【病例简介】
患者男性，36岁，因“胸痛胸闷2天余”就诊。
【现病史】患者于2023年6月19日10时05分出现胸闷痛，疼痛持续难以缓解，伴冷汗，无端坐呼吸及咯粉红色泡沫痰。遂于6月20日23时07分自行到达我院急诊，于23时10分完善心电图检查，提示“II、III、AVF,V7,V8,V9导联ST段抬高”,于23时11分医生接诊并考虑为”急性下壁、后壁心肌梗死”,于23时40分请心内科会诊，23时50分我科会诊后诊断“急性下壁、后壁心肌梗死”,于23时18分予“阿司匹林300mg、替格瑞洛180mg”口服，已过时间窗，予择期行PCI术。于6月21日14时00分与患者及家属沟通病情，告知介入手术风险，患者及家属于14时30分同意急诊介入治疗，于22时10分送患者至导管室行急诊冠脉介入治疗。肌钙蛋白抽血时间为（2023-6-20 23时15分），于（23时33分）结果为>2000ng/L。患者目前精神状态尚可，食欲一般，睡眠良好，大、小便正常。
既往史】既往有高血压病史3年，不规律服用拜新同、美托洛尔控制血压，最高血压“BP170/120mmHg”。否认肝炎、结核等传染病史，否认糖尿病、冠心病病史，否认手术史、外伤史、输血史，预防接种史不详。
【个人史】生于广东省广州市，久居当地，无疫源接触史，无粉尘及毒化学物品接触史，无吸烟、饮酒史，长期熬夜习惯。
【家族史】家族中无类似疾病患者，否认家族性遗传疾病史。
【入院查体】T:36.6℃,P:100次/分，R:19次/分，BP:140/110mmHg,体重99kg,身高164cm，BMI：36.8Kg/m2，神志清晰，无特殊面容，颈静脉正常，双肺呼吸音清，未闻及干湿性啰音，无心前区隆起，相对浊音界无扩大，心率：100次/分，心律齐，各瓣膜听诊区未闻及杂音，无双下肢水肿，周围血管征阴性。
【辅助检查】
实验室检查：
凝血常规、粪常规、尿常规正常，肝肾功能正常，甲状腺功能正常。超敏肌钙蛋白T1875.2ng/ml；NT-proBNP 323.2 pg/ml ；CK-MB 10.4U/L；血脂：低密度脂蛋白 3.95mmol/L↑。糖化血红蛋白：9.8ng/ml。
心电图：ECG提示1.窦性心律2.急性下壁、后壁心肌梗死（图1）。
影像学检查:
【胸片】心影增大，考虑左侧少量胸腔积液。（图2）
【心脏超声】心脏彩色多普勒：左室壁节段性运动异常。轻度二尖瓣返流。左室射血分数（LVEF62%）。（图3）
【动态心电图】 1.窦性心律2.偶发房性早搏，3.偶发室性早搏，偶成室早二联律4.T波改变。
【冠状动脉造影及左心室造影】
左右冠开口位置正常，冠脉分布呈均衡型。LM无明显狭窄，前向血流TIMI3级；LAD未见明显狭窄，前向血流TIMI3级；LCX远段弥漫性狭窄，最窄95%；RCA远段可见20-30%的狭窄，前向血流TIMI3级。（图3）。
【心脏磁共振】：左心室基底部下侧壁，心中部下壁、下侧壁及心尖部下壁、侧壁心肌心肌变薄、运动 减弱并灌注缺损及延迟强化，符合心肌梗死，按照AHA 17段心肌分段标准，累及冠状动脉供血的5个节段。左心室大小正常，整体收缩运动功能轻度下降。右心室大小正常，整体收缩运动功能正常范围。左心房大小正常，右心房大小正常。二尖瓣、主动脉瓣轻度返流。
【诊断】
急性非ST段抬高型心肌梗死（主诊断）；
冠状动脉粥样硬化性心脏病(两支血管病变)；
.KillipI级；
.高血压3级(很高危)
2型糖尿病
高脂血症
肝功能不全
【住院诊疗经过】入院后行相关检查，于2023-06-21行冠脉造影示：左右冠开口位置正常，冠脉分布呈均衡型。LM无明显狭窄，前向血流TIMI3级；LAD未见明显狭窄，前向血流TIMI3级；LCX远段弥漫性狭窄，最窄95%;RCA远段可见20-30%的狭窄，前向血流TIMI3级；术中诊断：冠心病。术中予以回旋支植入诺言2.75*23药物洗脱支架，术程顺利。22/6查cTnT 1602(ng/mL.)f，NT-probnp323.20(pg/mL);同型半胱氨酸(Hcy) (umol/L);血清尿酸测定+血脂:尿酸(UA)(umol/L)，低密度脂蛋白胆固醇(LDL)3.95(mmol/L);糖化血红蛋白比值(HbA1C%)9.8(%)↓:血常规：白细胞计数13.55*10^9/L；中性粒细胞计数9.74*10^9/L；尿常规:蛋白质0.15g/L(±)个；葡萄糖>56mmo1/L(4+)；酮体0.93mmo1/L(1+)；D-二聚体、甲功、术前四项未见异常。胸片：心影增大，考虑左侧少量胸腔积液。心脏彩超：左室壁节段性运动异常，轻度二尖瓣返流。LVEF62%。动态心电图:1.窦性心律2.偶发房性早搏，3.偶发室性早搏，偶成室早二联律4.T波改变。予抗栓、调脂稳斑、改善循环、控制血压、控制血糖、控制心室率等治疗，请内分泌科医师会诊指导糖尿病的治疗。
【住院I期康复】无
【门诊II期康复】
【评估】
心理评估：
