【病史简介】
姓名：阮** 性别：男 年龄：75岁 籍贯：广东阳江
入院时间：2022.10.06
主诉：发现双肺多发结节5年余。
现病史：患者5年前体检胸部CT示：双肺多发结节，无胸闷、胸痛，无气促、呼吸困难，无咯血，无发热。2022-8-27外院复查胸部CT:左肺下叶背段磨玻璃结节较前增大，大小约15mm*15mm,密度增高，边界欠光整，右肺下叶后基底段磨玻璃结节，大小约12mm*14mm，边缘分叶状，较前增大；2022-9-13我院复查胸部CT示：左肺下叶背段及右肺下叶背段各见一部分实性结节，大小约20mm*15mm、15mm*14mm，呈分叶状，内见空泡，考虑恶性可能，双肺见多发磨玻璃影，较大者位于左肺上叶段，大小约20mm*9mm，建议随访复查。左侧肺门及纵膈见多个淋巴结，较大者位于纵膈内，大小约17mm*9mm。起病以来，患者一般情况好，精神、食欲可，大小便正常，体重未见明显下降。
既往史：否认高血压、糖尿病、心脏病、慢性阻塞性肺疾病病史；2015年行“双侧腹股沟疝修补术”，2016年行“前列腺切除术”。
个人史：有吸烟史20年*10支/天，已戒烟16年；无饮酒史
家族史：无特殊
婚育史：已婚已育，配偶及子女均体健
入院体查：T:36.2℃，P:96次/分，R:20次/分，BP：154/73mmHg, 体重：71kg,身高：161cm。
入院诊断：1.肺占位性病变；2.肝囊肿；3.胆囊结石
【辅助检查】
2022.9.19心电图：正常
2022.9.21心脏彩超：
节段性左室壁运动异常
轻度二尖瓣返流
轻度主动脉瓣返流
升主动脉轻度扩张
2022.9.13胸部CT：
双肺下叶各见一部分实性结节，考虑恶性可能；
双肺散在磨玻璃结节；
肝囊肿
胆囊结石
2022.9.21心肺运动实验
静态肺功能：肺通气功能正常 小气道功能: 正常
II、III、AVF导联在运动期高峰期至恢复期1:00出现缺血改变，起始心率125bpm；运动期见偶发室性早搏。
运动未诱发胸痛、胸闷；心率储备用尽，呼吸储备用尽
运动耐量: 正常 ；
运动心功能分级：A （Weber KT标准）
外科手术风险：中危。
【手术治疗】
2022.10.08 全麻下胸腔镜机器人辅助操作+荧光透视的计算机辅助外科手术：
胸腔镜下左下肺叶节段切除术+胸腔镜下左下肺楔形切除术+胸腔镜下纵膈淋巴结清扫术+肺门淋巴结清扫术
【术后检验指标】
血常规
肝肾功能、生化
病理结果
左上肺前段结节：肺微小浸润性腺癌（MIA）
左下肺背段结节：肺浸润性腺癌
术后药物治疗
抗感染：头孢呋辛 1.5g Bid
祛痰:氨溴索 30mg Tid
营养支持：白蛋白 10g Qd
术后常规康复宣教（康复科会诊）
会诊意见：肺占位病变，多年吸烟史，已戒烟，评估围手术期并发症：中危。
康复治疗：床边深呼吸训练、咳嗽训练、自主排痰训练、有氧训练。
出院诊断：
左肺上叶恶性肿瘤（微小浸润性腺癌cT1bN0MO,IA期）
左肺下叶恶性肿瘤（浸润性腺癌cT1a(mi)N0MO,IA期）
肝囊肿
胆囊结石
出院医嘱
全休1个月，正常饮食，加强营养。
适当锻炼，1月后如身体状态良好，可进行适当有氧活动，如慢跑、游泳等。
伤口2-3天换药一次，出院14天后拆线，期间保持切口干洁，定期换药。出院后两周拆除引流管缝线口。
出院带药：可待因桔梗片 1片 每日三次；氨溴索分散片 30mg 每日三次；塞来昔布胶囊 0.2g 每日一次；奥美拉唑肠溶胶囊 20mg 每日一次
术后一月返院复查胸片。
出院之后怎么办？——病人的困惑
•关于病情的困惑：
我确诊了恶性肿瘤，只做了一侧肺的手术，另一侧是否很快进展，甚至有生命危险？
•关于药物的困惑：
手术后没有专科药物治疗？很多不懂的事情，但又不能随时找到医生咨询。
•关于生活方式的困惑：
呼吸时疼痛，体能下降，不能爬山，旅游；如果生活不能自理，拖累子女；我做什么样的活动才是安全又有效的？
术后门诊复诊
出院后反复有头晕不适，测血压波动在140-160/75-95mmHg
2022.11.16胸外门诊复诊，转介至心脏康复门诊治疗。
康复专科学习
基础疾病知识：2022 年版原发性肺癌诊疗指南
1.吸烟是目前公认的肺癌最重要的危险因素；
2.低剂量螺旋 CT 年度筛查能发现85%的Ⅰ期周围型肺癌，术后 10 年预期生存率达 92%；
3.周围型肺癌常不表现出症状，常在胸部影像学检查时发现的；早期肺癌表现为肺小结节和肺结节；
4.磨玻璃结节，多与原位腺癌、微浸润性腺癌及浸润性腺癌有关；表现为磨玻璃结节的肺癌有多发倾向；空泡常见于腺癌；
5.MIA 如果完整切除，总体 5 年生存率为 100%；
6.完全切除的ⅠA、ⅠB 期 NSCLC 患者不推荐常规应用术后辅助化疗、放射治疗及靶向药物治疗；
7.预后：于 NSCLC，IA 期患者 5 年生存率约为 80%；
8.早、中期肺癌经包括外科手术的综合治疗后，2年内每3月复查1次，2年至5年内每半年复查1次，5年后每1年复查1次。
参考相关手术康复指南：基于加速术后康复的胸外科手术预康复管理专家共识 ( 2022)
2022.11.21康复前评估：心肺运动实验
1)静态肺功能：中重度混合型肺通气功能障碍
2)心电图各导联ST-T未见缺血性改变，未见心律失常
3)运动未诱发胸痛、胸闷；心率储备用尽，呼吸储备用尽
4)运动耐量: 中度下降；运动不耐受，受限于呼吸功能及心血管功能
5)运动心功能分级： C （Weber KT标准）
动态血压
收缩压范围175-111 mmHg，≥160mmHg 5次，占13.16%，≥140mmHg 25次，占65.79%。
舒张压范围95-70 mmHg，≥90mmHg 6次，占15.79%。
24小时血压平均值：146/83mmHg。
白天血压均值：148/83mmHg，夜间血压均值：140/83mmHg.
