心肌梗死是在冠状动脉病变的基础上,发生冠状动脉血供急剧减少或中断,是相应的心肌严重而持久的急性缺血导致心肌坏死,多由于冠状动脉粥样硬化斑块破裂､血栓形成,并导致病变血管的完全阻塞所致｡急性心肌梗死(acute myocardial infarction,AMI)临床表现有持久的难以忍受的剧烈胸痛,发热､白细胞计数和心肌坏死标志物增高以及心电图进行性改变;可发生心律失常､休克或心力衰竭,属急性冠状动脉综合征(acute coronary syndrome,ACS)的严重类型｡AMI诊断与治疗指南中明确指出,心肌梗死患者出院后尽早参与心脏康复,有助于延缓心衰进展,增加心脏储备功能,改善预后｡研究显示,接受运动康复训练可使总死亡率降低20%~30%,使心血管死亡率降低约30%｡

临床资料

患者,男性,46岁,主因“间断胸闷1周,加重伴胸痛6h症状持续不缓解”于2017年11月入院｡患者1周前无明显诱因出现胸闷､心悸,偶有胸痛,位于心前区,面积约手掌大小,为闷痛,疼痛无放散,无恶心､呕吐,无咳嗽､咳痰及咯血,持续约数分钟可缓解,因未影响日常生活,未予系统诊治｡6h前患者骑自行车运动后再次出现上述症状,且症状持续不缓解,并伴有头晕､恶心,伴有心悸､气短,紧急由120护送至本院治疗,急诊肌钙蛋白0.104 ng/ml,急诊以“急性冠状动脉综合征”收入院｡病程中患者无复视,无咳嗽､咳痰,无发热,无呼吸困难,无腹痛､腹胀及腹泻,无二便失禁,饮食､睡眠及精神较差,自述近期无体重变化｡

既往史:否认高血压､糖尿病病史;否认胃炎及胃溃疡病史;否认青光眼病史;无传染病病史｡否认手术外伤史,否认脑血管病史､精神疾病史,否认食物､药物过敏史｡个人史:生于黑龙江省大庆市,久居当地,无疫源接触史,无粉尘及毒化学物品接触史｡无吸烟史;无酗酒史｡家族史:否认冠心病家族史｡

体格检查:体温36.3℃,脉搏70次/min,呼吸20次/min,血压89/54mmHg(1mmHg=0.133kPa,右侧上肢)､85/44mmHg(左侧上肢),无创血氧饱和度98%;一般状态较差,意识清醒,懒言少语,发育正常,营养中等,轮椅推入病室,自主体位,体格检查合作｡双肺呼吸音清,未闻及干湿啰音｡心前区无隆起,未触及震颤及心包摩擦感,心界正常,心率60次/min,心音稍弱,可闻及S3,各瓣膜区未闻及病理性杂音,腹软,平坦,无压痛､反跳痛及肌紧张,肝脾未触及｡移动性浊音阴性,肠鸣音4次/min｡双下肢无浮肿,双侧足背动脉搏动正常｡

入院后24h:cTnI15.900ng/ml,NT-proBNP1050.00 pg/ml,CK-MB18.30ng/ml｡血脂:TG1.86mmol/L,肝功能､肾功能､血糖未见异常｡血常规､甲状腺功能未见异常｡

入院心电图:窦性心律,Ⅱ､Ⅲ､AVF导联可见病理性Q波,T波倒置,不正常心电图(图1)｡

入院后3 d超声心动图:左室壁运动异常(下后壁),左室收缩功能正常,EF62%,二､三尖瓣少量反流｡

冠状动脉造影:左主干内膜光滑无狭窄,前降支6近段狭窄80%,D1近段狭窄70%,回旋支近段狭窄40%~50%,可见LCA-RCA侧支循环､右冠状动脉2段末狭窄99%,可见血栓,2段中狭窄50%~60%(图2)｡对RCA行PCI治疗,置入1枚支架｡

     图2患者冠状动脉介入前后右冠状动脉血管A:可见右冠状动脉2段末狭窄99%,可见血栓影,2段中狭窄50%~60%;B:介入术后,2段末置入支架1枚后未见明显狭窄。

本例患者以胸闷､胸痛为首发症状,心电图示Ⅱ､Ⅲ､AVF 导联可见病理性Q波,T波倒置,化验示肌钙蛋白､心肌酶升高,超声心动图示心肌节段性运动异常,因此临床中初步考虑患者为冠心病､急性心肌梗死,完善冠脉造影后进一步支持心肌梗死诊断｡

诊断:冠状动脉粥样硬化性心脏病､急性下壁心肌梗死､冠状动脉支架置入术后｡

鉴别诊断:

(1) 心绞痛｡以胸痛为主要表现,多于胸骨上､中段后,为压榨性或窒息性,发作时间为15min以内,多于劳累､情绪激动､受凉及饱食后发生｡心电图可无变化或暂时性ST段和T波变化｡

