《中国心血管健康与疾病报告2021概要》指出,心血管疾病为我国城乡居民死亡的首要原因,疾病负担沉重,其中,60岁及以上人群冠心病的患病率达27.8‰｡经皮冠状动脉介入治疗(percutaneous coronary intervention,PCI)是冠心病的常用治疗方法,但PCI无法逆转动脉粥样硬化的进程,如术后危险因素控制不佳,将导致冠状动脉再狭窄率及不良心血管事件发生率上升｡以运动康复为基石的心脏康复是临床实践指南中的IA级推荐内容,旨在稳定和延缓潜在动脉粥样硬化的进程,降低危险因素,从而有效降低发病率和病死率,改善冠心病患者的生活质量｡PCI术后患者不论年龄大小,在机体允许和耐受的情况下,应尽早开展心脏康复运动,有研究提出,老年人心脏康复临床获益比年轻患者更大｡目前,我国心脏康复参与率仅18%~48%,对于老年冠心病患者参与心脏运动康复的相关研究较少见｡ 因此,本研究通过质性访谈深入了解老年冠心病患者参与心脏康复运动的障碍因素,以期为开展心脏康复运动提供参考｡

(一) 研究对象:本研究采用立意抽样法,以研究对象最大差异化为原则选择2022年1—6月于湖南省人民医院心血管内科行PCI的老年冠心病患者为研究对象｡

(1) 纳入标准:

①年龄≥60周岁;

②对答切题,有良好的认知功能;

③临床诊断为冠心病,并已行 PCI;

④经医务人员评估并推荐行心脏康复;

⑤患者自愿参与本研究并签署知情同意书｡

(2) 排除标准:

①合并严重的脑､肝､肾等器官功能不全者;

②合并重度焦虑或抑郁者;

③美国纽约心脏病学会心功能分级Ⅳ级者｡样本量以无新的主题呈现､信息达到饱和为标准｡最终纳入研究对象15例,依次编码为P1~P15｡研究对象一般资料见表1｡本研究已获得湖南省人民医院伦理委员会批准[伦理批号:(2022)科研伦审第(29)号]｡

(二) 方法

1. 制定访谈提纲:以知信行理论为指导,在查阅国内外文献､专家咨询的基础上确定访谈提纲｡对2例冠心病患者进行预访谈,确定最终访谈提纲｡

访谈提纲包括:

(1) 您觉得PCI 术后您的生活怎么样?

(2) 您了解过心脏康复吗?具体途径有哪些?

(3) 医生和护士是否有建议您参加康复锻炼?推荐的形式如何?

(4) 您未参与的原因是什么?什么阻碍了您参与?

(5) 您认为这些障碍对您有哪些影响?请举例说明｡

(6) 还有哪些您认为对参与很重要,但我却没有谈及的?根据患者具体情况进行访谈提纲顺序的调整,必要时增加开放性问题｡

2. 资料收集方法:采用描述性质性研究方法,对研究对象开展半结构式访谈｡取得患者同意并签署知情同意书后,提前约定访谈时间,选择无不相干人员在场的地点,如:示教室､病区谈话间､单人间病房等,进行面对面访谈｡访谈前向受访者解释本次研究的目的､意义及保密性原则｡访谈过程中,由患者本人进行回答,鼓励患者积极发表看法,只做适时的追问和解释,不做任何评判,直至无新的主题呈现｡访谈过程全程录音,根据具体情况适当调整谈话内容及访谈内容顺序,同时观察､记录患者的语言信息及非语言信息(如神态､语调､重音､停顿､感叹等)｡选择患者病情稳定后进行访谈,每次访谈时间为30~50min,访谈者确保提纲中每个问题得到充分讨论而不偏离主题｡

3. 资料分析和质量控制方法:访谈结束后12 h内,由访谈者亲自将录音与笔录逐句转成文字,并与他人核查,对原始资料､译码等进行核对与确认｡采用内容分析法对资料进行分析｡反复阅读转录文本,逐渐形成概念与主题,整理出初步主题框架,逐句寻找､提炼和编码与本研究有关的表述,并不断与已有的主题框架进行比较和归类,根据资料反映的实际情况修改､完善主题框架,最终提取出老年冠心病患者进行心脏康复运动的障碍因素｡

