心血管疾病是威胁人民健康的重要疾病，而冠状动脉粥样硬化性心脏病（冠心病）则是心血管疾病中发病率较高的疾病之一，2020 年欧洲及美国报告推算每年大约有 180 万人死于冠心病，新增心肌梗死病例为 78.5 万例，复发心肌梗死病例为 47 万例。心血管疾病患病率在我国仍处于上升阶段，2021 年心血管健康与疾病报告推算心血管病患者人数 2.9 亿，心血管病死亡率仍居首位，占居民疾病死亡构成的 40% 以上，冠心病死亡率逐年升高，接近 120/10 万。心脏康复是为心脏疾病患者提供的一项复杂干预措施，包括健康教育、降低心血管风险的建议、增加体育活动和心理疏导。越来越多的证据表明，心脏康复计划在慢性心力衰竭（心衰）等领域可降低患者心衰发生率和远期死亡率，目前国际指南将心脏康复计划列为慢性心衰推荐治疗措施。

冠状动脉旁路移植术作为治疗严重冠心病及急性心肌梗死的重要手术方式，有创伤大、康复过程缓慢的特点。但随着外科技术的进步，小切口冠状动脉旁路移植术逐渐开展，此类手术患者术后胸廓的稳定性没有破坏，可尽早开始进行心脏康复计划 。但心脏康复计划能否对该类患者取得更好的快速康复效果仍需研究。我院已开展各类心脏疾病的快速康复计划，本研究旨在探讨心脏康复计划在小切口冠状动脉旁路移植术后患者早期康复中的作用。

1.1 临床资料和分组

回顾性纳入 2015 年 1 月—2020 年 1 月于郑州大学第一附属医院就诊并接受全身麻醉下冠状动脉旁路移植术的 1000 例患者 。其中接受小切口冠状动脉旁路移植术并完整进行心脏康复计划患者共 200 例（小切口康复计划组），接受胸骨正中劈开冠状动脉旁路移植术并完整行心脏康复计划患者 共 400 例（传统手术康复计划组），接受小切口冠状 动脉旁路移植术但未进行心脏康复计划患者 400 例（对照组）。 纳入标准： 年龄 30～ 70 岁，性 别不限 ；行选择性冠状动脉造影术检查确诊为冠心病前降支病变，并行小切口冠状动脉旁路移植术或胸骨正中劈开冠状动脉旁路移植术 ；均遵医嘱 按时进行检查评估，康复计划组患者均完成心脏康复计划 。排除标准：其他心脏疾病既往史 ；植入起搏器或植入式心律转复除颤器患者；有其他无法进行体力活动的合并症或肌肉骨骼系统疾病。

1.2  康复团队组成及心脏康复方案

我院康复团队组成成员包括心血管医生、责任  护士、麻醉科护士、心理治疗师、营养师、运动康复师。

在麻醉手术 1 个月后，进行为期 1 年的心脏康复综合计划：(1）生活方式干预： 通过微信或电话每周随访，督促患者保证睡眠时间、清淡饮食、减少盐摄入等；（2）心理干预： 定期随访，通过焦虑量表等检测，评估患者心理健康风险，并提醒患者及家属及时进行心理干预或心理门诊就诊；（3）高危因素管理： 责任护士及麻醉科护士定期术后随访，记录患者吸烟、饮酒数据，督促患者规律运  动，戒烟戒酒等；（4）督促患者形成长期有效运动模式。

为康复计划过程的有效监督和安全防护，康复 运动全程采用心率监测并进行记录，康复训练场所为居家康复，麻醉科护士每周进行电话随访及记录 。 每次训练强度以自我劳累分级评分量表 （rating of perceived exertion，RPE）为基础，训练内容以阻力训练（如深蹲起）和有氧训练（慢跑或快 走）为主，训练计划及 RPE 见表 1～2。

1.3  对照组方案

未进行心脏康复的患者（对照组）遵医嘱进行随访，并记录相关临床状况及再次就诊情况 。对照组患者在康复组复查时（康复计划后 6 个月 及12个月）遵医嘱回医院接受检查。

