【病历简介】
姓名：陈**，性别：男性，年龄：56岁
主诉：因“反复胸闷痛10年，加重1月”于2022年09月17日入院。
【现病史】患者10年前反复出现活动后胸闷痛，局限于心前区，无胸骨后压榨感，无伴大汗，无放射痛，每次持续3-5分钟，休息或饮用温水后症状缓解，无伴心悸，无夜间阵发性呼吸困难，无端坐呼吸，无腹痛腹泻，无反酸暖气等不适，至我院就诊，当时考虑诊断冠心病，建议患者行冠脉造影及冠脉支架植入术，患者表示拒绝，未予重视，予冠心病二級预防治疗，末规律服用药物，胸闷痛症状反复，性质同前。1月余前胸痛症状较前加重，多于快步行走或活动后出现，胸痛明显，伴胸骨后压榨感，伴冷汗，每次持续20分钟到30分钟不等，休息后可缓解，每周发作5-6次，无放射痛，无心悸，无头晕乏力，无黑朦晕厥，无双下肢浮肿，无反酸暖气，无腹痛腹泻等不适。为进一步诊治至我院门诊，拟“冠状动脉粥样硬化性心脏病” 收入我科。自起病以来，睡眠、精神、胃纳可，二便正常，近期体重无明显改变。
【既往史】高血压病史10年，规律服药，自诉血压控制可。其余无特殊。
【个人史】吸烟10余年，已戒烟20年。无饮酒史。
【婚育史】已婚已育。
【家族史】无特殊。
【入院查体】BP 141/98mmHg；P 95次/分；R 20次/分；身高 160cm；体重 81.8kg；BMI 31.9（肥胖）。步行入院，神志清楚，发育正常，体型肥胖，自主体位。专科查体：颈静脉正常，双下肺可闻及少量湿性啰音。心率95次/分，律齐，各瓣膜区未闻及杂音。双下肢无浮肿。
【住院诊断】
1、冠状动脉粥样硬化性心脏病（三支血管病变）；心功能II级(NYHA分级)
2、冠状动脉闭塞（LAD、RCA）
3、高血压病1级（很高危组）
4、脂肪肝
5、结节性甲状腺肿
6、前列腺增生
7、高尿酸血症
8、高脂血症
【辅助检查】
（一）实验室检查：
2022.09.18心电图：窦性心律，前间壁心肌梗死待排，ST-T改变；
2022.09.20心脏彩超：
结论：符合冠心病改变，左室收缩及舒张功能减退，轻度二尖瓣、主动脉瓣轻度返流。（LA 41mm，AAO 28mm，LVDS 53mm，EF 40%）。
2022.09.19胸片：心影稍大，考虑双肺少许渗出，考虑双侧少量胸腔积液。
2022.09.30主动脉全程CT（胸段+上下腹段+盆腔段）：
1）、主动脉及双侧髂动脉粥样硬化；腹主动脉下段管腔轻度狭窄；双侧髂总动脉及右侧髂内动脉管腔中度狭窄；
2）、冠心病，左主干及三支病变；
3）、腹腔干起始部中度狭窄；
4）、左心扩大；
5）、双肺少许纤维灶；
6）、考虑肝S4囊肿，胆囊结石。
5、2023.09.28肝胆胰脾彩超提示：非均匀性脂肪肝，胆、脾、胰未见明显异常；
6、2023.09.28甲状腺彩超提示：甲状腺右侧叶混合型病灶（考虑结节性甲状腺肿）
【患者术后存在的问题】
·术区愈合不良
·活动耐力明显下降
·稍活动感胸闷
·生活质量明显下降
【如何解决—心脏康复】
【诊疗思路一】冠脉搭桥术后患者能否进行心脏康复？有效性及安全性如何？
2011ACCF/AHA发表的《冠状动脉旁路移植术管理指南》[1]、2020年《冠状动脉旁路移植术后心脏康复专家共识》[2]和2021年JCS/JACR发表的《JCS/JACR 2021心血管疾病患者康复指南》[3]均提及对合适的冠状动脉旁路移植术后患者进行心脏康复有效且安全，并作为Ⅰ类推荐。
心脏康复的益处和安全性已有大量循证医学证据支持，有研究显示对CABG后的患者进行心脏康复干预，可提高患者术后规范应用二级预防药物（包括抗血小板药物和降脂药物等）的依从性。同时通过对CABG后患者危险因素的管理，可帮助患者维持身心健康和提高生活量，减少再次住院和手术的风险，降低发病率和全因死亡率[4,5] 。国际大型的前瞻性和回顾性研究结果均显示，经过系统评估和规范性操作的心脏康复，对于CABG后患者是比较安全的。因此，全世界范围内（包括英国、美国、加拿大、澳大利亚、奥地利等）的心脏康复指南，都将CABG后进行心脏康复作为IA类的推荐，美国心脏协会 (AHA） 更是强烈建议CABG 后患者即可开展全面康复[6-8].
