心血管疾病是我国居民致残､致死的首要病因｡高血压是心血管疾病的独立危险因素,而冠心病是高血压患者较常见的并发症｡中国人群研究显示,约60%的冠心病患者合并不同程度的高血压,而高血压患者发生冠心病的风险是正常人群的4倍｡高血压合并冠心病患者的降压问题有其特殊性,预防心血管事件再发的关键是制定个体化的降压目标及降压策略｡当前,国内外关于高血压合并冠心病患者血压的研究主要集中在降压药物疗效观察､危险因素分析等方面,并且相关推荐意见仅在部分指南中被提及,缺乏系统且全面的规范化流程来有效指导临床实践｡因此,本研究系统检索并汇总高血压合并冠心病患者血压管理的最佳证据,旨在为高血压合并冠心病患者制定血压管理方案提供参考｡本研究在复旦大学循证护理中心平台注册(注册号:ES20231786)｡

1.1 循证问题的确立

采用澳大利亚乔安娜布里格斯研究所(Joanna Briggs Institute,JBI)循证卫生保健中心的PIPOST问题开发工具确定高血压合并冠心病患者血压管理的循证问题｡

(1) 研究对象(population,P):成年高血压合并冠心病患者;

(2)干预措施(intervention,I):血压管理的相关措施;

(3)专业人员(professional,P):临床医护人员;

(4)研究结局(outcome,O):患者血压控制情况､并发症发生情况;

(5)证据应用场所(setting,S):心血管内科病房;

(6)证据类型(type of evidence,T):临床决策､指南､专家共识､证据总结､系统评价､随机对照试验｡

1.2 检索策略

按照“6S”金字塔证据模型检索BMJ Best Practice､UpToDate､国际指南协作网､美国国立指南库､加拿大安大略省注册护士协会(Registered Nurses' Association of Ontario,RNAO)网站､英国国家卫生与临床优化研究所网站､苏格兰院际指南网(Scottish Intercollegiate Guidelines Network,SIGN)､澳大利亚临床实践指南平台､新西兰指南工作组网站､国际高血压学会网站､日本高血压学会网站､美国心脏协会(American Heart Association,AHA)网站､欧洲心脏病学会(European Society of Cardiology,ESC)网站､法国高血压学会(French Society of Arterial Hypertension,FSAH)网站､韩国高血压学会网站､意大利心血管疾病预防学会网站､Nursing Consult､Embase､Cochrane Library､PubMed､医脉通､中国知网､万方数据知识服务平台､维普网､中国生物医学文献数据库等网站或数据库中关于高血压合并冠心病患者血压管理的文献｡检索时限为建库至2023年3月｡采取主题词与自由词相结合的方式进行检索,英文检索词包括“hypertension”“high blood pressure”“coronary heart disease”“coronary artery disease”“CHD”“CAD”“blood pressure assessment”“screening”“control”“management”;中文检索词包括:“高血压”“冠心病”“血压评估”“筛查”“管理”“降压”｡

1.3 文献纳入与排除标准

纳入标准:

(1) 研究对象为年龄≥18岁的高血压合并冠心病患者;

(2) 研究主题为高血压合并冠心病患者血压评估､筛查､管理与护理干预措施;

(3) 文献类型包括临床决策､指南､专家共识､证据总结､系统评价､随机对照试验;

(4) 发表语种为中文或英文｡

排除标准:

(1) 无法获取全文的文献;

(2) 文献质量低;

(3) 直接翻译国外证据及重复文献｡

1.4 文献筛选及内容提取

由经过培训的2名研究者独立阅读文献的题目､摘要､全文,按照纳入与排除标准对文献进行筛选,由2名经过培训且在心血管病科工作时间≥5年的研究者采用内容分析法对纳入文献中关于高血压合并冠心病患者血压管理的内容进行提取,提取内容包括第一作者､发表年份､国家､文献类型､文献来源､文献主题｡

1.5 文献质量评价

由2名经过培训的研究者(指南为4名)对纳入文献进行独立评价,当意见不一致时,则由另外1名经过培训的研究者评判｡

(1) 临床决策的质量评价其原始文献｡

(2) 采用指南研究与评价工具Ⅱ(Appraisal of Guidelines for Research and Evaluation Ⅱ,AGREEⅡ)评价指南质量,该工具包含6个维度共23个条目,每个条目评分为1~7分,得分越高说明该条目符合程度越高｡各领域得分标准化百分比=(该领域实际得分-该领域最低可能得分)/(该领域最高可能得分-该领域最低可能得分)×100%｡推荐等级分为3级:6个领域得分标准化百分比均≥60%为A级推荐;≥3个领域得分标准化百分比为30%~60%,且<3个领域得分标准化百分比<30%为B级推荐;≥3个领域得分标准化百分比<30%为C级推荐｡