1.4  观察指标

观察入组患者的基础指标、康复计划开始 6 个月、12 个月后及同时段对照组患者的临床数据 。入组患者基础指标方面，采用 GRACE 评分估计冠心病患者围术期及出院后风险 。使用运动心肺功能测试仪（ CUSTO  MC5000 ）进行心肺运动测试（cardiopulmonary exercise test，CPET），遵循标准化原则进行测量 。使用坡道协议，从 2.0 km/h 和0% 坡度开始 。此后每 10 s，速度和坡度分别增加0.1～ 0.15 km/h 和 0.1%～ 0.2% 。在整个测试过程中，心率通过 12 导联心电图进行监测，使用改良的梅森-利卡尔心电图电极放置法 。在 CPET 期间，由医生决定每3min 用血压计测量一次血压，使用Cortex Metalyzer 3B 系统在逐个呼吸的基础上进行呼出气体分析 。各组在随诊时记录各项临床指标并做心理量表评估 。 抽血采集糖化血红蛋白（glycosylated hemoglobin type A1C，HbA1c）指标，以 HbA1c≥7% 为近期血糖水平过高的阳性阈值。采用焦虑自评量表（self-rating anxiety scale，SAS）、抑郁自评量表（self-rating depression scale，SDS）进行心理评估，分别以 SAS≤59 分、60～69 分、≥70 分为轻度 、中度、重度焦虑的阈值 ； 分别以 SDS≤62 分、63～ 72 分、≥ 73 分为轻度、中度、重度抑郁的阈值 。记录患者是否因心血管症状再次就诊于三级医院，如有多次就诊记录，取第 1 次就诊时间为事件发生时刻 。主要观察目标： 摄氧峰值（peakoxygen intake，VO2  peak），该指标是 CPET 测试期间测得的峰值摄氧量 ； 收集各组麻醉手术 1 个月后随访 20 个月内心血管门诊就诊情况。次要观察指标： CPET 测试期间的静息和最大收缩压、静息心率以及 6 分钟步行测试（6-minute walk test，6-MWT）数据。

1.5    统计学分析

使用 R.3.5.2 进行数据分析 。将表 3 ～4 中列出的所有变量纳入 logistic  回归模型计算倾向评分， 按照最近邻匹配法进行 1  ∶ 1 匹配 。正态分布的连续资料以均数±标准差（x^- ±s）描述，组间比较采用  t 检验 ；非正态分布的连续资料以中位数（上下四分位数）［M（P25，P75）］描述，组间比较采用 Mann-  Whitney U 检验 ；计数资料用例数和百分比（%）描述，组间比较采用 χ2  检验 ；等级资料比较采用秩和  检验 。采用 Kaplan-Meier 生存分析进行两组患者心血管门诊就诊情况分析。P ≤0.05 为差异有统计学意义。

1.6  伦理审查

本研究已获得郑州大学第一附属医院伦理委  员会临床伦理批准，批件号： 2021-KY- 1209-002。 本研究已获得所有患者书面同意。

2.1 基础指标

各组患者在倾向性评分匹配前年龄、体重指数 （body mass index，BMI）、危险评分等差异无统计学意义（P>0.05）。经倾向性评分匹配后，对照组及小切口康复计划组匹配 176 例，传统手术康复计划 组及小切口康复计划组匹配 171 例，年龄、BMI、冠 心病相关危险因素等差异均无统计学意义 （P>0.05）； 见表 3～4。

2.2   康复训练后指标

康复训练计划 6 个月和 12 个月后，小切口康  复计划组与对照组 VO2   peak 差异有统计学意义  ［ 6 个月： 1.96（ 1.59，2.38 ）L/min vs .  1.72（ 1.38，2.12 ）L/min，P <0 . 001 ； 1 2 个月： 2.40（ 2.21， 2.63）L/min vs. 2.12（ 1.83，2.45）L/min，P<0.001］。 小切口康复计划组和对照组相比，6 个月后的 6 -  MWT 差异无统计学意义（P=0.214）， 12 个月后 6-  MWT 差异有统计学意义［656.00（600.00，673.25）m  vs. 635.00（565.75，676.00）m，P=0.021］。在冠心病  危险因素方面，包括高血压、高血脂、吸烟以及以  HbA1c≥7% 为代表的近期血糖控制水平指标，心脏  康复计划组明显优于对照组，差异有统计学意义（P<0.05）； 在以服药依从性、SAS、SDS 为代表的心 理状况方面，小切口康复计划组 12 个月后的指标 均优于对照组 ；见表 5。

小切口康复计划组与传统手术康复计划组对比，6 个月及 12 个月后 VO2  peak 差异有统计学意  义［ 6 个月： 2.01（ 1.63，2.40）L/min vs.  1.86（ 1.48， 2.22 ）L/min，P =0.001 ； 1 2 个月： 2.41（ 2.20，2.63）L/min vs. 2.26（2.00，2.49）L/min，P<0.001］。 6 个月后的 6-MWT 差异无统计学意义（P=0.117），12个月后 6 - MW T 差异有统计学意义［ 658.00  （605.50，675.00）m vs. 632.00（559.50，670.00）m， P<0.001］； 见表 6。

