等研究结果相似，表明淋巴细胞计数减少可增加老年ASC患者PCI后MACE发生风险。应密切监测患者术后淋巴细胞计数，适当干预以增加体内淋巴细胞计数，以此降低MACE发生风险。sdLDL-C可损伤血管内皮细胞，参与心血管疾病发生、发展过程，并可作为评估心血管疾病病情进展的重要指标。本研究发现sdLDL-C水平升高可能是老年ACS患者PCI后MACE发生的危险因素(P<0.05)。临床医师应监测患者sdLDL-C水平，并予以适当药物治疗，以降低sdLDL-C水平。PCI所致机械损伤可引起血管炎症反应，提高hs-CRP水平，降低血管内皮功能。本研究经多因素Logistic回归分析显示，hs-CRP水平升高是PCI后MACE发生的危险因素(P<0.05)。Lp-PLA2水平与冠状动脉疾病发生风险呈正相关，可促进动脉粥样硬化，引起斑块炎症反应，进而参与ACS发生、发展过程。本研究结果显示，Lp-PLA2水平升高是老年ACS患者PCI后MACE发生的危险因素(P<0.05)。临床应检测其水平以判断冠脉病变程度，有利于指导临床制订个性化干预措施，以减少MACE发生。血运重建是PCI后MACE发生的独立影响因素(P<0.05)。本研究结果与之相似，老年ACS患者PCI后MACE发生与未血运重建有关。目前关于PCI后是否发生MACE的预测评分系统尚未明确，本研究基于不同因素在Logistic回归分析中β构建预测评分系统，ROC曲线分析显示该预测评分系统截断值为7分时AUC为0.811，表明预测评分系统对PCI后MACE发生具有预测效能。

综上所述，老年ACS患者PCI后MACE发生风险较高，淋巴细胞计数、未血运重建、sdLDL-C、hs-CRP、Lp-PLA2是老年ASC患者PCI后MACE发生的影响因素，基于此构建预测评分系统的预测价值可靠，可为临床制订防治措施提供理论依据。

参考文献：略

作者：夏珂珺 胡佩佩 张晓丹

单位：河南省许昌医院心血管内科

来源：检验医学与临床2023年11月第20卷第21期