(2) 急性心包炎｡急性心包炎可发生胸痛,但疼痛与发热同时出现,呼吸和咳嗽时加重,可闻及心包摩擦音｡心电图除aVR外,其余导联均有ST段弓背向下的抬高,T波倒置,无异常Q波出现｡

(3) 主动脉夹层｡胸痛一开始即高峰,常放射到背､肋､腹､腰和下肢,双上肢的血压和脉搏可有明显差别,可见主动脉瓣关闭不全的表现｡无血清心肌坏死标志物升高,超声心动图､X线或磁共振体层显像有助于诊断｡

(4) 急性肺动脉栓塞｡急性肺动脉栓塞可发生胸痛､咯血､呼吸困难､休克及右心衰竭的体征｡心电图示Ⅰ导联S波加深,Ⅲ导联Q波显著T波倒置,胸导联过度左移,右胸导联T波倒置等改变,可资鉴别｡

(5) 急腹症｡急性胰腺炎､消化性溃疡穿孔､急性胆囊炎､胆石症等,均有上腹部疼痛,可能伴休克｡仔细询问病史､作体格检查､心电图检查､血清心肌酶和肌钙蛋白测定可协助鉴别｡

(一) 心脏康复目标心脏康复目标:尽可能挽救损伤心肌,减少心力衰竭的发生和进展;提高运动耐量及生活质量,促进回归家庭及工作岗位;降低再次心梗风险,减少心脏不良事件的发生｡

(二) 心脏康复计划根据康复目标和危险分层制定心脏康复计划(院内､院外),规范心脏康复管理的“五大处方”｡

(三) 个体化运动处方结合患者的评估结果制定个体化运动处方指导患者运动,随访和再评估,调整､巩固康复计划｡

1.Ⅰ期康复运动指导急性心肌梗死患者Ⅰ期康复运动指导建议见表1｡出院后按照静息心率增加20~30次作为靶心率运动强度继续有氧运动,自觉劳累程度评分在9~11分｡

2. Ⅱ､Ⅲ期心脏康复运动评估评估及运动指导

(1) 随访时间:出院后分别于急性心肌梗死后2周(第1次)､1个月(第2次)､3个月(第3次)､6个月(第4次)､12个月(第5次)进行复诊康复评估及运动指导｡

(2) 心肺运动试验评估及危险分层,见表2｡

(3) 运动处方制订及调整。

①第1次运动处方｡RPE:11~13;METs:3.0;运动形式:步行配合日常休闲活动;运动强度:步行速度55~60 m/min(3.3~3.61km/h);运动时间:从20min 开始,如RPE在11~13期间,无不适的情况下,每规律有氧运动2周时间增加5min,直至达到50~60min;运动频率:每周3~5次;热身运动:慢步走5min;康复运动:按上述强度及时间运动;整理运动:减慢速度至慢走或柔韧平衡训练 5~10min,恢复至平时的呼吸和心率｡

②第2次测试未见心肌缺血,给予调整运动处方继续康复锻炼｡RPE:11~13;METs:3.8;运动形式:步行配合日常休闲活动;运动强度:步行速度70~80m/min(4.2~4.81km/h);运动时间:30~60min;运动频率:每周4~5次;注意运动训练前后进行热身运动和整理运动｡

③第3次测试心电图所见示于测试5min10s,V2~V5导联ST段压低0.05~0.1mV,Ⅱ､Ⅲ､avF导联ST段压低0.05mV,于测试6 min5s,Ⅱ､Ⅲ､avF､V2~V6导联ST段压低0.15mV,于恢复期6min48s恢复基线水平｡测试过程中患者无胸痛胸闷等不适症状｡测试未见心律失常,存在无症状心肌缺血｡运动处方调整:给予高强度间歇训练;目的:抗缺血训练,提升运动耐量;RPE:13~15;METs:4.49;运动形式:步行配合抗阻训练及日常休闲活动;步行运动强度及运动时间:70~80m/min､10min,90~100m/min､5min;共3个循环｡抗阻训练:抗阻弹力带(2.5kg红色),扩胸[(8~12)次·(1~2)组],每组姿势间隔休息至少2~3min｡运动频率:步行每周5~7次;抗阻每周2~3次,隔日1次｡注意运动训练前后进行热身运动和整理运动｡

