【病例简介】
患者男性，45岁，因“胸闷痛2小时”急诊就诊。
【现病史】患者于2023年5月30日20点左右晚饭后出现胸闷痛，闷痛以胸骨后中下段为主，自觉胸痛持续不缓解，遂就诊于中山大学三附院，急诊留观动态复查心电图及心肌酶普，存在动态演变，考虑急性非ST段抬高型心肌梗死，考虑患者危险分层为高危组，有早期介入指征，予以双联抗血小板药物负荷量口服，与患者及家属沟通病情，签署知情同意书后，于2023-5-31 8:30急诊“冠脉造影术+血栓抽吸+PCI术+冠状动脉内溶栓术”处理，手术顺利，术后安返病房。病程中患者无夜间阵发性呼吸困难，无发热、皮疹，无游走性关节疼痛，无多食、消瘦、脾气性格改变，无头痛、头晕，无畏寒、发热、咯血、恶心、呕吐、大便发黑，无视物模糊，无四肢麻木。
【既往史】否既往有痛风病史20余年，每年发作1-2次。否认糖尿病、高血压病病史，否认脑梗塞、慢性肺气肿、风湿性心脏病、冠心病、既往心梗、房颤等病史。否认肝炎、结核、疟疾、血吸虫病史等传染病史，否认脑血管病史、精神疾病史，否认外伤、输血、手术史，否认食物、药物过敏史，否认嗜酒及药瘾史，否认肿瘤放化疗史，预防接种史随当地。
【个人史】久居广东，无疫源接触史，无粉尘及毒化学物品接触史，吸烟史10余年，平均每日半包烟。饮酒史10余年，约每月3-5次，每次2-5两不等。
【家族史】父亲于60岁时诊断冠心病（暂无需介入处理），母亲65岁时诊断高血压、糖尿病、脑梗，高脂血症病史数十年，规律性药物治疗。否认家族性遗传疾病史。
【入院查体】体温36.5℃，脉搏82次/min，呼吸20次/min，血压110/70mmHg。心前区平坦，无隆起及凹陷，心尖搏动位于胸骨左缘第5肋间左锁骨中线内侧约0.5cm处，范围及强度正常，无震颤或心包摩擦感，心界无扩大，心律齐，各瓣膜听诊区未闻病理性杂音，无心包摩擦音，余未见明显异常。
【辅助检查】
实验室检查：
血凝、血尿便常规基本正常，肝功ALT 42U/L（3-35），糖化6.2%。血脂TC 5.73mmol/L，LDL 3.87mmol/L。
心肌酶5.31 00：10：cTnT0.017pg/ml（0-0.017），CK-MB 4.5ug/L（0-7.2）,MYO 298ug/l；5.31 02：15：cTnT0.077pg/ml（0-0.017），CK-MB 30ug/L（0-7.2）,MYO 575ug/l；5.31 07：06：cTnT0.19pg/ml（0-0.017），CK-MB 88ug/L（0-7.2）,MYO 300ug/l。
心电图：ECG提示:窦性心律，下壁异常Q波，T波改变。（III、avf导联T波存在动态演变）。
动态心电图：(含心率变异性分析)(中山三院 2023-06-02 无图)结论：
1、窦性心律 . 2、异常Q波. 3、T波改变. 4、心律变异性轻度异常。
【心脏超声】（中山三院2023-6-2 无图）：
二尖瓣返流(轻度),左室收缩功能正常(EF54%),左室舒张功能减退。
【冠状动脉造影及左心室造影】 术中造影所见: LM无明显狭窄，LAD近段狭窄约20%，中远段未见明显狭; LCX未见明显狭窄，远段可见发出侧支供应至右冠中远段: RCA开口以远完全闭塞。先在右冠进行血栓抽吸，在右冠近段植入一枚乐普3.5*21mm药物支架，以18atm释放，造影示支架释放满意，但右冠近中段血栓脱落至后侧支，后侧支堵塞。通过球囊向后侧支远端血管内注入稀释后的尿激酶20万U，术程顺利，术后病人安返病房。
【出院诊断】
急性非ST段抬高型心肌梗死 Killip I级
冠状动脉粥样硬化性心脏病
痛风 高脂血症 糖耐量受损
【住院诊疗经过】患者因胸痛急诊入院后完善相关检查，考虑ACS后行急诊造影+PCI术处理，术中见右冠开口以远完全闭塞，干预右冠植入一枚支架。术后患者无不适，予以双联抗栓、强化降脂、降低心肌耗氧量、抑酸护胃预防消化道损伤等药物治疗，病程中完善心超：心脏大小、结构未见异常，EF60%，动态心电图：1、窦性心律 . 2、异常Q波. 3、T波改变，其余未见明显异常，患者未进行住院Ⅰ期心脏康复，病情平稳，于6月8日报好转出院。
【患者出院时用药】
患者出院后面临的问题：