GAD-7：8分； PHQ-9：2分
营养评估：
NRS2002 营养风险筛查评分简表（虚弱患者），体成分分析（如有）。
运动评估内容：
有氧耐力评估
平衡性评估
肌力评估（抗阻评估）
柔韧性评估
最大吸气压
虚弱患者（I期和IIa期）采用SPPB（表1）评估1、2、3
非虚弱患者（IIb和II期）采用①心肺运动试验评估（图4）②单腿站立平衡试验评估 ③MRC徒手肌力评定量表
从四个部分对心肺运动实验的结果进行解读
1）整体功能：运动耐量中度下降，运动心功能B级，目前耐量低的影响因素是心血管循环功能和骨骼肌肉能力。
2）心脏：
1.运动心电图变化：运动未诱发心肌缺血、心律失常等；
2.心率：rest 121 ,peak163 ,HR rec 11；
3.氧脉（O2 pluse）：8.4，占49%pred(正常≥80%)；
4.△VO2/ △WR： 8.57（正常值10.3±1.0）
3）肺脏：
1.呼吸储备BR：剩余62.99%（正常＞30%）
2.最高呼吸频率Rf ：26次/分（＜40）
2.VE/VCO2@AT: 26.2（正常＜30）
3.VE/VCO2 Slope：28.42（正常＜ 30）
4.PetCO2（mmHg）：静息 36.07 （正常＞32），运动中正常增加；
5. SpO2 ：正常
5）神经调控：恢复期心率变时功能不良
运动评估结论：
运动耐量：占预计值57%，受限于心血管循环功能和骨骼肌肉能力。需通过有氧运动进行提升。
平衡：无需训练
柔韧：无需训练
肌力：无需训练
肺功能：无需训练
药物处方：
基础疾病：1.急性ST段抬高型心肌梗死(下壁、后壁) 2.冠状动脉粥样硬化性心脏病
合并症：高脂血症、高血压病3级（很高危组）、糖耐量异常
心理处方：轻度焦虑，但合并睡眠障碍，基础心率偏快，结合病情评估予抗焦虑药物治疗。
运动处方：
有氧耐力轻度下降，通过有氧运动来提升
有氧运动处方如下：
营养处方：患者BMI：39.6（肥胖），建议超重者在6～12个月内减轻体重5%～10%，使BMI维持在18.5～23.9 kg/㎡，低油低盐低糖，足量摄入膳食纤维等。
行为处方：通过病友交流、健康教育和医患激励等措施，提升患者对健康生活方式的依从性。
【效果评价】
相关危险因素控制情况(见表4)：
其他客观检查结果评估：
心脏超声：运动36次后复查心脏超声，心脏超声心动图提示左房左室大小正常（LAD为36mm，LVEDD为50mm），左室收缩功能正常（LVEF为69）。
心肺运动试验：12次运动后复查心肺运动试验（图8），结果提示运动耐力能力较前改善。
心脏MR增强扫描：
运动36次后复查心脏磁共振，结果提示：
前后磁共振主要指标对比见表7。（再确认磁共振的几个指标，左室舒张末容积，收缩末容积的表达）。
【经验分享】
1、该患者进行的运动康复符合指南共识的要求
该患者进行有氧运动遵循指南的要求，支持的指南：《冠心病心脏康复基层指南（2020年）》，核心句子：高危患者，病情稳定，高强度间歇运动处方，30-45min/次，3次/周。
2、本病例最大的特点是什么？
本病例最大的特点是患者经过II期康复，心肺能力得到得到很大的提高，对疾病的焦虑得到更好的缓解。该患者诊断糖耐量异常，肥胖，药物治疗后，通过饮食和运动控制血糖，停降糖药后监测血糖、糖化血红蛋白正常，体重下降。五大处方中的运动处方为患者带来了心肺功能的提升，心理的放松，对自己术后运动能力的自信，更好的回归生活和工作。
3、其他思考
①患者完成36次运动，三次心肺报告的对比中，Peak V02、氧脉搏均有明显提高，但AT未见明显变化，为什么？与患者的运动方案选择相关，HIIT方案可以有效的提高峰值摄氧量及氧脉搏，对AT的改善影响较小。
②患者冠心病合并肥胖，运动处方选用了HllT运动方案，但对于合并减重考虑，是否可以选择MICT方案？哪种运动方案更优选？中等强度运动方案可帮助减重，但患者为冠心病PCI术后，选择HIIT方案目的提高心肺功能后再调整MICT方案可降低心风血管事件风险。辅助抗阻运动后跟有利于减脂运动中肌肉的流失。
③患者心脏MRI运动后LVEDV及LVESV均增大，但EF略有升高，如何解读心脏MRI结果？运动后复查心脏MRI，心脏左室舒张末期容积和收缩末期容积均增大，但左室射血分数反而升高，与心脏生理性重构相关，为良性重构。
参考文献
[1] 《2021 ACC/AHA/SCAI冠状动脉血运重建指南》，《中国心脏康复与二级预防指南解读》
[2] 2022年《经皮冠状动脉介入术后中西医结合心脏康复专家共识》
[3] 2022年《稳定性冠心病中西医结合康复治疗专家共识》
2020 年《美国心肺康复协会（AACVPR）心脏康复指南第六版》
版权声明
撰写：农茜（南宁市第八人民医院）病例来源：广东省人民医院
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