【病例简介】
患者女性，50岁，因“反复气促1年余”就诊。
【现病史】患者于1年余前无明显诱因下出现气促，情绪激动时明显，服用丹参丸或含服救心丸后可有所缓解，无夜间阵发性呼吸困难、咳嗽、双下肢水肿，无胸闷、胸痛、心悸、黑矇、晕厥等，遂来我院门诊就诊。平素精神可，睡眠差，食欲一般，二便正常。
【既往史】否认冠心病、糖尿病、高血压病病史，否认心肌炎病史。否认甲状腺疾病及自身免疫性疾病病史。否认肝炎、结核、疟疾、血吸虫病史等传染病史，否认脑血管病史、精神疾病史，否认外伤、输血、手术史，否认食物、药物过敏史，否认药瘾史，否认肿瘤放化疗史，预防接种史随当地。
【个人史】生于广东广州省，久居当地，无疫源接触史，无粉尘及毒化学物品接触史，无吸烟、饮酒史。
【家族史】家族中无类似疾病患者，否认家族性遗传疾病史。
【入院查体】体温36.5℃，脉搏50次/分，呼吸14次/分，血压127/70mmHg。神志清，无贫血貌，口唇无发绀，颈静脉无怒张，肝颈静脉回流征阴性，甲状腺无肿大，双肺未闻及干、湿啰音，心界无扩大，心率50次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音，无心包摩擦音，双下肢无水肿。
【辅助检查】
实验室检查：血凝常规、粪常规、尿常规正常；肝肾功能正常；甲状腺功能正常；NT-proBNP、肌钙蛋白正常。
心电图：ECG提示窦性心动过缓（HR:50bpm）。
胸部CT:
1.右肺下叶背段实性结节，考虑炎性肉芽肿可能。2.左肺上叶下舌段少许慢性炎症、纤维灶。3.右肺下叶背段肺大疱。4.心脏稍大，请结合临床。5.胸廓稍改变，请结合临床。
动态心电图：窦性心动过缓（平均HR49bpm）、偶发房性早搏、偶见ST-T改变。（2023年9月8日复查动态心电图：窦性心动过缓，平均HR50bpm,偶发房性早搏。）
【心脏超声】轻度二尖瓣返流。
【冠状动脉CTA】冠脉无异常（2023.7.13外院结果）
【出院诊断】
窦性心动过缓；
焦虑状态；
抑郁状态；
肺结节；
肺大疱
【诊疗经过】患者为门诊病人，整体运动功能良好，无需进行I期康复，直接进入门诊II期康复。
【门诊II期康复】
【评估】
心理评估：
GAD-7评分：12分 中度焦虑
PHQ-9评分：11分 中度抑郁
营养评估：
身高 155cm，体重 54kg，BMI 22.5kg/m2 ，腹围84cm，臀围90cm。
运动评估内容：该患者为非虚弱型
注：非虚弱患者（IIb和II期）采用：①心肺运动试验评估（图4）②单腿站立平衡试验评估 ③MRC徒手肌力评定量表
心肺运动试验
从四个部分对心肺运动实验的结果进行解读
1）整体功能：运动耐量中度减退；运动心功能B级，目前耐量低的影响因素是心血管循环功能（仅供参考）。
2）心脏：
运动心电图变化：运动未诱发心肌缺血、心律失常。
氧脉（O2 pluse）：7.6，占84%pred(正常≥80%)，运动中持续上升。
△VO2/ △WR： 8.2（正常值10.3±1.0）。
血压：rest 159/73,peak138/65
3）肺脏：
静态肺功能：轻度限制性通气功能障碍；小气道功能正常。
VE/VCO2@AT: 22（正常＜30）
VE/VCO2 Slope：22.12（正常＜30）
PetCO2（mmHg）：42.9（正常＞32），运动中正常增加。
SpO2 ：运动中正常
呼吸储备BR：剩余80%（正常＞30%），最高Rf:23次/分（正常＜40）
4）神经调控：正常
静息心率:49 bpm；
HR peak:94 bpm;
HR rec：25；
血压：rest：159/73mmHg；peak：138/65mmHg,血压下降。
【运动评估结论】
运动耐量：占预计值47%，受限于心血管循环功能。需通过有氧运动进行提升。
平衡：无需训练。
柔韧：无需训练.