患者回到家后，自觉上2层楼时会有气短乏力不适感（运动耐量下降），因担心健康安全问题，不敢下楼活动，存在对疾病的忧虑，夜间睡眠质量较前明显下降，担心疾病会不会再加重？（存在紧张、焦虑、失眠等精神心理症状）不知道自己心梗后在生活习惯及饮食上需要注意什么，能不能运动锻炼？如果可以锻炼，能做什么强度的锻炼？（如何更好的改善生活方式）自己既往有吸烟饮酒、痛风、超重的问题存在，该如何控制和改善这些问题？（危险因素的管理）
患者带着重重的疑问，通过看书、向亲朋好友咨询及网上查询，最后通过省医公众号了解到心脏康复。患者7月25日第一次就诊于省医心脏康复门诊 ，并开启心脏康复治疗！（距心梗发病55天）
【住院I期康复】
（患者外院住院治疗，未能积极行院内I期康复。）
【门诊II期康复】
【评估】
心理评估：
GAD-7：6分； PHQ-9：8分；可能轻微焦虑和轻微抑郁。
营养评估：
BMI 25.6kg/m2，腰围94cm，臀围103cm，NRS2002营养风险筛查评分简表，得分：0分，定期评估。
运动评估内容：该患者为非虚弱型
①有氧耐力评估 ②平衡性评估M ③肌力评估（抗阻评估） ④柔韧性评估。
有氧耐力评估:2023.7.19第一次心肺运动试验
从四个部分对心肺运动实验的结果进行解读
1）整体功能：
运动耐量:重度减退（36% pred），运动心功能C级（weber KT标准）；
呼吸交换率：RER值为1.21，用力程度满意；目前耐量低的受限因素为心血管系统。
峰值摄氧量：Peak VO2 0.99 l/min，占36%pred(正常≥84%)，Peak VO2/kg 11.93ml/min/kg。；
无氧阈：AT VO2 0.73ml/min，占26%pred(正常40-80%)，AT VO2/kg 8.77ml/min/kg；
2）心脏：
运动心电图变化：各导联未见心肌缺血及心律失常，测试中血压：正常升高；
氧脉（O2 pluse）：8.4，占46%pred(正常≥80%)；运动中持续上升
△VO2/ △WR： 7.89（正常值10.3±1.0），运动中持续上升。
3）肺脏：
VE/VCO2@AT: 27（正常＜30）
VE/VCO2 Slope：22.68（正常＜30）
PetCO2（mmHg）：40.1（正常＞32），升高2.8（正常>3）
SpO2 ：运动中正常
4）神经调控：大致正常
静息心率:70bpm；
HR rec：18，恢复期心率变时功能正常；
血压：rest：100/73mmHg；peak：123/76mmHg。测试中血压：正常升高。
【运动评估结论】
运动耐量：峰值摄氧量占预计值36%，受限于心血管循环系统。需锻炼提升。
平衡：单腿站立平衡试验评估60秒 ，无需训练。
柔韧：抓背试验、座椅前伸试验正常，无需训练
肌力：MRC徒手肌力评分量表60分，正常，无需训练。
肺功能：肺功能正常，无需训练。
药物处方：
基础疾病：冠状动脉粥样硬化性心脏病 急性非ST段抬高型心肌梗死。
并发症：无。
合并症：超重、糖化血红蛋白异常。
心理处方：
GAD-7量表（广泛焦虑量表）6分 PHQ-9（抑郁症自我评估量表）8分 提示可能轻微焦虑及抑郁，通过沟通，患者心理问题，更多是因为疾病状态导致，对患者进行团体心理治疗（每月两次，讲疾病知识和康复措施，减少患者恐惧感，并直视心理问题）积极行正念冥想，暂未予以抗焦虑、抑郁药物特殊干预处理。
运动处方：根据评估结果，目前患者需要通过有氧运动来提升。
有氧运动处方如下：
营养处方：
NRS2002 营养风险筛查评分 0分 倡导患者量出为入，营养均衡，采用国际倡导的地中海饮食模式，患者腰围94cm，BMI25.6,建议半年到1年，体重减轻5%-10%。
行为处方：通过病友交流、健康教育、定期随访和医患激励等措施，提升患者对健康生活方式的依从性，保持健康的生活方式、积极戒烟，远离二手烟、已戒酒、 保证充足的睡眠、坚持服用冠心病二级预防药物。目前患者依从性良好，空腹和糖化血红蛋白监测值稳定。
【效果评价】
患者症状：运动时无特殊不适。
相关危险因素控制情况：
其他客观检查结果评估：
心脏超声：3个月后复查心脏超声，心脏超声心动图提示左房左室大小正常（LAESD为29mm，LVEDD为45mm，EF68%）,前后心脏彩超主要指标对比见表.
