心肺功能运动试验( cardiopulmonary exercisetest,CPET)不仅是一种客观､定量､无创的临床检测方法,还是能够综合评价多系统功能的临床检查｡CPET 可同时监测心电图､血压､血氧饱和度的变化,以及肺通气指数､耗氧量等代谢指标｡CPET 通过对气体交换､血流动力学等动态变化的综合分析,评估患者的心肺功能储备,从而全面评价循环､呼吸和骨骼肌系统的功能状态｡氧脉搏是衡量每次心跳所需耗氧量的指标,同时也是判断心力衰竭患者预后的重要辅助信息｡有研究报道,氧脉搏<13.5ml/beat为冠心病的危险因素｡本研究旨在探讨CPET过程中峰值氧脉搏与冠心病主要不良心血管事件( major adverse cardiovascular events,MACE) 的相关性｡现报道如下｡

1. 1   研究对象

选取北部战区总医院心血管内科自2015年11月至2021年9月收治的3800例出院前完成 CPET的冠心病患者为研究对象｡纳入标准:年龄≥18岁;住院期间接受冠状动脉造影或经皮冠状动脉介入( percutaneous coronary intervention,PCI) ;出院前完成CPET｡排除标准:因无法耐受CPET终止试验者;信息采集不完整者;不愿意配合随访者｡根据CPET峰值氧脉搏将患者分为Q1组(峰值氧脉搏<7.9ml /beat,n=906)､Q2组(7.9ml/beat≤峰值氧脉搏≤9.6ml/beat,n=950) ､Q3组(9.6ml/beat<峰值氧脉搏<11.3ml/beat,n=975)､Q4组(峰值氧脉搏≥11.3ml/beat,n=969)｡本研究经医院伦理委员会批准｡所有患者均签署知情同意书｡

1. 2   研究方法

采用自行车功率计进行CPET检测｡根据CPET标准化操作流程,进行环境测试及气体定标｡静息期(3min) :获得静息心率､血压､心电图､静态气体代谢等指标｡无负荷热身运动期(3min) :踏车速度维持55~65r/min,记录心率､血压､心电图､血氧饱和度等指标｡功率负荷期(6~10min):踏车速度维持55~65r/min,观察受试者症状､心率､血压､气体代谢指标､血氧饱和度及心电图改变｡恢复期(6~8min):无负荷缓慢踏车2~3min,速度维持30~40r/min,观察心率､血压､心电图以及症状｡康复医师根据美国心脏协会发布的运动标准声明对患者CPET报告进行解读｡患者的人口学信息､既往病史､临床诊断､实验室指标､左室射血分数等｡

1. 3   研究终点

研究终点为MACE,包括全因死亡､心肌梗死､再次血运重建､卒中｡次要终点为主要重点的各组成部分以及再住院和出血｡分别于出院后6个月､1年､3年和5年,对所有患者进行随访｡

1. 4   统计学方法

采用R4.3.0统计学软件对数据进行处理｡对于计量资料,符合正态分布的用均数±标准差( x̅±s)表示,多组间比较采用方差分析;不符合正态分布的以M(Q1,Q3)表示,多组间比较采用Mann-Whitney U检验｡计数资料用例(百分率)表示,多组间比较采用χ²检验｡采用COX回归分析与Kaplan-Meier生存分析评估峰值氧脉搏与预后的相关性｡以P<0.05为差异有统计学意义。

2. 1   4组患者临床资料比较

4组患者男性､吸烟史､饮酒史､陈旧性心肌梗死､卒中史､高血压病史比例,以及年龄､心率､舒张压､射血分数､体质量指数比较,差异均有统计学意义(P<0.05)｡见表1｡

2.2   4组患者化验及手术相关信息比较

4组患者血红蛋白､N端B型钠尿肽原(N-terminal proB-type natriuretic peptide,NT-ProBNP)､甘油三酯､高密度脂蛋白､总胆固醇､血清肌酐､SYNTAX评分,以及接受PCI治疗､使用替格瑞洛､β受体阻滞剂､血管紧张素受体拮抗剂､钙通道阻断剂比例比较,差异均有统计学意义(P<0.05)｡见表2｡

2. 3   4组患者心肺功能比较

4组患者峰值心率､峰值代谢当量､无氧阈代谢当量､峰值公斤摄氧量､无氧阈时公斤摄氧量､分钟最大通气量､氧通气当量(ventilatory equivalent for O₂,VE/VO₂)､二氧化碳通气当量(ventilatory equivalent for CO₂,VE/VCO₂ )､运动中峰值收缩压､运动中峰值舒张压､VE /VCO₂斜率､Borg评分､心率储备､呼吸储备及运动时长比较,差异均有统计学意义(P<0.05)｡见表3｡

2.4   4组患者临床不良事件比较

4组患者临床不良事件发生率比较,差异无统计学意义(P>0.05)｡见表4｡

2.5   Kaplan-Meier 生存分析

Kaplan-Meier生存分析显示,Q4组患者的MACE累计发生率高于Q1组(P<0.05)｡见图1｡

CPET通过评估气体交换,提供了一种综合性运动无创评估方式｡在冠状动脉综合征中,CPET可重复对心肺功能进行检测,并辅助预后分层｡既往研究表明,峰值摄氧量是评估冠心病患者预后的最佳指标之一,可反映生理应激下的心肌氧供应和心功能储备｡存在循环系统障碍或心功能障碍的患者中,峰值氧脉搏仅随运动负荷的增加而略有增加,同时随着每搏输出量的增加,大多数摄氧量受损的患者伴有左室功能障碍｡对于心功能障碍的患者运动可引起心肌缺血,从而使每搏输出量减少｡既往研究表明,运动过程中峰值氧脉搏< 13.5ml/beat是冠心病患病率增加的危险因素｡有研究报道,氧脉搏平台的改变可以反映心肌缺血的严重程度,其与冠心病的预后成正相关｡

本研究结果显示,4组患者男性､吸烟史､饮酒史､陈旧性心肌梗死､卒中史､高血压病史､接受 PCI治疗､使用替格瑞洛､β受体阻滞剂､血管紧张素受体拮抗剂､钙通道阻断剂比例,以及年龄､心率､舒张压､射血分数､体质量指数､血红蛋白､NT-ProB-NP､甘油三酯､高密度脂蛋白､总胆固醇､血清肌酐､SYNTAX评分比较,差异均有统计学意义(P<0.05)｡这提示,氧脉搏､高密度脂蛋白､收缩压和吸烟史等传统冠心病危险因素存在相关性,氧脉搏越低,病情越复杂｡本研究结果显示,4组患者峰值心率､峰值代谢当量､无氧阈代谢当量､峰值公斤摄氧量､无氧阈时公斤摄 氧量､分钟最大通气量､VE/VO₂､VE/VCO₂､运动中峰值收缩压､运动中峰值舒张压､VE/VCO₂ 斜率､Borg评分､心率储备､呼吸储备及运动时长比较,差异均有统计学意义( P<0.05)｡这提示,氧脉搏与患者的心肺功能相关,氧脉搏较低的患者心肺功能较差,运动能力较差｡本研究结果显示,Q4组患者的5年MACE累计发生率高于Q1组｡这提示,氧脉搏与患者的预后相关｡

综上所述,CPET过程中峰值氧脉搏与冠心病预后呈正相关,峰值氧脉搏≥11.ml/beat的冠心病患者预后较好｡

参考文献：略

作者：公 锐  李宇珊  任 强  韩 帆  王圣熠  张 伊  王艳霞  张 剑  梁延春  张权宇

单位：北部战区总医院

来源：临床军医杂志2023年11月第51卷第11期