(一) 内源性障碍因素

1. 主题 1:认知不足｡对冠心病的正确认知是改变个人行为和自身护理的前提｡PCI术后患者通过医护人员讲解､专业书籍等多种途径获得健康知识,再结合自身的具体状况,总结出适合个人的自我管理方法,对于患者术后危险因素控制及康复至关重要,而认知不足则阻碍术后康复运动的开展｡P1:“医生说我吃的药要跟背书一样,日常锻炼要跟洗漱吃饭一样,这也太夸张了吧?”P4:“你们病房里有一些资料,不过我觉得那些都是针对年轻人的,不是给我们看的吧｡”P9:“心脏病是要静养的,老是活动心脏受不了,支架还会移位吧?”P15:“我们生活在农村,每天干农活,活动应该足够了｡”

2. 主题2:疾病不良体验｡多数冠心病患者的症状表现为胸闷､胸痛等,严重者伴有濒死感,疾病的不良体验,使患者不敢参与康复运动｡P6:“我上次发病的时候,开始是胸口紧紧的,到了后来就不停出汗,胸口痛,当时我也是在活动,我很怕再发一次｡”P7:“好不容易从鬼门关走一趟回来,我是真怕了,老了,经不住折腾｡”P11:“不敢运动,一动就痛(指着胸口)｡”部分患者生活在疾病的阴影下,害怕重蹈覆辙｡P14:“心跳快一点,我就以为要发病,这种感觉真是太烦了｡”

3. 主题 3:衰弱和躯体功能障碍｡运动能力是冠心病患者能够开始和坚持运动康复的基础｡老年冠心病患者表示体力下降和运动功能减退是PCI术后康复运动的主要障碍因素之一,且衰弱导致患者理解和接受能力降低,直接阻碍着康复运动的开展｡P1:“年纪大了,腿脚不方便,太远的地方不愿意去｡”P2:“我女儿找过一些资料给我,但我眼神不好了,看不太清,也有很多不理解的专业词语｡”P3:“我以前跑夜车,现在失眠很多年了,经常晚上一两点都睡不着,导致第二天要睡到九十点,这些(康复)项目很难坚持｡”P4:“我和我老伴的体力都大不如从前,也自由惯了,每天晚上能散散步就很不错了｡”P6:“我大概每次能零零碎碎活动15分钟,就会感到很累,不得不停下来｡”P13:“爬个3楼我就喘得不行了,还能做别的运动锻炼吗?”此外,老年患者的共病现象也使运动耐力进一步下降,且随着年龄的增加,形成一种恶性循环｡P5:“我以前打羽毛球,现在胖了,关节受不了了,还怕骨折,只能用散步代替｡”P10:“我这腰椎的问题困扰我很多年了,想运动都运动不了,唉!”

4. 主题 4:自我感知不良｡心理状态是影响身体活动和社会功能的重要因素之一,部分心理感知不良者,应对疾病时往往出现自卑或者过度自信的心理表现,部分老年冠心病患者则表现为胆怯､畏惧和怀疑等心理｡P1:“我觉得最重要的是心态,很多病都是自己吓自己,吓出来的,我认为自己心态一直还可以,别的不用太刻意,我现在很好,我自己知道｡”P8:“我这么大年纪了还能参加运动锻炼吗?我肯定跟不上,算了吧｡”另外,老年冠心病患者常合并焦虑和(或)抑郁等负性情绪,这种心理不同程度上影响着患者的康复运动决策｡P12:“我家人总说我太过紧张,我如果擅自决定做什么,又怕他们说我(叹气)｡”P14:“我性子有点急,平时做事做惯了,现在突然要我停下来搞这种慢悠悠的活动,还要一辈子吃药,都不知道该怎么办｡”

(二) 外源性障碍因素

1. 主题 1:心脏康复处方和项目缺乏｡

(1)信息获取障碍:有效且持续的健康信息是 PCI 术后患者自我管理的前提和保障｡本研究发现,患者信息获取障碍主要包括:

①信息获取途径缺乏｡对于老年人,尤其是文化程度较低者,常常缺乏健康信息的获取方法｡P1 等十余例患者表示:“我们平时并没有了解过心脏康复,你们病房的医护人员也没有讲过,只在病房看过一些疾病的小册子｡”P5:“有时候医生讲得太笼统､太抽象,我听不太懂,上次有个医生说到什么‘心血管神经症’和‘迷走反射’这两个词,我查了好久资料才懂一些｡”

②网络信息爆炸式呈现,部分信息自相矛盾或错误｡P9:“网上有的说应该1周3次有氧运动,有的说隔天1次有氧和无氧运动等方式相结合的运动,不知道哪一个才是对的,要是有专业的人带着一起做就好了｡”P14:“网上说心跳达到多少就不能再活动了,应该停下来休息,每个地方讲得不太一样,哪个才是标准呢?”

(2) 缺乏成熟的心脏康复处方及项目:多数老年患者依赖于专业人员的指导,缺乏专业处方指导,患者的运动行为意向和运动康复依从性均下降｡P3等3例受访者均表示:“如果社区有比较成熟的心脏康复运动项目,我们能直接去参加就好了,这样更有保障｡”P5:“我装了1个支架,我老伴装了3个支架,我们都有参加一些康复运动,装了不同支架的锻炼量没有一个好的标准｡”P6:“到底怎么运动才有好处呢?哪里有锻炼设备?什么时候开始好呢?”

2. 主题 2:社会环境障碍因素｡

(1) 社会负性健康文化:目前,国内不良社交习俗､传统习俗和支架过度恐惧文化对患者自我管理带来挑战｡P4:“我们那里红､白喜事,过(逢)年过节的时候总是非常热闹,各种牌局不断,不参加又待客不周,这种时候就会吃很多,还会吸很多二手烟｡”P12:“同事说支架在发达国家都过时了,术后还是要天天吃药,还要担心支架会堵塞｡”

(2) 居住偏僻､交通不便:许多患者面临道路遥远､卫生条件差等障碍,直接降低患者参与康复运动的决心｡P6:“我平时其实很喜欢交朋友,跳广场舞,可惜现在我们家住得比较偏,非常不方便｡”P8:“我们家附近没什么好地方可以去,附近的公园人又多又吵,还很脏,我实在不想去｡”

3. 主题 3:家庭支持不足｡国内家庭文化和家庭组成决定着很多老年人是家庭中照顾后代的主心骨,因此,一定程度上剥夺了他们参与社会活动的机会｡P11:“每天带孙子,就占用了全部的时间,哪还有时间搞什么锻炼,带小孩也把我的体力消耗得差不多了｡”P13:“子女都太忙了,后勤保障不足啊｡”此外,家庭成员健康意识不足,不良生活习惯或仅给予一些无效的支持也导致老年人参与运动康复的家庭支持不足｡P10:“他们(家人)也很少锻炼,整天抱着一个手机,夏天就是吹空调,冬天就是烤火｡”P14:“家人说支持,但想让他们经常接送我或加入我,那估计不太可能｡”P15:“现在这种项目随随便便几千块,子女们都不容易,估计不会花这个钱｡”

4. 主题 4:医保支付受限｡经济能力很大程度上影响患者参与付费康复项目的决心｡目前,虽全民医保政策已落地,但多数康复项目在医疗机构医保支付受限,使患者接受专业､结构化的康复计划意向受阻｡P3:“这个(心脏康复运动项目)很贵吧?我们又没有退休金,如果医保不能报,肯定不会去参加｡”P7:“只要是对心脏有好处,我都是愿意做的,医疗费用太贵了,装支架花了几万块,我知道到医院参加这些项目的话,是不能报销的,医保不管这些｡”