2.3  出院后心血管门诊就诊风险

小切口康复计划组与对照组在心脏康复计划 开始后20个月的随访期内，心血管门诊就诊患者分别为 96 例、126 例。小切口康复计划组心血管门 诊就诊中位时间为第17~18 个月，对照组心血管 门诊就诊中位时间为第10~11 个月 。两组心血管 门诊就诊患者数差异有统计学意义（P=0.004）； 见 图 1。

冠状动脉旁路移植术作为严重冠心病及心肌梗死患者的重要治疗方案，在冠心病治疗领域有着不可替代的作用，而传统正中劈开胸骨的手术路径  会导致体型较胖及骨质疏松的患者出现严重并发症。近年来，加速康复（enhanced recovery after surgery，ERAS）理念作为围手术期管理的全新概念，逐渐深入外科领域，而心脏外科作为创伤大、 心血管系统损伤严重的外科手术类型，其快速康复的难度较大 。而小切口冠状动脉旁路移植术避开胸骨全劈开，保持了胸廓的稳定性，有利于患者术后尽快开始快速康复训练。心脏康复计划是心血管疾病二级预防的重要组成部分，既往研究表明，心脏瓣膜术后患者通过心脏康复计划可受益 。 既往冠心病患者接受体能训练的研究也显示，在出院前和出院后 30 d，接受积极负荷训练和早期步行相结合方案的患者活动能力恢复更有效 。 因此， 探讨小切口旁路移植术进行心脏康复计划能否加速患者康复对研究 ERAS 在心脏外科领域的发展有重要意义。

对于冠心病患者，尤其是需外科手术干预患者，术后运动能力下降是一个常见症状，心脏康复计划可提高心血管患者的运动能力。现行的运动能力评估方法主要包括 CPET 测试，其测定的 VO2 peak 是公认的评价运动能力的黄金指标 。但对于身体素质差以及心脏手术后的患者实施起来比较困难，而 6-MWT 可辅助进行判断，且有研究表明 6-MWT 与 VO2  peak 有很强的关联性 。在我们的研究中，小切口康复计划组心肺运动负荷测试的 VO2peak 和 6-MWT 均显著优于对照组，这证明心脏康复治疗对小切口冠状动脉旁路移植术后运 动能力恢复有明显改善作用。心血管门诊就诊率对比中，小切口康复计划组优于对照组 。冠心病患者因病情等原因，焦虑、抑郁指标均显著高于其他疾病 。既往研究表明， 运动和心理干预可改善冠心病患者焦虑、抑郁等不良精神状态 。我们的研究显示，心脏康复计划开始12个月后，小切口康复计划组患 者 SAS  和  SDS 评分均有明显改善 。改善原有的冠心病危险  因素是防治此类疾病的重要组成部分 。Zanini 等 对体重超重冠心病患者的试验研究显示，高强度锻炼组（70% VO2  peak，运动时间 45～60 min）有更显著的体重变化，而且在血压、BMI、血清胆固醇和血糖水平方面都有显著改善 。我们的研究发现，小切口康复计划组患者在心脏康 复12个月后的 HbA1c、血脂水平、戒烟情况以及服药依从性方面  都优于对照组。

关于心脏手术患者心脏康复过程中心源性不良事件发生情况，研究发现，没有证据表明运动训练计划会增加稳定的慢性心衰患者的短期或长 期全因死亡风险。本研究没有发现因康复计划规律运动造成的心脏骤停或心血管不良事件。对于难以接受心脏中心心脏康复的患者，居家心脏康复项目是可行的 。本研究中，大多数患者心脏康复 计划为居家进行，特别在新冠疫情期间，居家康复有更好的便利性和依从性。

尽管有充足的临床和成本效益证据，但心脏康复治疗在世界各地和不同患者群体的使用率各不相同，参与率 20%～50% 不等 。心脏康复应用不佳的原因包括几个因素，医生不愿意转诊某些患者， 特别是妇女和少数民族或社会经济阶层较低的患者。研究发现，由责任护士及麻醉科护士监  督的心脏康复计划能更好地调动患者参与积极性 。本研究结果表明，心脏康复治疗计划作为二级预防措施对小切口旁路移植术快速康复是有利的 。但由于本研究属于回顾性研究，虽采用倾向性匹配分析进行变量控制，但仍不可避免有混杂因素的影响，需要设计更客观、规模更大的临床随机对照研究来进一步探究心脏康复治疗计划对该类患者的影响。

综上所述，心脏康复治疗对于小切口旁路移植术后快速康复有积极作用，可改善患者运动能力。

参考文献：略

作者：李帆[1] 郭元婷[2] 周小宇[3] 梁振兴[2]

单位：郑州大学第一附属医院麻醉与围术期医学部[1] 郑州大学第一附属医院心脏大血管外三科[2] 上海交通大学附属胸科医院心外科[3]

来源：中国胸心血管外科临床杂志 2024 年 3 月第 31 卷第 3 期