风湿性心脏病(rheumatic heart disease,RHD)简称风心病,主要产生心脏瓣膜与心肌严重受损､心脏增大､心律失常､二尖瓣狭窄等症状,老年人的瓣膜钙化在我国呈日益增多趋势｡该病在中老年群体中发病率最高,发病后患者会出现心慌､气短､乏力､水肿等症状,若病情控制不佳,会导致患者出现心力衰竭甚至猝死｡长期卧床会导致身体机能下降,肌肉对氧的摄入能力不足,导致患者运动能力下降｡心肺康复是心血管疾病治疗的重要部分,因此,对风湿性心脏病未行手术治疗的患者给予早期心脏康复至关重要｡主动呼吸循环技术( active breathing and circulation technique,ACBT)是一种气道廓清技术,具有松动和清除过多的支气管分泌物作用｡抗阻运动又称为力量训练或抗阻训练,递增式抗阻运动是一种由多种力量型训练共同组成的练习,能够有效锻炼人体的肌肉力量､协调能力和平衡能力,能够增强人们骨骼肌的质量,对心血管机能起到一定的锻炼作用,达到增强力量､耐力的效果｡本研究将ACBT联合递增式抗阻运动应用于老年风湿性心脏病患者的康复治疗中,取得满意效果,现报道如下｡

1.1 一般资料

选取2021年10月至2022年10月在广西壮族自治区第三人民医院住院的120例老年风湿性心脏病患者,采用数字表法分为观察组与对照组各60例｡本项目研究已通过医院医学伦理委员会审批(批号:KY-ZC-2021-29)｡

纳入标准:

①年龄≥60岁;

②符合:超声心动图诊断风湿性心脏病(RHD)诊断标准,多瓣膜病变指两个以上瓣膜联合病变,其中包括二尖瓣､主动脉瓣､三尖瓣;

③合并有心房颤动;

④口服华法林者;

⑤未行手术治疗者;

⑥同意参与本项目研究者｡

排除标准:

①年龄<60岁;

②合并COPD､糖尿病患者;

③合并其它类型心脏病者;

④伴有认知功能障碍;

⑤伴有肾功能不全者;

⑥不同意参加本项目研究者｡

两组患者性别､年龄､体质量指数､瓣膜病变､合并用药､合并症一般资料比较无统计学差异,见表1(P>0.05)｡ARNI:血管紧张素受体-脑啡肽酶抑制剂;β-RB:β受体阻滞剂;ACEI:血管紧张素转换酶抑制剂;ARB;血管紧张素受体阻滞剂,MRA:醛固酮受体拮抗剂;SGLT2i:钠-葡萄糖共转运蛋白2抑制剂｡

1.2 方法

两组患者接受常规治疗及康复护理,常规治疗包括:药物治疗血管紧张素受体脑啡肽酶抑制剂(ARNI)/ACEI/ARB､β受体阻滞剂､醛固酮受体拮抗剂､SGLT2i､CHA2DS2-VASc评分男性≥2分或女性≥3分服用华法林,康复护理包括:饮食护理,心理护理,健康教育,观察组在此基础上采用主动呼吸循环技术+递增式抗阻运动,具体如下:

1.2.1 观察组治疗方法

(1) 主动呼吸循环技术｡呼吸控制:护士协助患者取卧位,身体自然放松,双腿屈膝腹部放松,护士左手置于患者的胸部,右手置于其腹部,引导患者采取鼻腔吸气,使腹部逐渐隆起,同时保持胸部不动,吸气达最大值时屏气3秒钟,再缓慢缩唇呼出气体,尽量下陷腹部,吸气与呼气比例为1:2｡胸廓扩张训练: 护士左右手分别置于患者右左侧胸廓,吸气时胸廓尽量扩张,引导患者进行深吸气,并在深吸气末时屏气3秒钟,缩唇缓慢呼出,吸呼比1:2｡用力呼气训练: 正常吸气后声门保持张开,收缩胸部及腹部肌肉,快速地哈气1-2次｡练习步骤及注意事项:

①腹式缩唇呼吸+深呼吸;

②腹式缩唇呼吸+深呼吸;

③腹式缩唇呼吸+哈气+哈气,三步骤为一组,3次/天,每次15-20min,饭后1小时进行,5-7天/周｡

(2) 递增式抗阻运动｡第一阶段(第1-2天):患者生命体征平稳即刻康复训练,指导患者屈曲腕､肘关节,内翻､外旋､双手抓握锻炼､缓慢翻身､桥式运动,床上坐起,运动量1-1.5METs｡第二阶段(第3-5天):指导患者在卧位期的基础上床边椅子坐立,加强上､下肢锻炼(如:双上肢主动伸缩,锻炼肱三头肌,床边坐位摆动下肢,锻炼股四头肌,10-15遍),运动量1.5-2METs｡第三阶段(第6-10天):在前期的基础上,增加上肢拉､举动作,如爬墙动作､梳头动作､床边踏步､上肢举哑铃(0.5-1kg)､下肢沙袋踏步(0.5-1kg),运动量3METs｡第四阶段(第11天-出院):继续进行四肢锻炼,固定踏车训练,下肢沙袋上下一层楼(0.5-1kg),运动量4METs｡注意事项:每日上午饭后1小时或下午饭前1小时训练1次,完成1组训练休息1-2min,2次/天,5-10min/次,出现下述症状,如心前区不适,胸痛,胸闷,明显气喘,面色苍白,发绀,心律失常等立即停止运动,立即报告医生采取措施､做好记录｡