拓宽科普渠道,从医患双层面着力提升老年PCI术后患者对心脏康复的认识｡本研究发现,认识不足和意识薄弱是老年冠心病PCI术后患者参与心脏康复运动的基础障碍因素,这种认识不足不仅表现在患者及家庭层面,也表现为医护人员层面｡老年冠心病的治疗和康复目标是延长预期寿命,同时要保护患者的独立生活能力和幸福感,减少疾病复发事件,提高生活质量,减轻社会负担｡然而,老年人参与以运动康复为核心的心脏康复的可能性比年轻患者低,老年人与80岁及以上人群分别只有13.9%､13.0%的心脏康复参与率,其认知因素除了知识缺乏和传统观念影响导致患者本身及家庭对康复的认识不足和自我感知不良外,也与医护人员对老年心脏康复获益缺乏了解,认为老年人预期寿命有限,运动康复干预获益较小有关,这直接导致医护人员提供或给予患者的心脏康复信息受限｡据调查,国内经常实践心脏康复与能给予相对全面的处方建议的医生比例均处于较低水平｡老年心血管疾病患者运动康复风险较高也使医护人员对其参与运动康复过度担忧｡然而,与青年人相比,接受过科学评估后进行运动康复的老年冠心病患者,运动相关心脏事件的发生率并无更高报道,推荐尽早行心脏康复运动｡另有研究证实,对于PCI术后的老年冠心病患者,改变原有的不良习惯､规律进行机体功能锻炼和对危险因素进行管理不仅可以减少不良心血管事件的发生,降低支架内再狭窄的发生率,而且可以促进心肺功能恢复,提升肌力和肌耐力,促进生活质量的提高,心脏运动康复可为老年人带来较大的临床获益｡因此,需强化医患双层面乃至家庭的共同教育,而非仅限于患者的个体教育｡一方面,要加强对医务人员的知识培训,建议医疗机构上级部门牵头,组织医护人员开展老年冠心病PCI术后患者心脏康复的深入学习,日常可以通过晨间会议､讲座､培训､大型专科研讨会等方式展开,帮助医护人员了解心脏康复的适应证､评估方法､益处､目前开展的促进及障碍因素等,并积极推动循证实践转化,促进临床思维转变｡另一方面,在了解老年患者心脏康复的特点及其面临困境的基础上,通过口头宣教､图文与视频相结合及真实案例介绍等科普途径正面宣传PCI术的原理及康复的益处和必要性,提高患者对运动康复重要性的认识和重视度,注重家庭共同教育,让其共同掌握运动康复的知识和技能,使大众了解未进行术后危险因素控制和康复管理是支架植入术后发生不良心血管事件的主要原因,正确引导支架舆论｡

本研究表明,老年患者PCI术后面临躯体功能减退､心肺功能受损和运动能力下降等多重负担,成为其参与心脏运动康复的重要影响因素｡老年人群不可避免地会出现机体储备能力与应激状况应对能力降低的问题,是各种生理功能累计下降的结果｡对于冠心病人群,衰弱的发生率可达18.8%~57.8%,可使患者再入院率提高4.3倍,极大地影响疾病预后和生活质量｡衰弱不仅与营养不良､肌少症､平衡功能减退等密切相关,还与老年共病相互作用､相互促成｡并且,PCI 术与衰弱对老年冠心病患者的不良预后可能存在交互作用｡研究证实,运动康复本身可有效改善或逆转衰弱,被指南推荐｡同时,PCI术后机体耐受的情况下,患者均应尽早开展康复运动｡因此,对于老年冠心病患者,建议尽早对其行衰弱筛查及评估,在此基础上实施运动锻炼､营养和共病管理等综合干预,这对于手术的顺利开展､减少术后并发症及改善患者的预后具有重要意义｡另一方面,如老年患者存在机体不耐受､抵抗力下降等衰弱问题,则应充分评估PCI术的紧迫性和重要性,以最小风险为原则,必要时先进行运动联合营养等预康复管理,待机体允许时再行手术,避免PCI术这一强大的应激源,引起机体神经内分泌､代谢及免疫功能的失衡,更容易引起老年相关并发症及不良事件的发生,这与Dent等的建议一致｡总之,老年PCI术患者应将衰弱管理和心脏康复运动有机结合,在PCI术前即对患者开展衰弱管理,PCI术后在高度重视安全性的前提下,制订全面科学的康复方案,并充分重视运动处方的多样性､灵活性和渐进性,帮助老年冠心病患者PCI术后取得最大化获益｡