(3) 采用澳大利亚JBI循证卫生保健中心2017年更新的意见和共识类评价工具评价专家共识质量,该工具共6个条目,每个条目包含“是”“否”“不清楚”“不适用”4个选项｡“是”计1.0分,“不清楚”“不适用”计0.5分,“否”计0分,总分6.0分,≥5.0分为高质量专家共识｡

(4)证据总结的质量评价其原始文献｡

(5)采用澳大利亚JBI循证卫生保健中心2023年更新的系统评价工具评价系统评价质量,该工具共11个条目,每个条目包含“是”“否”“不清楚”“不适用”4个选项｡“是”计1.0分,“不清楚”“不适用”计0.5分,“否”计0分,总分11.0分,≥9.0分为高质量系统评价｡

(6)采用澳大利亚JBI循证卫生保健中心2017年更新的随机对照试验评价工具评价随机对照试验质量,该工具共13个条目,每个条目包含“是”“否”“不清楚”“不适用”4个选项｡

1.6 证据提取与证据等级评价 

由2名经过培训的研究者将初步提取的证据进行提取和整合｡纳入的证据采用《JBI证据预分级及证据推荐级别系统(2014版)》划分为1~5级,其中1级为最高等级､5级为最低等级｡同时确定推荐级别,即A级(强推荐)和B级(弱推荐)｡

2.1 文献检索结果

初步检索文献共1 236篇,最终纳入文献19篇,包括8篇指南､5篇系统评价､3篇专家共识､2篇随机对照试验､1篇临床决策｡文献筛选流程见图1｡纳入文献的基本特征见表1｡

2.2 文献质量评价结果

2.2.1 临床决策的质量评价结果

共纳入1篇临床决策,其原始文献为1篇随机对照试验､3篇系统评价｡3篇系统评价总分均为11.0分｡

2.2.2 指南的质量评价结果

共纳入8篇指南,其中4篇指南的推荐级别为A级､4篇指南的推荐级别为B级,见表2｡

2.2.3  专家共识的质量评价结果

共纳入 3 篇专家共识,其总分均≥5.5分,见表3｡

2.2.4  系统评价的质量评价结果

共纳入 5 篇系统评价,其总分均≥9.0分,见表4｡2.2.5 随机对照试验的质量评价结果 共纳入2篇随机对照试验,其中SPRINT Research Group等研究的所有条目评价为“是”;SHERWOOD等研究的条目4和条目5评价为“不清楚”,其他条目评价为“是”｡

2.3 证据提取结果

通过证据提取与整合,最终形成了高血压合并冠心病患者血压管理的最佳证据,包括系统评估血压､降压目标､降压策略､非药物干预､随访及院外血压管理5个方面共34个条目,见表5｡

3.1 系统评估血压是高血压合并冠心病患者血压规范化管理的前提

血压与心血管疾病发病率呈正相关｡证据1~4汇总了系统评估血压的方式､时机及内容｡研究发现,高血压合并冠心病患者反杓型血压比例高达52.7%,而异常的血压昼夜节律与高血压合并冠心病患者住院期间发生主要不良心血管事件高度相关｡做好全程血压管理至关重要,临床治疗高血压合并冠心病患者首先需要明确血压的波动,继而根据血压变化情况制定有针对性的治疗方案｡因此,规范化测量诊室血压､以家庭自测血压(home blood pressure monitoring,HBPM)作为补充并重点关注患者日常血压动态变化,可避免单一测量方式导致的结果偏倚,更准确地反映高血压合并冠心病患者的真实血压,并在一定程度上预防血压过低导致的器官损伤｡

3.2 制定个体化降压目标及策略是高血压合并冠心病患者血压管理的重要基础

坚持以患者为中心的原则制定个体化降压策略｡证据5~10总结了高血压合并冠心病患者具体降压目标及策略｡降压达标仍是目前高血压治疗的主旋律｡一项分析高血压并发症疾病谱的研究显示,高血压并发症中发病率排第二的是心脏损伤,主要为心绞痛,脑血管损伤居首位｡对于高血压合并靶器官损伤患者,关注“J”型曲线现象,并基于个体心血管事件危险分层确定降压目标尤为重要｡考虑不同类型冠心病人群心血管事件危险分层不同,其再发心血管事件的风险也不相同,并且高血压合并冠心病患者又常并发多种慢性病,其预后更差,因此临床医护人员需根据患者不同临床分型及并存疾病制定降压策略｡

3.3 非药物干预是高血压合并冠心病患者血压管理的核心手段

非药物干预在慢性病管理中应用价值极大,此类疾病大多由不良生活方式导致,药物治疗与生活方式干预相结合是最有效的慢性病管理策略｡

3.3.1 合理膳食

证据11~13提出要改善高血压合并冠心病患者的饮食结构｡合理膳食可降低心血管疾病的患病风险,是预防和管理心血管疾病的基石｡研究发现,约40%的心血管疾病死亡和伤残调整生命年归因于饮食风险因素,其中高钠和低谷物､豆类摄入是全球最大的饮食危险因素｡尽管目前心血管疾病相关指南推荐结构化饮食方案(如MIND饮食模式､DASH饮食模式等)可在一定程度上降低心血管疾病发病风险,但大多数证据来源于质量较低的非随机对照试验｡