1.3 观察指标

1.3.1 30秒手臂屈曲试验

告知患者坐于靠背椅上,背挺直,脚放于地面优势手握哑铃,肘完全伸直,手臂垂直于地面,测试者将手指放在患者肘部,30秒内尽可能多的完成屈曲动作,专人监测并记录｡

1.3.2 2分钟踏步试验(2-MST)

患者背靠墙,标记髂前上-髌骨连线中点高度,告知患者在2分钟内尽可能多的踏步,由医护人员监测､记录｡

1.3.3 六分钟步行距离(6-MWD)

告知患者6分钟在长30m的平直走廊快步行走,由专职医护人员在现场监测､记录｡

1.3.4 心功能

检测两组患者训练前及训练30天的左心室射血分数(leftventricular ejection fraction,LVEF);抽血检测两组患者训练前1天及训练30天的B型钠尿肽(Brain natriuretic peptide,BNP)｡

1.3.5 护理满意度

患者填写本院自制满意度调查表进行评估,分数总分100分,得分在60分以下,表示不满意;在60—90分中间,表示一般满意;得分大于90分,表示非常满意｡

1.4 统计学处理

采用SPSS22.0软件进行统计分析处理｡计量资料以x±s表示,组间比较采用t检验;计数资料以例数(百分比)表示,组间比较采用2检验或秩和检验｡以P<0.05为差异有统计学意义｡ 

2.1 两组患者30秒手臂屈曲试验比较

训练30天,观察组30秒手臂屈曲试验优于对照组,(P<0.05),见表2｡

2.2 两组患者2分钟踏步试验比较

训练30天,观察组2分钟踏步试验优于对照组,(P<0.05),见表3｡

2.3 两组患者6分钟步行距离比较

训练30天,观察组6分钟步行距离优于对照组,(P<0.05),见表4｡

2.4 两组患者心功能比较

训练30天,观察组心功能优于对照组,(P<0.05),见表5｡

2.5 两组患者护理满意度

比较训练30天,观察组护理满意度优于对照组,(P<0.05),见表6｡

风湿性心脏病是慢性疾病,易反复发作,为老年人多见,严重影响患者生活质量｡心脏康复可降低近20%的总死亡率和近30%的心血管疾病死亡率｡我国风湿性心脏病的发生率呈逐年升高趋势｡因此,对风湿性心脏病非手术治疗患者同样需要尽早给予心脏康复,以此来帮助患者提高心肺功能,提高运动耐力,增加骨骼肌及毛细血管密度,降低心血管不良事件,助于肌肉系统将血液运输回心脏,改善血液循环,有助于提高患者的心肺功能及生活质量｡

本研究结果显示,观察组患者训练30天30秒手臂屈曲明显增加,且与对照组相比改善显著(P<0.05);观察组2分钟踏步试验评分高于对照组;6分钟步行距离(6MWD)评分明显高于对照组(P<0.05),说明主动呼吸循环技术联合递增式抗阻运动可以有效提高患者上肢肌肉力量,改善上肢肘关节､腕关节运动灵活性｡递增式抗阻运动根据患者的自身情况､评估结果为患者制定个性化的训练方案,从低强度到高强度渐进式训练,使肌肉及神经逐步产生适应,乳酸等代谢产物积累由少到多,肌肉加大分泌相关激素(例如生长激素､胰岛素样生长因子1等)的合成,骨骼肌中毛细血管增生,激活蛋白激酶,线粒体生成及血管生成因子的基因表达得以促进,升高有氧氧化酶活性,肌纤维表现力量强化增加,导致肌肉肥大,改善肌肉合成代谢,逐渐提高机体运动能力和耐力,有助于患者心肺和疲乏的适应性,改善机体机能｡研究表明,递增式抗阻训练,它不仅可以增加骨骼肌肌纤维密度,改善患者运动耐力;还可增加心肌灌注,改善心肌缺血,改善心功能,增加肌肉质量,提高运动能力｡

本研究显示观察组左心室射血分数及B型钠尿肽优于对照组(P<0.05),表明观察组心功能改善高于对照组,说明主动呼吸循环技术联合递增式抗阻运动可以更有效改善患者的肺功能､心功能和运动功能｡ACBT包括:呼吸控制､胸廓扩张训练､用力呼气技术｡患者行呼吸控制训练采用膈肌呼吸模式,收缩腹肌和膈肌完成呼吸,提高呼吸效率,增加每次通气量,改善动脉血氧分压,同时增强咳嗽能力｡胸廓扩张运动是深呼吸运动,主动深吸气,吸气末期屏气3s,接着完成呼气动作,可减少肺小支气管塌陷,有利于重新扩张肺组织,促进支气管分泌物移除和清理｡用力呼气技术可振动呼吸道管壁,松动痰液,减轻患者疲劳程度,避免诱发支气管痉挛,提高患者咳嗽咳痰能力,促进肺功能恢复｡主动呼吸循环技术联合递增式抗阻运动提高血液的载氧能力,提高心脏泵血的能力,提高骨骼运动肌肉中血液的充盈量,增加肌肉的摄氧能力及氧化酶的活性,促进心血管运载功能及组织肌肉摄取､利用氧合的能力｡本研究表明老年风湿性心脏病患者行主动呼吸循环技术联合递增式抗阻运动可显著缓解患者呼吸困难､乏力,改善心肺功能及运动耐力｡

综述所述,主动呼吸循环技术联合递增式抗阻运动能改善老年风湿性心脏病患者双上肢屈曲活动能力及双下肢柔韧性､运动能力,改善四肢肌力,改善心功能,提高运动耐力,增加步行距离,有利于患者外出参与社会活动,获得社会存在感,提高生活质量,值得临床推广应用｡

参考文献：略

作者：陆林林 曾海涓 韦海红 龙诗琳 王宁

单位：广西壮族自治区第三人民医院

来源：重庆医学