提高老年患者心脏康复运动处方及流程的可及性和适用性｡本次访谈发现,多数患者对心脏康复内容不了解,难以获取有效的信息和指导,这与我国心脏康复工作较国外起步晚､进展慢,导致心脏康复处方及流程建立､宣传及实施上均存在众多问题,使目前的心脏康复模式可及性及适用性均不容乐观有关｡首先,应建立适合老年冠心病患者的心脏康复处方｡目前,临床中缺乏高质量､针对老年人的心脏康复研究和指南共识,这阻碍着医护人员临床制订有效的心脏康复计划｡老年冠心病患者的生理特点､运动康复障碍因素,决定着其心脏康复处方不仅需要考虑患者的衰弱情况,还需关注其接受能力､心理与精神状况､共病及多重用药等问题｡因此,其康复运动应遵循合理评估､运动中监测､及时调整运动处方的步骤;以康复运动的处方遵循时间不宜过长､强度不宜过大､形式需要多样､处方个体化､运动循序渐进及注重提升患者运动体验为总则,并将患者认为的趣味性活动或者行为纳入康复处方中,从而提高患者运动康复依从性,并保证心脏康复的安全性和有效性｡其次,增加心脏康复的信息获取途径,目前临床上对于心脏康复的宣教仍比较单一,主要为口头讲解和纸质宣教单,其内容缺乏针对性和全面性,尤其对于视力､听力均下降的老年人,接受度往往很低｡我国现已进入信息化时代,如何搭载互联网时代的快车,将互联网与心脏康复普及相结合,成为研究的热点｡范丽琦等研究发现,互联网思维的全媒体健康科普应用于冠心病患者,能够提升患者健康素养,促进健康生活方式的养成,对于改善患者生活质量具有重要意义,但该研究未提及针对老年患者,如何最大化利用互联网健康科普的优势｡因此,一方面,应加大全媒体科普的投入,充分利用互联网的普及性宣传心脏康复的途径和方法,利用现代化大数据为患者搭建延续护理信息化平台,积极地推动医疗信息化平台的建设,为科学地实施心脏康复提供优良保障;另一方面,注重家庭参与,教会患者家属如何取得可用信息,充分理解后传达给老年患者,这比对PCI患者的个体教育更能提高患者康复运动的参与度｡最后,建议深入探索基于“社区-家庭”的联动型心脏康复模式｡本次访谈发现,受躯体功能障碍､交通及家庭责任感知等因素的影响,大部分访谈对象均表示希望建立医护人员指导下的“社区-家庭”心脏康复模式｡家庭支持作为一项最重要的外部资源,是驱使患者参与并坚持康复运动的基石｡然而,患者随着年龄的增长对同伴及家庭的依赖增加,家庭及社会支持水平却随之降低,这可能与社交范围局限､老年人是照顾家庭的主要力量等有关｡因此,在制订心脏康复计划时,应最大化为老年冠心病患者提供便利,减少其困难因素,否则无法吸引患者参与,也无法保证患者按要求完成项目｡研究显示,基于“社区-家庭”的心脏康复模式与传统基于心脏康复中心的模式在降低血运重建后危险因素和冠心病患者的生活质量方面同样有效,且前者具有更高的患者满意度及参与率｡因此,深入探索医护人员指导下的“社区-家庭”心脏康复联动模式具有迫切性､科学性和可行性｡建议优化服务模式,探索以患者为中心的远程康复模式,如将互联网､传感器技术和视频咨询等技术与基于证据的行为改变策略相结合,实施家庭个案管理模式,结合社区指导的便利性,这不仅可以实现医护患一体化的延续护理模式,还可以解决患者亟须医护人员指导､家庭支持不足及心脏康复定点医疗机构项目收费相对较高等问题｡

综上所述,老年冠心病PCI术后患者参与运动康复存在多重障碍,医疗机构应从拓宽科普渠道､加强衰弱管理和心脏康复的有机结合､提升老年患者心脏康复运动处方及流程的可及性和适用性出发,解决患者的困难,着力提升其心脏运动康复的参与度和有效性｡但是本研究中对于心脏康复的获益与推行主张可能存在主观导向性,此外,此次访谈对象均来自湖南省,因不同地区经济水平､医疗模式和健康教育方式存在差异,因此,本研究结果可能存在一定偏倚｡未来可在全国多地开展大范围抽样研究,使研究结果更具代表性｡