2019年欧洲心脏病学会发布的《2019年ESC慢性冠状动脉综合征诊断和管理指南》中将稳定性冠心病(stable coronary artery disease,SCAD)改称为慢性冠状动脉综合征(chronic coronary syndrome,CCS),我国《稳定性冠心病基层诊疗指南(2020年)》指出,SCA为慢性稳定性劳力型心绞痛､缺血性心肌病和急性冠状动脉综合征(acute coronary syndrome,ACS)之后稳定的病程阶段｡SCAD主要为发生急性心血管疾病之后进入稳定期的患者,尤其是未进行血运重建的患者,其病理机制主要是冠状动脉存在固定狭窄或闭塞,生活方式不健康､存在危险因素､二级预防用药缺乏等情况引起动脉粥样硬化斑块持续积累､破裂或侵蚀,血小板聚集和血栓形成,导致管腔狭窄或冠状动脉痉挛,导致供氧减少,引起ACS;SCAD患者形成血栓的风险高,再发心血管事件概率高,这也是其反复住院的重要原因｡发达国家通过心脏康复使得本国心血管疾病的发生率､死亡率､再入院率明显下降,医疗费用降低｡国外荟萃分析显示,以运动为基础的心脏康复可使冠心病患者1年内猝死风险降低45%;心肌梗死后患者全因死亡率降低 8%~37%,心血管病死率降低7%~38%｡运动耐量是指有氧运动所能达到/承受的最大运动量,运动时心率要求达到最大心率的50%~90%,可以通过运动负荷试验测量得出,常用代谢当量(METs)来衡量｡临床上普遍使用退伍军人特定活动问卷(VSAQ)､6 min步行试验快速而准确测算METs值｡国内外心脏康复指南及学者研究结果均显示,运动耐量反应心､肺､骨骼肌的整体功能,在心脏康复中用于界定危险分层､指导日常生活､制定运动处方､评定康复效果,贯穿于心脏康复整个过程,是核心指标之一｡目前,我国少有学者围绕社区SCAD患者运动耐量现状及其影响因素开展研究,基于此背景,本研究主要调查社区规范管理SCAD患者运动耐量及其影响因素,分析其心脏康复客观需求,期望为后期社区心脏康复提供参考｡

1.1 研究对象

2020年1月,采用整群抽样法,选取在首都医科大学附属复兴医院月坛社区卫生服务中心社区卫生信息系统(community health information system,CHIS)(医生工作站)规范管理､<75岁的980例SCAD患者为研究对象｡

纳入标准:

(1)被三级医院明确诊断为慢性稳定性劳力型心绞痛､缺血性心肌病或 ACS(ST 段抬高型心肌梗死､不稳定型心绞痛､非ST段抬高型心肌梗死)之后稳定的病程阶段;

(2) 在月坛社区卫生服务机构建立健康档案,由社区全科医生提供家庭医生签约一对一服务,包括预约就诊､定期病情评估､健康教育､心理咨询､双向转诊等;

(3) 每年至少4次面对面随访,评估2次随访之间患者临床症状､服药情况､有无并发症､生化指标是否达标等;

(4) 符合管理标准,即须接受症状与体征变化的监测,定期测量BM与血压(至少1月1次)､定期进行实验室检查[血脂/血糖/肝肾功能等(3个月1次)､心电图(3个月1次)､超声心动图(必要时)等],接受药物及非药物治疗,接受专科随访(病情稳定者3~6个月1次,病情不稳定者及时转诊至专科)｡排除标准:未达到纳入标准中规范管理要求;不愿意参与问卷调查者｡本研究已通过首都医科大学附属复兴医院伦理委员会批准(审批号:2017-FXHEC-KY034),研究对象均签署知情同意书｡

1.2 调查工具

1.2.1 一般资料调查表:通过查阅文献对国内外心脏康复相关指南/专家共识进行梳理和分析,自行设计一般资料调查表,内容包括:

(1) 基本情况:性别､年龄;身高､体质量(现场测量,测量工具:人体脂肪测量仪)吸烟､饮酒等基本资料;心脏病病史及治疗情况､合并症情况､药物治疗及服药依从性情况[服药依从性采用中文版8条目Morisky服药依从性量表(8-item Morisky Medication Adherence Scale,MMAS-8)评价,该量表由学者Morisky于1986年编制,后于2008年将4条目改进为8条目,2012年司在霞等将其汉化｡MMAS-8共有2项正向评分,6项负向评分,总分越高,服药依从性越好｡其中8分为用药依从性好,6~7分为用药依从性一般,<6分为用药依从性差｡MMAS-8的Cronbach'sα系数为 0.81,信度较好]､SCAD危险因素控制情况[包括血压､血糖､低密度脂蛋白胆固醇(静脉血指标,健康档案中获取,调查前3个月内)等指标的控制情况]､运动情况｡

