分享广东省中医院 朱珲莹 医师的病例——【悟已往之不谏,知来者之可追】，从不同角度对心肌梗死后再次冠脉PCI术患者康复病例进行了梳理与分析。
【病例简介】
患者陆**，男性，37岁，因“反复胸闷3年余，加重1月”于2023-08-16入院。
【现病史】患者3年前开始出现心前区闷痛，呈压榨样，无向它处放射，无伴心悸、气促，无伴夜间阵发性呼吸困难、端坐呼吸，患者未重视及进一步诊疗。于2020-08突发胸痛伴冷汗于外院就诊，考虑急性下壁心肌梗死，给予对症药物治疗3日后患者主动要求转我院住院治疗。行冠状动脉造影示：冠脉呈右优势型，左右冠脉开口正常；LM未见明显狭窄，LAD弥漫性粥样硬化，近段至远段多处狭窄80-90%,远端血流TIMI3级，LCX管壁不整，OM近段狭窄 80%,远端血流TIMI3级，RCA中段完全闭塞，远端血流TIMI0级。术中诊断：冠心病 三支病变。于LAD远端植入支架1枚，RCA植入支架2枚。术后予冠心病二级预防药物治疗。出院后患者偶有胸闷；2023年7月患者自觉胸闷较前加重，来我院行冠脉CTA：LM未见斑块及狭窄，LAD近段可见非钙化斑块，管腔中度狭窄约60-70%；中段可见高密度支架影；远段未见斑块及狭窄，第1、2对角支未见斑块及狭窄，LCX近段可见混合斑块，管腔重度狭窄约70-80%；中远段未见斑块及狭窄，第1钝缘支可见钙化斑块，管腔轻度狭窄约20-30%；第2钝缘支未见斑块及狭窄，RCA近段可见混合斑块，管腔轻度狭窄约30-40%。现患者为进一步治疗收入院治疗。患者精神状态尚可，饮食好，夜间睡眠好，体重无变化，大、小便未诉异常。
【既往史】既往高脂血症病史，规律药物治疗,曾因服用阿托伐他汀、瑞舒伐他汀后出现肝功能异常，停用并服用护肝药后现肝功能正常。有心梗病史、冠心病PCI手术史。否认糖尿病、高血压病病史，否认心肌炎病史。否认甲状腺疾病及自身免疫性疾病病史。否认肝炎、结核、疟疾、血吸虫病史等传染病史，否认脑血管病史、精神疾病史，否认外伤、输血，否认食物过敏史，否认肿瘤放化疗史，预防接种史随当地。
【个人史】出生原籍，无吸烟史。偶有饮酒。
【婚育史】适龄结婚。
【家族史】家族中无类似疾病患者，否认家族性遗传疾病史。
【入院查体】BP 105/77mmHg；P69次/分；R 18次/分；身高 170cm，体重 73kg，BMI 25.3kg/m2；腹围84cm，臀围90cm。步行入院，神志清楚，发育正常，营养良好，体位自主。专科查体：颈静脉正常，双肺呼吸音清，未闻及干湿性啰音，无心前区隆起，相对浊音界无扩大，心率：69次/分，心律齐，各瓣膜听诊区未闻及杂音，无双下肢浮肿。周围血管征阴性。
【辅助检查】
实验室检查：
血凝常规、粪常规、尿常规正常。血脂：甘油三酯 3.19mmol/L↑，总胆固醇 4.57mmol/L，LDLH 2.71mmol/L，HDLH 1.25mmol/L。糖化血红蛋白 5.6%。NT-proBNP 20.8pg/mL，肌钙蛋白T、心肌酶、D-二聚体未见明显异常。肝功、肾功、离子生化、甲功未见明显异常。
心电图：2023-1-4 ECG提示窦性心动过缓，心室率52次/min，Ⅱ、Ⅲ、aVF导联异常q波。（图1）。
影像学检查:
【胸片】:无。
【心脏超声】2023-5-16心脏超声描述：各瓣膜形态正常；各房室不大，左心室下壁基底段中段心肌变薄，回声增强，搏动减弱，其余室壁搏动尚好；房室间隔未见中断，未见PDA征；心包腔未见液性暗区。结果提示：EF58%，左心室舒张末49mm，左室收缩末34mm；符合冠心病超声改变。（图2）。
图2 患者心脏超声
【冠状动脉CTA】2023-07-15行冠状动脉CTA提示：冠脉呈右优势型，左主干起源于左窦，右冠状动脉起源于右窦。左主干未见斑块及狭窄。左前降支近段可见非钙化斑块，管腔中度狭窄约60-70%；中段可见高密度支架影；远段未见斑块及狭窄。第1、2对角支未见斑块及狭窄。左回旋支近段可见混合斑块，管腔重度狭窄约70-80%；中远段未见斑块及狭窄。第1钝缘支可见钙化斑块，管腔轻度狭窄约20-30%；第2钝缘支未见斑块及狭窄。右冠状动脉近段可见混合斑块，管腔轻度狭窄约30-40%；中远段可见高密度支架影，未见斑块及狭窄。所及左心房见一小丘状突起，造影剂进入。心包未见明显异常。检查结论：冠心病，三支病变。冠脉支架置入术后改变。左心房憩室。
