冠心病(coronary artery disease,CAD)是常见的心血管疾病之一,是指冠状动脉粥样硬化引起血管腔狭窄或闭塞,从而导致血流动力学发生变化的心血管疾病｡近年来,经皮冠状动脉介入术( per⁃cutaneous coronary intervention,PCI)广泛应用于CAD的治疗,可有效缓解患者症状｡美国心脏协会与欧洲心血管病预防与康复学会发布的指南明确了心肺运动试验(cardiopulmonary exercise tes⁃ting,CPET)在疾病的鉴别诊断､预后评估､医疗干预效果评价､运动处方制订等方面的重要临床价值｡多项研究证实,不同类型的患者具有不同特征的心肺功能,且CPET对患者的预后有一定的预测作用｡慢性肾疾病(chronic kidney disease,CKD)发生于年龄≥65岁普通人群的概率高达15%~20%｡估计肾小球滤过率(estimated glomer⁃ularfiltration rate,eGFR)降低与尿白蛋白肌酐比值升高均为心血管和全因死亡的主要独立危险因素｡本研究旨在探讨CPET相关指标对不同肾功能状态CAD患者预后的预测价值｡现报道如下｡

1. 1 研究对象

选取北部战区总医院心血管内科自2016年2月至2021年12月收治出院前完成CPET的5087例CAD患者为研究对象｡纳入标准:年龄≥18岁;确诊为CAD且进行PCI;出院前已完成CPET｡排除标准:因关节等问题不能完成CPET;信息采集不完整;无法配合随访｡根据入院时eGFR将患者分为肾功能正常组(eGFR≥60 ml/min,n=4969)与肾功能异常组(eGFR< 60 ml/min,n=118)｡本研究经医院伦理委员会批准｡所有患者均签署知情同意书｡

1. 2 研究方法

CPET 采用踏车运动方式进行监测｡根据CPET标准化操作流程,进行环境测试及气体定标｡静息期(3min):获得心电图､血压､静息心率､静态气体代谢等指标｡无负荷热身运动期(3min):踏车速度维持55~65r/min,记录血氧饱和度､心电图､血压､心率等指标｡功率负荷期(6~10min):踏车速度维持55~65r/min,密切观察受试者症状､气体代谢指标､血压､心率､血氧饱和度及心电图改变｡恢复期(6~ 8min):无负荷缓慢踏车2~3min,速度维持30~40r/min,观察受试者的心率､血压､心电图以及症状｡根据美国心脏协会发布的运动标准声明对患者CPET报告进行解读｡

1. 3 数据收集及研究终点

在思创病例采集系统中提取患者的人口学信息､既往病史､实验室指标､左室射血分数等｡在心脏卫士系统中提取患者的CPET相关指标｡本研究的研究终点为主要不良心血管事件(major adverse cardiovascular events,MACE),包括再次血运重建､卒中､心肌梗死､全因死亡｡分别于出院后6个月､1年､3年和5年,采用电话､门诊随访及住院病历调阅等方式对患者进行随访｡

1. 4 统计学方法

采用R4.3.0统计学软件对数据进行处理｡符合正态分布的计量资料用均数±标准差(x̅±s)表示,组间比较采用t检验;符合偏态分布的计量资料以中位数(四分位间距) [M(Q₁,Q3)]的形式表示,组间比较采用Mann⁃Whitney U检验｡计数资料用例(百分率)表示,组间比较采用χ²检验｡采用多因素COX回归分析评估不同肾功能状态CAD患者心肺功能及与预后的相关性｡以P<0.05为差异有统计学意义｡

2. 1 两组患者匹配前后基线资料比较

匹配前,肾功能异常组患者饮酒史､糖尿病､高血压､陈旧性心肌梗死比例,以及年龄､体质量指数､甘油三酯､血清肌酐､N端B型钠尿肽原(N⁃terminal pro⁃B⁃type natriuretic peptide,NT⁃ProBNP)均高于肾功能正常组,血红蛋白､肾小球滤过率均低于肾功能正常组,差异均有统计学意义(P<0.05)｡两组患者匹配前高血压分级比较,差异有统计学意义(P<0.05)｡匹配后,肾功能异常组患者血清肌酐值高于肾功能正常组,肾小球滤过率低于肾功能正常组,差异均有统计学意义(P<0.05)｡两组患者其他基线资料比较,差异均无统计学意义(p>0.05)｡见表1｡