3.3.2 适量运动

证据14~19概括了高血压合并冠心病患者运动策略､频率､强度､方式等｡研究发现,适量运动可促进侧支循环建立,改善冠状动脉血流量,进而降低心脑血管疾病进展的风险｡但高血压合并冠心病患者因担心运动风险而拒绝或避免运动,其中50%的患者的活动量明显低于指南要求｡证据显示,规律､持续的中等强度运动可使收缩压降低5~17 mm Hg,舒张压降低2~10 mm Hg｡考虑疾病自身因素影响,需根据患者心血管事件发生风险制定个体化运动处方｡目前国内外指南一致推荐有氧运动､抗阻运动为高血压合并冠心病患者的主要运动方式,强调运动前评估､运动中监护､运动后放松的重要性｡现阶段少数研究开始关注身心运动疗法对高血压合并冠心病患者血压的积极影响,但相关研究样本量较少､结果也较局限｡因此,本研究建议高血压合并冠心病患者应参与有医学监督的､结构化的､多学科的并以家庭为基础的康复运动计划,并根据患者心血管事件发生风险选择运动方式｡

3.3.3 心理社会支持

证据20~22指出心理社会支持包括心理疏导､就诊于专业医疗机构､采取个体化认知行为干预疗法等｡目前社会心理因素对心血管疾病发病率､死亡率的影响已超过传统危险因素,心理评估和干预逐渐被推荐纳入常规护理范围｡欧洲一项多中心研究发现,约30%､24%的冠心病患者存在抑郁､焦虑症状,高血压和社会心理因素仍然是冠心病患者管理中的一项重要挑战｡已有研究证明,心血管疾病的发生发展与负面情绪互为因果｡目前基于心脏康复的心理干预方法主要包括心理咨询､心理治疗､认知行为疗法､药物治疗等｡指南中关于高血压合并冠心病患者的心理干预方法并不完善,目前认为认知行为疗法的普适性较强,但需加强心内科医护人员精神心理技能培训,建立规范的“双心疾病”治疗流程,以推进“心身同治”｡

3.3.4 自我健康管理

证据23~28指出自我健康管理包括患者生活方式改变､控制体质量､依从性及有针对性的健康教育等｡自我健康管理作为心血管疾病的二级预防策略,在改变患者不良生活方式､提高患者治疗依从性方面效果确切｡研究发现,高血压合并冠心病患者预后与其生活习惯､日常饮食有密切关系,因此提高患者自我健康管理能力对患者病情控制及生活质量的改善有积极意义｡指南对此方面推荐甚少,现存研究大多基于自我管理教育模式､知信行理论､自我调节理论和智谋促进护理等对高血压合并冠心病患者实施自我健康管理｡其中,借助心脏健康自我效能和自我管理量表评估自我健康管理能力及整合医院､社区､家庭资源进行连续性自我健康管理仍是研究领域的空白｡

3.4 随访及院外血管管理是高血压合并冠心病患者血压管理的重要补充

证据29~34概括了随访及院外血压管理方面的内容,包括随访方式､时间､内容及院外管理方式等｡高血压合并冠心病患者院外血压管理应注重血压全程管理而不仅是血压达标｡一项为期4年的纵向队列研究显示,接受互联网健康管理的高血压合并冠心病患者血压､戒烟率､运动情况及血脂均明显改善｡研究表明,基于互联网对高血压合并冠心病患者院外血压管理进行监督､指导,并有针对性地提供指导意见,可以有效提高患者和家属对疾病的认知,患者自我行为管理水平以及血压､血脂､生活方式等的管理效能｡但智慧化管理仍缺乏规范化管理方式,也极少关注医务人员在院外血压管理质量监督中的重要性｡

综上所述,本研究汇总了高血压合并冠心病患者血压管理的最佳证据,包含系统评估血压､降压目标､降压策略､非药物干预､随访及院外血压管理5个方面共34个条目,旨在帮助临床医护人员规范化管理高血压合并冠心病患者的血压,推进冠心病的二级预防,最大程度地降低患者不良心血管事件发生率｡但本研究纳入文献多为国外公开发表的指南､专家共识､系统评价和随机对照试验等,为英文文献,其他语种的高质量文献尚未纳入｡下一步进行临床证据转化时应综合考虑所在地域､医疗环境､相关政策､文化差异及患者个人情况,制定符合患者实际情况的个体化干预方案,以提高共病患者的生活质量｡

参考文献：略

作者：代炜[1] 黄沂[2] 赵玉玲[3] 张亦然[4] 

来源：实用心脑肺血管病杂志 2023年10月第31卷第10期