【冠状动脉造影及左心室造影】
2023-08-17冠状动脉造影及介入治疗：冠状动脉呈右优型，LM短，未见明显狭窄,血流TIMI3级；LAD全程弥漫性病变，可见支架影，原支架内未见狭窄，近段可见狭窄约80-90%，血流TIMI3级；LCX全程弥漫性病变，中段弥漫性狭窄约80%，远段局限性狭窄约90%，血流TIMI 3级；RCA近中段弥漫性病变，中远段可见支架影，原支架内未见明显狭窄，血流TIMI3级。LAD近段及LCX中远段分别行PCI术，各植入1枚支架，术后血管狭窄均改善。检查结论：冠心病，三支病变，LAD、RCA支架术后复查，LAD、LCX行介入治疗。（图3）。
【诊断】
冠状动脉粥样硬化性心脏病（三支病变，PCI术后）
陈旧性心肌梗死
高脂血症
【住院诊疗经过】患者入院后完善相关检查，无明显禁忌症，于2023-08-17行冠状动脉造影示冠心病，三支病变，并于LAD、LCX行介入治疗。术后患者无不适，予以抗血小板聚集、调血脂稳定斑块、抑酸护胃预防消化道损伤等治疗。患者未进行住院Ⅰ期心脏康复，病情好转出院。住院期间经管床护士推荐，出院后到心脏康复门诊就诊。
【住院I期康复】
住院康复期间未行I期心脏康复
【门诊II期康复】
【评估】
心理评估：
GAD-7：0分； PHQ-9：0分
营养评估：
BMI 25.3kg/m2，腰围84cm，臀围90cm，NRS2002营养风险筛查评分简表，得分：0分，定期评估。
运动评估内容：
评估内容：①有氧耐力评估 ②平衡性评估 ③肌力评估（抗阻评估） ④柔韧性评估。
①有氧耐力评估：2023.8.30心肺运动试验：（图4、5）
从四个部分对心肺运动实验的结果进行解读
1）整体功能：
运动心功能分级：A级（weber KT标准）；运动耐量轻度下降，因双下肢乏力终止试验。呼吸交换频率RER 1.15。
Peak VO2 1.98 l/min，占73%pred(正常≥84%)，Peak VO2/kg 26.78ml/min/kg
AT VO2 1.09 l/min，占40%pred(正常40-80%)，AT VO2/kg 14.7ml/min/kg
2）心脏：
运动心电图变化：未见缺血型改变，未见心律失常改变
心率(bpm)：Rest 64，peak 151，HR rec 24，恢复期心率变时功能正常
血压（mmHg）：Rest 96/67，peak 167/97，血压正常升高
氧脉搏：13.1ml/beat占78%pred（正常＞80%），运动中持续上升
△VO2 / △WR：9ml/min/watt，运动中持续上升
3）肺脏：
肺通气功能（静息肺通气）：正常
呼吸储备：66%（正常＞30%）最高呼吸频率Rf ：39次/分（＜40）
换气功能：VE/VCO2@AT 21（正常＜30）VE/VCO2 Slope 22.07（正常＜30）
PETCO2（mmHg）：静息 39 （正常＞32），升高10.1（正常＞3）
运动中SpO2：正常
4）神经调控：
从静息心率64次/分；1分钟心率恢复力24次/分，开始运动后血压由96/67mmHg升至167/97mmHg，提示心脏自主神经功能正常。
②单腿评估:单腿站立平衡试验评估60秒，正常。
③MRC徒手肌力评定量表:肩外展5分，肘屈曲5分，腕背屈5分 ；髋曲屈5分，伸膝5分，踝背曲5分，共60分。
④柔韧性评估：抓背试验，坐位前伸试验、座椅前伸试验未见异常。
运动评估结论：
运动耐量：占预计值73%，运动耐力轻度下降，受限于骨骼肌功能。需通过有氧运动进行提升。
平衡性评估：正常，无需通过平衡训练进行提升
肌力评估：正常，无需通过抗阻训练进行提升