肌力：无需训练。
肺功能：需通过呼吸训练进行提升。
药物处方：
基础疾病：窦性心动过缓。
合并症：焦虑状态、抑郁状态。
心理处方：
1）团体心理治疗（每月两次，讲疾病知识和康复措施，减少患者恐惧感，并直视心理问题）；
2）综合病情评估与抗焦虑抑郁药物治疗，但患者表示暂拒绝。
3）正念和冥想
运动处方：
运动耐量下降（受限于心血管循环），通过有氧运动来提升；
焦虑抑郁状态，通过有氧运动来改善精神心理状态；
有氧运动处方如下：
营养处方：保持当前均衡饮食。平衡饮食，多吃天然食物，摄入优质蛋白及适量胆固醇。
行为处方：通过病友交流、健康教育和医患激励等措施，提升患者对健康生活方式的依从性。
【效果评价】
患者症状：气促较前缓解。
相关危险因素控制情况：
心肺运动试验：12次运动后复查心肺运动试验（图8），结果提示运动耐力能力正常，运动心功能分级A级；24次后复查心肺运动试验（图9），提示运动耐量继续提升，静态肺功能正常。
【经验分享】
1、该患者进行的运动康复符合指南共识的要求
该患者进行有氧运动遵循指南的要求（见参考文献[1][2]）。
核心要点：根据运动过程中发生心血管事件的危险分层定为高危（患者有气促症状、运动过程中血压下降）的患者，需在心电监护下完成 18~36 次中等强度有氧运动。
2、本病例最大的特点：
患者属于窦性心动过缓合并焦虑抑郁状态，经过II期康复后，运动耐量、心肺功能正常，气促症状明显减轻，焦虑抑郁状态得到缓解。五大处方中的运动处方使得患者心肺功能明显改善从而提高生活质量，是控制紧张、抗焦虑抑郁的良药。
3、其他思考
1）患者前两次静态肺功能提示轻度限制性通气功能障碍，最后一次肺功能提示正常，前两次测试结果是否可信？
第一次肺功能测试可能存在患者未尽全力，从而影响最终的结果。原因：焦虑抑郁的患者主观意识强烈，原本就处于自感呼吸困难的状态，不敢用力呼吸，且不熟悉肺功能测试过程，因此肺功能检查的过程很有可能未尽全力去完成。
第二次肺功能结果大致正常。（FVC%pred：78%，FEV1、FEV1/FVC%均＞LLN）
1）II期康复结束后回访：患者自觉每次运动后，气促症状得到较明显的缓解，尤其II期康复整体结束后，仅偶有情绪激动时轻微气促。然而数天过后，气促仍反复发作且严重程度同康复前，原因是什么？
患者离开医院这个环境后，由于没有了监督，且自身管理能力欠佳，因而居家未能坚持运动，因此无法获得有氧运动带来的持久效果；另外患者原本中度焦虑抑郁状态，但一开始抗拒服药，因此未联合精神药物治疗，这也会导致精神心理问题得不到更合理的干预。
2）患者已完成II期康复，现仍自觉有反复气促不适，平静状态下亦发生，是否加用合理的精神药物干预？
已有大量研究数据显示有精神心理问题的人患CVD的风险增加和导致不良预后，而患有CVD疾病的人易患焦虑、抑郁、精神心理问题躯体化。合理的精神药物干预可以改善症状，提高生活质量和改善预后。对于合并有焦虑抑郁状态的患者而言，已有研究表明药物的持续效果长于有氧运动的效果。患者中度焦虑抑郁状态，有使用抗精神类药物的指征。首选药物为SSRI类（艾司西酞普兰、舍曲林等），这些药物研究证据足、治疗效果佳、安全性较好、副反应较少。
3）PHQ9评估量表提示患者睡眠差（几乎每天睡不安稳），完成整体心脏康复训练后，PHQ9评估量表依旧睡眠差（几乎每天睡不安稳），运动对其睡眠无改善作用？
其实不然，患者本人自觉睡眠状况是改善的，PHQ-9评估量表里的睡眠评估较为笼统，可使用PSQI（匹兹堡睡眠质量指数）评分量表进一步评估睡眠情况。
参考文献
[1] 中国康复医学会心血管病专业委员会.中国心脏康复与二级预防指南(2018版)[M].北京:北京大学医学出版社,2018.
[2] 袁丽霞，丁荣晶.中国心脏康复与二级预防指南解读[J].中国循环杂志, 2019 , 34:86-90.
[3] Asellus P, Nordstrmn P, Jokinen J. Cholesterol and CSF 5-HTAA in attempted suicide [J]. J Affect Disord, 2010,125 (1-3): 388-392.
[4] 夏萌，吴小玲，郝佳音等.抑郁焦虑状态患者饮食特点[J].中国心理卫生杂志，2011，25（8）：594-599.
[5] James A,Blumenthal, Patrick J. Smith, Wei Jiang, et al. Longer term benefits ofexercise and escitalopram in the treatment of anxiety in patients with coronary heart disease: Six month follow-up of the UNWIND randomized clinical trial.Am Heart J. 2022, 251: 91--100.
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撰写：练淑平（河源市人民医院）病例来源：广东省人民医院
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