④第4次复诊康复评估及运动指导｡心肺运动试验测试过程中心电图所见:于测试4min50s时Ⅱ､Ⅲ､avF导联ST段压低0.15mV,5min18s时V2~V5导联ST段压低0.05~0.075mV,于恢复期4min20s时V2~V5导联ST段恢复基线水平,恢复期5min40s时Ⅱ､Ⅲ､avF导联ST段恢复基线水平｡测试过程中患者无胸痛胸闷等不适症状｡测试未见心律失常,仍存在无症状心肌缺血,但较前明显减轻｡危险分层为中-低危｡运动处方调整:继续给予高强度间歇训练;目的:抗缺血训练,提升运动耐量,增强骨骼肌力量和耐受力｡运动形式:步行配合抗阻训练及日常休闲活动｡运动强度及运动时间:步行70~80m/min､10min,90~100m/min､5min;共3个循环｡抗阻弹力带(2.5kg红色),肩外展､扩胸､肩部外旋､肩部内旋(8~12)次·2组,每组姿势间隔休息至少2~3min｡运动频率:步行每周5~7次;抗阻每周2~3次,隔日1次｡注意运动训练前后进行热身运动和整理运动｡

⑤第5次复诊康复评估及运动指导｡心肺运动试验测试心电图未见缺血性改变,未见心律失常,危险分层为低危｡运动处方调整:继续高强度间歇训练;目的:巩固抗缺血效果,提升运动耐量,增强骨骼肌力量和耐受力,提高生活质量;运动形式:步行配合抗阻训练及日常休闲活动;运动强度及运动时间:首先步行70~80m/min､10min,然后以95~100m/min､5min,70~80m/min､5min,进行3个循环,最后70~80m/min步行10min｡抗阻弹力带(5kg银色),肩外展､扩胸､肩部外旋､肩部内旋(8~12)次·2组,每组姿势间隔休息至少3~4min｡运动频率:步行每周5~7次;抗阻每周2~3次,隔日1次｡注意运动训练前后进行热身运动和整理运动｡

(4)5次康复治疗后评估数据比较无氧阈(AT)､峰值摄氧量(PeakVO₂)和最大做功负荷(W)对比见图3,4｡

讨论

目前我国有心血管患者近3亿,每5个人中就有1人患心血管病,每5例死亡患者中有2例死于心血管病,而急性心肌梗死属心血管病的一种急危重症｡本例为急性心肌梗死行PCI治疗患者｡一项有关运动训练对心肌梗死后左心室重构影响的荟萃分析显示:开始越早､时间越久的运动训练对心室重塑的意义越大,然而运动的获益与风险并存,因此运动前的危险评估至关重要,根据患者心肌梗死面积､心梗种类､有无左心室功能障碍､心力衰竭､有无心肌缺血､有无低血压､心律失常､运动耐量等,进行危险分层,确定运动处方,决定监护程度｡在保证患者安全的前提下使其顺利进行急性期及恢复期心脏康复｡

适宜的运动强度是确保运动安全性和有效性的前提,本例患者为心肌梗死2周后行第1次心肺运动试验,初期给予患者有氧运动指导,根据CPET测试结果患者危险分层为中危,初始有氧运动强度设定为70%~80%的无氧阈水平,随着患者运动能力的提升,第2次PCET评估后患者危险分层为低危,给予患者100%无氧阈水平的运动强度指导｡第3次及第4次CPET测试患者出现无症状心肌缺血,患者冠脉血管仍存在前降支6近段狭窄80%,D1近段狭窄70%､回旋支近段狭窄40%~50%的残余狭窄,结合《2021ACC/AHA/SCAI Guideline for Coronary Artery Revascularization》中推荐对于前降支近段狭窄病变的稳定型冠心病,如果LVEF正常,血运重建是否提高患者生存率还不确定,只是Ⅱb类推荐｡按照稳定型心绞痛患者运动康复危险分层,此时本例患者危险分层为中危,对于中危的分层管理患者首先推荐进入心脏康复程序,康复效果不佳或根据患者意愿,推荐血运重建治疗｡通过与患者充分沟通决定继续行康复治疗｡此时给予患者高强度间歇与抗阻训练相结合的方法,抗心肌缺血,提升运动耐量,增强骨骼肌力量和耐受力｡有研究显示,在急性心肌梗死患者的心脏康复方案中采用有氧运动与抗阻训练相结合的训练方法,可以使患者心肌微循环及梗死面积得到不同程度的改善｡高强度间歇运动训练在提高有氧运动能力､改善内皮功能,增加心肌灌注,促进冠脉侧支循环形成方面效果更加,且安全性良好｡运动康复在提高冠心病患者运动耐力的同时,可改善患者运动时的心绞痛症状,提高心电图缺血性ST段压低出现的阈值,并可能通过改善血管内皮功能,促进冠状动脉侧支循环形成,发挥抗心肌缺血效应｡第5次CPET测试患者无心肌缺血表现,且无氧阈､峰值射氧量､最大运动负荷都有所提升｡有研究表明,PCI术后运动康复可显著降低总死亡率､心血管疾病相关死亡率､再住院率､再次血管重建发生率及减少相关功能障碍和情绪异常等临床预后,提高生活质量｡

作者：孙晓朋 张晓艳 范瑀轩 范志清

单位：大庆油田总医院 同济大学附属同济医院

来源：中国临床案例成果数据库