(2) 运动状态:是否规律运动(回答“否”为不规律运动,回答“是”则继续回答运动频率､强度､时间等问题)､运动强度和每次运动时间､是否有运动指导｡其中运动强度根据2017年国家体育总局发布的《全民健身指南》规定的不同体育健身活动方式的运动强度､持续时间和运动频率划分,见表1｡

1.2.2 VSAQ(2):

VSAQ为1份活动列表,从上至下,活动难度越来越大,通过询问患者“以下哪项活动,是您能够从事的最大运动(在进行这项活动时,不会引发疲劳､气短､胸部不适或其他让您想停止活动的症状)”,估算患者的耐受运动量水平,常用于评估患者日常生活活动能力和运动耐力筛查｡患者在该项活动下划线后,结合患者年龄可预测受试者最大运动耐量(METs _Max=4.7+0.97×VSAQ得分-0.06×年龄)(r=0.64)｡

1.3 诊断标准

1.3.1 BMI分级:

BMI<18.5kg/m2为体质量过低,18.5kg/m²≤BMI<24.0kg/m²为正常体质量,24.0kg/m²≤BMI<28.0kg/m²为超重,BMI≥28.0kg/m²为肥胖｡

1.3.2 SCAD危险因素控制目标:

参照《冠心病心脏康复基层指南(2020年)》､《血脂异常基层诊疗指南(2019年)》建议,降压靶目标为<140/90 mmHg(1mmHg=0.133 kPa);血脂控制目标为低密度脂蛋白胆固醇(LDL-C)<2.6 mmol/L [高危患者LDL-C≥4.9 mmol/L或总胆固醇(TC)≥7.2 mmol/L､糖尿病患者1.8 mmol/L ≤LDL-C<4.9 mmol/L或3.1 mmol/L≤TC<7.2 mmol/L且年龄≥40岁､高血压合并2项及以上危 险因素包括吸烟､年龄(男 >45岁､女性>55岁)､ 高密度脂蛋白胆固醇(HDL-C)<1.0 mmol/L(40 mg/dL)] /<1.8 mmol/L (极高危患者:ASCVD 包括 ACS､SCAD､血运重建术后､缺血性心肌病､缺血性脑卒中､短暂性脑缺血发作､外周动脉粥样硬化病等);血糖控制目标为糖化血红蛋白(HbA_1c)≤7.0%｡(3)《冠心病心脏康复基层指南(2020年)》对冠心病患者运动危险分层的依据之一是“功能储备”,>7.0 METs为低危､5.0~7.0 METs为中危､<5.0 METs 为高危｡“功能储备”单位亦为METs,可体现运动耐量｡本研究以运动耐量7.0 METs为界,依据VSAQ 测得的METs 值分为运动耐量≤7.0 METs组和运动耐量 >7.0 METs组｡

1.4 调查过程与质量控制

1.4.1 问卷的设计阶段:

根据2轮预调查结果对调查问卷进行修改,去除晦涩､难懂词汇,最终形成正式问卷,特定活动问卷为临床统一认可的量表,保证了测评标准的科学性｡

1.4.2 问卷调查实施阶段:

正式调查前,由课题组主要负责人对调查员(全科医生或社区护士)进行统一培训,调查员正式调查前告知研究对象本研究的研究目的､研究意义和调查内容,然后对各自签约的､规范管理的SCAD患者进行“面对面”的问答式纸质问卷调查｡每例调查时间<20 min,确保现场环境安静､无围观者;对于被调查者不太明白的问题,调查员给予准确合理的解答或解释,或由课题组成员亲自解释;在回收问卷过程中调查员仔细核查,对所有数据异常值､缺失值进行核查;对空缺项及时追问后进行填补,保证回收的答卷中无漏填､错填,而且确保填答字迹清楚｡

1.4.3 资料整理与录入阶段:

全部问卷回收完成后再次审核,剔除无效问卷(数据不符合逻辑或血压､血糖值､运动耐量值缺失等),然后进行统一编码;采用EpiData3.0建立数据库并录入资料｡数据录入后,统计分析前,再次核对,确保所有数据的准确性｡

1.5 统计学方法

采用SPSS 26.0软件进行数据分析｡计数资料采用相对数进行统计描述,组间比较采用χ²检验｡采用Logistic回归分析探讨SCAD患者运动耐量的影响因素｡以P<0.05为差异有统计学意义｡