心肺运动试验：12次运动后复查心肺运动试验（图10），结果提示运动耐力能力较前改善，36次后复查心肺运动试验（图11），提示继续好转，对比图见表。
心脏磁共振：3个月后复查心脏磁共振，结果提示：
前后磁共振主要指标对比见表
表7 康复前后心脏磁共振主要指标对比
【居家III期康复】
参照运动测试相关参数：
最大代谢当量7.5METs 无氧阈当量4.5METs 无氧阈心率 131次/分 无氧阈功率94watt 最大负荷功率157watt
建议：1.每周运动3-5次，至少隔天一次。2.运动强度，心率保持在120-140次/分，自我感觉稍稍用力至用力，运动期间保持呼吸平顺至稍稍加快，不引起气促为宜。3.有氧运动方式，热身-快步走或慢跑（7-8公里/小时）或踏车（100-130瓦）20-40分钟-放松散步-拉伸。4.根据无氧阈代谢当量，选择6METs以内活动量。
【经验分享】
1、该患者进行的运动康复符合指南共识的要求
有研究表明，PCI术后运动康复可显著降低总死亡率、心血管疾病相关死亡率、再住院率、再次血管重建发生率及减少相关功能障碍和情绪异常等临床预后，提高日常生活质量 ( Ⅰ， A)。心脏康复目前已经成为心血管疾病防控的基石。大量临床研究支持心脏病患者从心脏康复治疗中获益。另有诸多研究证实，稳定性心绞痛、冠状动脉旁路移植术（CABG）、经皮冠状动脉介入治疗术（PCI）、各种原因导致的慢性心力衰竭、心脏瓣膜置换或修复术后以及心脏移植术后患者都可从心脏康复项目中获益。
2、本病例最大的特点：
在运动处方的制定上，采取了hiit高强度间歇有氧运动方案，如若选择功率低于AT，虽然安全性得以提高，但康复治疗效果却显著降低,无法达到抗缺血阈的锻炼效果。在运动处方评估-实施-再评估过程中，遵循运动量渐进性递增原则，为每个患者制订个性化渐进性运动方案，并定期对运动方案进行调整。一般来说，每次只对运动处方的 1个要素（如时间、频率、强度）进行调整。每次增加有氧运动的持续时间 1~5 min，直到达到目标值。每次增加 5%~10% 的强度和持续时间，患者的一般耐受性良好，再调整处方时建议首先增加有氧运动的持续时间至预期目标，然后增加强度和（或）频率。该病例患者为冠脉单支病变，存在冠脉侧枝循环建立，心梗发生后已及时完善血运重建治疗，在维持药物治疗的基础上，心脏康复团队的早期介入指导治疗，根据患者的运动能力表现及实验室检查结果看，该患者无疑取得了明显获益，是传统医学无法给与的，随着心脏康复的发展，将会有更多患者从心脏康复中受益。
3、讨论
1.第三次的运动心肺实验里，峰值及AT时公斤摄氧量均明显增加，但氧脉搏较前下降，高峰期时呈缓慢递增，是因为患者心率储备用尽，还是冠脉缺血前期征兆？
2.两次的心脏核磁检查均提示心肌细胞水肿，心梗后心肌细胞水肿的病理生理演变过程怎样的？心肌细胞水肿可持续时间及变化程度是怎样的？
4、专家点评
这位患者是发生了心肌梗死后55天加入到II期康复治疗，存在很强的心脏康复适应症，病例汇报中有比较详细的各方面的评估内容，包括与药物、运动、心理、营养及戒烟五大处方，并根据运动评估制定了个体化精准运动方案，患者运动1个月后，复查心肺测试数据，心肺储备能力均明显得到提升，整个康复治疗，对患者的代谢功能及心肌正性重塑作用有很重要的意义。
药物处方方面：患者曾发生了急性心肌梗死，于再灌注时间窗内急诊行冠脉造影+PCI术处理开通右冠，针对药物治疗方面，在《非ST段抬高型急性冠状动脉基层合理用药指南》中指出：ACEI/ARB/ARNI可通过减轻心肌重塑降低死亡率，患者运动康复期间监测血压、心率水平稳定，无ACEI/ARB/ARNI的使用禁忌症，
应考虑予以上述类型药物口服。患者术后有活动后的气短不适感，复查NT-ProBNP未见明显异常，患者因有牙龈出血症状，为减少出血风险，门诊药物处方停用替格瑞洛，更换为氯吡格雷后症状好转，在分析原因时需要进一步区分气短是否为替格瑞洛药物不良反应，还是存在精神心理方面因素有关。
在CPET报告解读方面：为了确保CPET质量，需要关注患者检查前状态，据患者运动康复记录，此患者心率水平稳定且达标，但在第三次CPET测试时静息心率达到108次/分，运动过程中心率储备用尽，造成氧脉搏测量值被低估可能，如患者在测试前感到不适，或者精神过度紧张，可重新预约检测确保患者以最佳状态完成测试。
参考文献
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撰写：姜伟娜（新疆喀什地区第一人民医院）病例来源：广东省人民医院
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