心理评估：轻度抑郁
PHQ-9：8
GAD-7：3
药物处方：
氨氯地平5mg 每日一次
阿司匹林肠溶片100mg 每日一次
阿托伐他汀片 20mg 每晚
氟哌噻吨美利曲辛片1片 每日一次
艾司西酞普兰片6mg 每日一次
运动处方：
吸气肌训练
功率车锻炼
签署心脏康复治疗知情同意书
吸气肌训练：
1. 每周训练3次，训练过程，佩戴心电监护，对比运动前后心率、血压变化。
2. 采用 30%MIP（最大吸气压力测量的肌肉力量） 强度进行训练，每次2组，每组30次，组间间歇3分钟。
3. 每次吸气时从残气量位置克服阻力用力吸气，直至胸廓不能进一步扩张为止，每次呼气时缓慢柔和。
4. 训练过程中实时监测患者每次呼吸的吸气压，以确保达到目标训练强度。
5. 整个训练过程患者呼吸节奏适当，以避免因呼吸频率和潮气量增加而引起的过度通气。
6. 对比传统深呼吸、缩唇呼吸训练等常规护理方法，使用呼吸训练器进行呼吸肌锻炼可操作性强，可自主调节加强训练强度，具有明确的量化标准和直观视觉反馈的优势，另外吸气负荷渐进式递增使病人锻炼信心增加，有助于提高病人依从性。
功率车训练：
2023.3.6复查心肺运动试验（康复训练24次后）
1.静态肺功能：中度混合性肺通气功能障碍
2.运动试验未诱发心电图心肌缺血表现
3.运动未诱发胸闷胸痛，心率储备未用尽，呼吸储备用尽
4.运动耐量轻度下降，运动不耐受，受限于心血管循环和呼吸功能
5.运动心功能分级：C级
心肺运动评估对比
肺功能主要指标对比
心理评估对比
病历体会：
在指南中寻找依据，制定个体化运动处方（安全、有效、适合个体的方案）
二期心肺康复，可以为患者提供长期监护下的运动康复和健康教育，提高疾病治疗依从性和对生活的信心
提升患者的心肺功能，提高患者生活质量
心脏康复后，患者抑郁症状症状改善，达到双心治疗效果
讨论学习：
患者心脏彩超提示室壁运动异常，心肺实验中出现缺血，是否需要明确冠脉情况后开始康复训练？
如何综合考虑制定安全、有效的二期康复处方？
双心治疗的药物选择及停药时机？
参考文献：
1.中国恶性肿瘤患者运动治疗专家共识（2022）
2.基于加速术后康复的胸外科手术预康复管理专家共识（2022）
3.2022年版原发性肺癌诊疗指南
4.2018中国心脏康复与二级预防指南
【病例问题反馈及点评】
1.本病例患者术前存在冠心病高危因素，有超声表现，心肺运动提示心肌缺血，为手术安全，可在术前明确冠脉病变，必要时处理冠脉后手术及康复治疗。但未排除冠脉痉挛情况，因在后面几次复查心肺运动实验中均为出现缺血表现，亦可能为运动耐量下降，未达到缺血阈值。
2.肺部手术术前预康复及术后康复均重要，应术后早期开始肺功能康复训练，以提高肺功能；肺康复训练以吸气肌训练为主，且有明确指引。
3.在患者选择功率车处方时，应注意在缺血阈以下功率开始，由中等强度训练（40%）开始，避免心肌缺血，且安全有效。
4.心脏康复注重评估，且需要每次康复后对比评估，尤其注意评估内容的完善，包括身体情况评估（如腹围、BMI、营养状态），且注意不能漏掉心理评估，做好档案存档工作。
5.抗抑郁、焦虑药物处方个体化治疗，疾病引起焦虑，症状改善后可逐步停药；如为术前存在焦虑抑郁情况，需规律服药一年后按评估反馈适当逐渐停药。
撰写：陈璐 （广州市荔湾中心医院）
指导老师：马欢 张生清
编辑、排版：刘智
校对：谭淑媛
审稿：张国林
总监制、总顾问：马欢