2.1 研究对象基本特征

980例SCAD患者中男535例(54.6%)､女44例(45.4%),<65岁348例(35.5%)､≥65岁632例(64.5%)､接受过经皮冠状动脉介入治疗(PCI)术者181例(18.5%)｡SCAD患者中合并高血压792例(80.8%)､合并糖尿病453例(46.2%)､合并高尿酸血症56例(5.7%)､血压达标者908例(92.7%)｡

2.2 SCAD 患者运动情况

有727例(74.2%)SCAD患者为规律运动,634例(87.2%)SCAD患者运动强度为低运动强度,396 例(40.4%)SCAD患者有运动指导,619例(63.2%)SCAD患者的运动耐量为5.0~7.0 METs,其余结果见表3｡

2.3 运动耐量≤7.0 METs 组和运动耐量 >7.0 METs组SCAD患者临床资料比较

运动耐量≤ 7.0 METs 组 SCAD患者的性别､年龄､PCI术接受情况､糖尿病患病情况､血压达标情况､规律运动情况､运动强度､每次运动时间与运动耐量 >7.0 METs组比较,差异有统计学意义(P<0.05),见表 4｡

2.4 SCAD 患者运动耐量影响因素的多因素Logistic回归分析

以运动耐量为因变量(赋值:≤7.0 METs=0,>7.0 METs=1),以表4中差异有统计学意义的变量为自变量进行多因素Logistic回归分析｡结果显示性别､年龄､是否患有糖尿病､血压控制是否达标､是否规律运动､运动强度是SCAD患者运动耐量水平的影响因素(P<0.05),见表5｡

3.1 社区规范管理SCAD患者参与心脏康复具有重要意义

2020年公布的《中国心血管健康与疾病报告 2019》推算我国冠心病患者有1 100万例,已成为城乡居民致残､致死的最主要原因之一｡PCI术可疏通狭窄､堵塞的冠状动脉,快速恢复患者心肌血供,短期改善心绞痛症状,但PCI术后患者出现主要不良心血管事件的风险仍很高,主要包括心源性死亡､心力衰竭､卒中､恶性心律失常等｡研究同时表明,血运重建手术和药物治疗并不能长期､持续改善冠心病患者的心功能和预后,部分患者PCI治疗后出现运动耐力下降､焦虑､精神状态不佳等现象,预后不佳导致无法回归正常生活,生活质量严重下降,并且可能存在心绞痛反复发作､运动耐量下降等问题｡

心血管疾病二级预防/心脏康复通过危险因素管理,实现患者血脂､血糖､血压､体质量达标;同时督促患者戒烟,进行营养管理和心理调节;通过运动康复进一步干预血脂､血糖､血压､体质量和精神压力,达到躯体､心理和情感的最佳状态,是心脏康复的基石,其中运动训练不仅是增加体力活动,而且被认为是表3980例SCA患者运动情况[例(%)]Table 3 Exercise in 980 patients with SCAD项目占比规律运动是727(74.2)否253(25.8)运动强度中等强度93(12.8)低等强度634(87.2)每次运动时间a<30 60="" min="">60 min 56(7.7)运动指导是396(40.4)否584(59.6)运动耐量>7.0 METs 108(11.0)5.0~7.0 METs 619(63.2)<5.0METs 253(25.8)注:SCAD=稳定性心脏病;a 表示数据存在缺失值｡fmx_T3RoZXJNaXJyb3Jz·55·二级预防方案中唯一降低发病和死亡风险､改善功能储备､提高生活质量的部分｡以运动为基础的心脏康复可改善冠心病､心力衰竭患者的心功能和运动耐量,急性心肌梗死PCI患者持续运动康复可有效改善冠状动脉循环,增强心功能,提高运动耐量,提高生活质量｡

全球急性冠状动脉事件注册(GRACE)研究数据表明,冠心病患者出院后6个月内死亡､卒中和再住院率高达25%,4年累积病死率高达22.6%,死亡患者中有50%死于再发心肌梗死｡即使存活,30%的患者活动受限,30% 的患者无法正常工作,45%的患者存在焦虑抑郁｡冠心病患者出院后回归社区,随着病程变化演变成SCAD患者,群体数量大,经PCI治疗或未经血运重建者均面临再发心血管事件､再住院,甚至死亡的风险,需要长期的､维持性的治疗和康复,如果单靠阶段性住院治疗,常花费大且达不到很好的效果,因而社区-家庭心脏康复成为了SCAD患者健康管理的重要手段｡