2.2 两组患者匹配前后

CPET指标比较匹配前,肾功能异常组患者的峰值心率､峰值摄氧量､峰值代谢当量､氧脉搏､运动时长､运动中峰值舒张压均低于肾功能正常组,氧通气当量､二氧化碳通气当量均高于肾功能正常组,差异均有统计学意义(P<0.05)｡匹配后,肾功能异常组患者的峰值心率､峰值摄氧量､峰值代谢当量均低于肾功能正常组,氧通气当量､心率储备均高于肾功能正常组,差异均有统计学意义(P<0.05)｡见表2｡

2.3 两组患者匹配前后临床结局事件比较

匹配前,肾功能异常组患者MACE､再次血运重建比例均高于肾功能正常组,差异均有统计学意义(P<0.05)｡匹配后,两组患者临床结局事件发生率比较,差异均无统计学意义(p>0.05)｡见表3｡

2.4 多因素COX回归分析

在总体研究人群中,吸烟史､高血压分级､既往PCI､肌酸激酶同工酶､NT⁃ProBNP､峰值摄氧量､氧通气当量均为MACE的影响因素(P<0.05);在肾功能正常患者中,吸烟史､高血压分级､既往PCI､肌酸激酶同工酶､峰值摄氧量､氧通气当量均为MACE的影响因素(P<0.05);在肾功能异常患者中,吸烟史､高血压分级､射血分数､峰值摄氧量均为MACE的影响因素(P<0.05)｡见表4~6｡

在人体的运动过程中,CAD患者因冠状动脉狭窄造成心肌血流动力学不稳定及氧供应不足､心肌能量代谢异常､心脏收缩功能下降､心脏灌注量和心肌收缩能力降低等一系列生理指标的变化｡CPET通过从生理学的角度监测气道中的空气交换,可准确评估心脏的血液和氧气供应｡肾功能异常患者由于肾与心脏､神经和肌肉系统相互协同作用减弱,经常出现体力活动和运动耐受性降低｡Cheung等研究发现,约80%肾功能不全患者在超声心动图中有潜在的心脏异常,高达42%患者曾发生急性心肌梗死｡肾功能不全患者出现心脏疾病相关问题时的症状多不典型,可能会延迟CAD的诊断及预后的评估｡运动耐力取决于多种因素,包括心血管系统和外周血管系统表现等｡在肾功能异常的患者中,心功能不全､贫血､尿毒症肌病与神经病变可能使患者运动能力降低｡本研究结果显示,肾功能异常组患者的峰值心率､峰值摄氧量､峰值代谢当量均低于肾功能正常组,氧通气当量､心率储备均高于肾功能正常组｡这提示,肾功能不全的患者心肺功能较差,临床工作中应给予更具个体化的康复方案｡

本研究结果显示,匹配后,两组患者临床结局事件发生率比较,差异均无统计学意义(P>0.05)｡这可能是由于CAD患者经过系统的相关治疗后,存活率显著提高｡本研究多因素COX回归分析结果显示,在总体研究人群中,吸烟史､高血压分级､既往PCI､肌酸激酶同工酶､NT⁃ProBNP､峰值摄氧量､氧通气当量均为MACE的影响因素(P<0.05);在肾功能正常患者中,吸烟史､高血压分级､既往PCI､肌酸激酶同工酶､峰值摄氧量､氧通气当量均为MACE的影响因素(P<0.05);在肾功能异常患者中,吸烟史､高血压分级､射血分数､峰值摄氧量均为 MACE的影响因素(P<0.05)｡这提示,峰值摄氧量和氧通气当量对肾功能正常CAD患者的预后具有预测价值,而峰值摄氧量对肾功能异常的CAD患者预后有预测价值｡有研究报道,CKD患者的氧通气当量及其他常见的CPET指标均低于健康人群,提示CKD患者的功能性心肺储备减少｡既往研究表明,峰值摄氧量可以有效预测CAD患者的预后情况,与本研究结果一致｡

综上所述,对于肾功能正常的患者,峰值摄氧量和氧通气当量对CAD患者预后存在预测价值;对于肾功能异常的患者,峰值摄氧量对CAD患者预后存在预测价值｡

参考文献：略

作者：韩帆 李宇珊 任强 王艳霞 张伊 王圣熠 梁延春 张剑 张权宇

单位：空军军医大学基础医学院 北部战区总医院

来源：临床军医杂志2024年2月第52卷第２期