柔韧性评估：正常，无需通过柔韧性训练进行提升
药物处方：
基础疾病：冠状动脉粥样硬化性心脏病
合并症：高脂血症
心理处方：暂无焦虑，继续保持；
运动处方：
有氧运动处方如下（写出36次运动训练处方）：（图7 ）
营养处方：
心血管疾病营养治疗总原则：食物多样化，粗细搭配，平衡膳食；总能量摄入与身体活动要平衡；低脂肪、低饱和脂肪膳食；减少反式脂肪酸的摄入；摄入充足的多不饱和脂肪酸适量的单不饱和脂肪酸；低胆固醇；限盐；适当增加钾；足量摄入膳食纤维；增加身体活动。
行为处方：
通过病友交流、健康教育和医患激励等措施，提升患者对健康生活方式的依从性。
【效果评价】
患者症状：运动时无特殊不适。
相关危险因素控制情况(见表2)：
心肺运动试验：12次运动后复查心肺运动试验（图9），结果提示运动耐力能力较前改善，36次后复查心肺运动试验（图10），提示继续好转，对比图见表5肺通气效率较前改善。
【经验分享】
1、该患者进行的运动康复符合指南共识的要求
该患者进行的运动康复符合指南共识的要求，2022年《心脏康复分级诊疗中国专家共识》和2020年《冠心病心脏康复基层指南》均推荐冠心病心肌梗死病人进行以有氧运动为基础的心脏运动康复，并作为I类推荐。
2、本病例最大的特点是什么？五大处方中的哪一个处方为患者带来了哪些方面的获益？
本病历最大特点是患者年轻发生急性心肌梗死，3年后再次出现冠脉严重狭窄而行PCI术。该患者冠心病危险因素为高脂血症、缺乏规律运动、超重状态，经过36次心脏康复之后，帮助该患者改善运动耐力，建立健康生活方式，提高疾病认知能力，指导患者优化危险因素控制。
3、其他思考
患者血脂不达标，是否应该通过调整药物处方、运动处方，同时配合身体成分分析等结果，给予个体化精准的营养处方以帮助控制血脂情况。患者第一次心梗后未开展心脏康复，第二次冠脉狭窄行PCI术后经住院部医护人员转介遂开始心脏康复治疗。临床心脏康复患者的及时转诊是开展心脏康复的重要环节。有充分证据表明心脏康复开展越早，持续时间越久的运动训练对AMI患者的心室重构意义越大，可以显著降低患者的死亡率及再梗死率。心脏康复的理念在医护人员及患者中推广普及同样重要。
4、专家点评
药物处方方面，患者曾经发生急性心肌梗死，属于超高危，现低密度脂蛋白胆固醇仍不达标，曾经由于药物不良反应而未使用他汀药物，在《中国血脂管理指南（2023年）》中指出，对于他汀类药物不耐者可使用天然降脂药血脂康，联合使用非他汀类药物如胆固醇吸收抑制剂或者PCSK9抑制剂，有较好的安全性和疗效。
运动处方方面，患者现使用HIIT方式进行训练，当训练高强度到176w（100%max）时出现不适应症状，建议可下调运动强度，延长运动时间，在运动中密切关注患者症状及监测生命体征，并且定期评估患者心肺功能。
参考文献
[1] 车琳,戴翠莲,刘伟静等. 心脏康复分级诊疗中国专家共识 [J]. 中国介入心脏病学杂志, 2022, 30 (08): 561-572.
[2] 袁丽霞,丁荣晶. 中国心脏康复与二级预防指南解读 [J]. 中国循环杂志, 2019, 34 (S1): 86-90.
[3] 中华医学会,中华医学会杂志社,中华医学会全科医学分会,等.冠心病心脏康复基层指南(2020年)[J].中华全科医师杂志, 2021,20(2):16.DOI:10.3760/cma.j.cn114798-20201124-01187.
[4] 王增武,刘静,李建军等. 中国血脂管理指南（2023年） [J]. 中国循环杂志, 2023, 38 (03): 237-271.
[5] 陈纪言,陈韵岱,韩雅玲等. 经皮冠状动脉介入治疗术后运动康复专家共识 [J]. 中国介入心脏病学杂志, 2016, 24 (07): 361-369.
声明：
1.本网站所有内容，凡是注明 “来源：心脏康复网”的文字、图片和音视频资料，授权转载时须请注明“来源：心脏康复网”。
2.本网所有转载文章系出于学术分享的目的，版权归原作者所有。如有侵权，请及时联系我们更改或删除。