3.2 社区规范管理SCAD患者运动耐量现状及其影响因素分析

本研究发现SCAD患者运动耐量≤7.0METs 所占比例为89.0%左右,参照VSAQ,这些患者运动受限､生活质量下降｡国外研究结果显示,20~60岁健康人群平均运动耐量为10 METs,冠心病患者运动耐量下降40%~60%｡国内对于急性心血管事件1年以上的患者运动耐量情况的研究涉及较少｡本辖区规范管理SCAD患者运动耐量低于国外冠心病患者运动耐量｡多因素Logistic回归分析结果显示性别､年龄≥65岁､糖尿病､血压达标､是否规律运动､运动强度是SCAD患者运动耐量减低的独立危险因素｡相关学者的研究结果发现,年龄每增加1岁,摄氧量下降0.1 METs,提示随着年龄增加,运动耐量下降｡在运动能力方面,女性在柔韧､技巧等运动能力方面优于男性,而男子则在力量､速度和爆发力方面更胜一筹,因此男性冠心病患者运动耐量优于女性冠心病患者｡平素规律运动､中高强度运动者运动耐量优于不运动､低强度运动者的运动耐量｡血压控制达标者运动耐量优于血压不达标者,因为血压不达标或波动较大,患者多有头晕等不适,并且运动后血压波动更大,甚至出现高血压危象,限制患者规律运动及进行中高强度运动,故而导致运动耐量低｡糖尿病是冠心病患者运动耐量减低的独立危险因素,究其原因为2型糖尿病患者存在微血管病变､能量代谢异常､胰岛素抵抗､自主神经功能紊乱,引起左心室舒张功能下降､血管舒张功能障碍､心室肥厚等,影响患者运动时的心肌供血､供氧及周围器官功能,从而限制其运动耐量｡

综上所述,社区全科医生在管理SCAD患者时,做好二级预防工作的同时,需要综合管理血压､血糖等指标,为患者制定合理的运动计划､选择合理的运动类型等｡老年冠心病患者的特点是共病多､并发症多､合并用药多､药物之间的相互作用增多,病情常比较复杂,二级预防不仅是药物治疗还要结合运动康复｡

3.3 对社区医务人员的建议与启示

目前我国针对冠心病患者的运动治疗尚未普及,冠心病运动康复治疗在冠心病社区管理中的应用严重不足,甚至有些全科医生认为冠心病患者运动是不安全的｡丁荣晶等研究结果显示,三级医院引导､社区主导的家庭心脏自助康复模式是一种有效､安全的心血管疾病慢性期管理模式｡国内一项针对急性心肌梗死患者经PCI术后Ⅱ､Ⅲ期心脏康复的安全性和有效性研究显示,在心内科医生与全科医生密切合作的基础上,以社区为基础的PCI术后心脏康复,通过简单而安全的运动方式提高急性心肌梗死患者的生活质量,包括提高心室射血分数､运动耐量和身体状况｡急性心肌梗死患者PCI后Ⅲ期心脏康复是可行的､安全的､有效的｡因此,社区心脏康复并不是全科医生的禁区,以后也不会是盲区,全科医生在专科医生指导下,或经过心脏康复培训并掌握心脏康复方法后,在严格的临床评估､危险分层后制定合理的运动处方,可以先在社区卫生机构内开展心脏康复,使患者获益,最终过渡到家庭康复,为患者制定运动处方,通过远程控制/监督患者的家庭康复,并定期随访｡建议基层医生掌握常见日常活动､职业活动和体育活动对应的运动强度(参考“各种身体活动和运动的能量消耗水平”),根据患者实际运动耐量指导患者在社区和家庭进行相应强度的运动训练｡

前期研究发现,社区全科医生对SCAD患者社区心脏康复的认知水平亟待提高｡社区全科医生应不断更新冠心病及其合并症的知识､学习社区心脏康复的内容,并将所学新知识､新进展在临床实践中加以应用,优化SCAD患者的健康管理,提高其生活质量｡

本研究仅选取了北京市西城区月坛社区卫生服务中心规范管理的SCAD患者作为研究对象,调查结果尚不能代表所有冠心病患者运动耐量情况,但该研究在一定程度上反映了社区规范管理SCAD患者的运动强度,反映其心脏康复客观需求,并可为后期指导患者日常生活､开展社区心脏康复､制定运动处方､评定康复效果提供参考｡

参考文献：略

作者：杨玲 杜雪平 董建琴 董玉明

单位：首都医科大学附属复兴医院月坛社区卫生服务中心

来源：中国全科医学2024年第27卷第1期