【诊疗思路二】如何开展心脏康复？
心脏康复的标准模式包括3期：院内Ⅰ期康复、院外早期Ⅱ期康复和院外长期Ⅲ期康复。
Ⅰ期心脏康复（院内康复期)：为住院期的心脏病患者提供心脏康复和预防服务。本期康复目标为：缩短住院时间，促进日常生活能力及运动能力的恢复，增加患者自信心，减轻精神心理症状；避免不必要卧床带来的不利影响（如运动耐量减退、低血容量、血栓栓塞并发症）；指导戒烟；为Ⅱ期康复提供全面完整的病情信息和准备。
院外早期Ⅱ期康复（门诊康复）：一般在出院后1~6个月内进行，CABG 术后常规在2~5周内进行。与院内心脏早期康复不同，除了患者评估、患者教育、日常活动指导、心理支持外，此期的康复计划增加了每周3~5次心电、血压监护下的中等强度运动,包括有氧运动、抗阻运动、柔韧性训练等。每次持续30~90min，共3个月左右。推荐的运动康复次数为36 次，但最少不低于25 次。因目前我国冠心病患者住院时间控制在平均7天左右,故院内康复的时间有限,院外康复作为心脏康复的核心阶段，既是院内康复的延续,又是社区/家庭康复的基础。
院外长期Ⅲ期康复：患者病情稳定后，可在医生的指导下进行居家康复或者社区康复。
【该患者心脏康复过程】
（一）首要环节：评估环节（无评估，不康复）
心脏康复的评估从首次接触患者开始，贯穿于整个心脏康复过程的始终，是整个心脏康复中非常重要的环节。通常情况下，大的康复评估至少3次（康复前首次评估、康复阶段性疗效评估、康复结束前评估）。评估从易到难：治疗师功能评估---心肺运动试验客观评估。
（二）、各期心脏康复
一）I期康复
围术期给予健康宣教，术前予呼吸操训练。住院期间给予冠心病二级预防，于2022-10-08行冠脉搭桥术，术后给予肌力、平衡功能、关节活动度、肺功能评估，根据评估结果给予相应合适的有氧运动、平衡功能锻炼、关节松动、肺功能锻炼等。康复过程顺利，康复评估提示好转。术后病情稳定后于2022-10-18出院。
二）、IIA期康复
1、患者出院后，于2022-10-19开始到心脏康复门诊进行II期心脏康复。在康复前，首先对患者进行全面评估。
IIA期该患者评估结果：
·生活能力：轻度依赖；
·姿势评估：无异常；
·关节活动度：无异常；
·肌力评估：下降；
·肺功能评估：最大吸气压偏低；
·心理评估：正常
2、IIA 期运动处方：
根据评估结果制订运动处方：A、姿势训练；B、主动呼吸循环技术；C、吸气肌训练；D、上肢肌力训练；E、下肢肌力训练。
患者2023-10-21开始IIA 期心脏康复，共进行6次，但因术区伤口愈合不良，遂中止IIA期心脏康复。
3、IIB期心脏康复：
1、评估：
1）风险因素评估—心肌重建后3个月（以便掌握患者症状并促进其坚持二级预防措施，并在适当时加强药物治疗和改善生活方式）。
该患者活动水平、体重指数、血脂（2023.04：LDL-C 2.52mmol/L）均未达标，终身吸烟习惯、血压、血糖达标。
2) 临床情况评估----确定运动安全范围及危险分层，制订个体化运动处方；
·症状及病史：稍活动感胸闷明显；
·运动能力：心肺运动试验、肌肉力量评估、柔韧性评估、平衡能力评估；
·肺功能评估
·心理评估：正常；
2023.02.28心肺运动试验结论:
1、静态肺功能：轻度限制，小气道功能异常；
2、运动诱发胸闷，心率储备未用尽，呼吸储备正常；
3、运动耐量重度下降，运动不耐受，受限于心血管循环功能；
4、运动心功能分级：C级
5、患者运动过程中出现胸闷，合并心电图改变，恢复期后胸闷基本缓解；
6、疑似心肌缺血患者预后及危险分层：高危。
【运动风险评估】：属于高危组（至少需参加18-36次心电监护下运动）。
2、运动康复：
1）、有氧运动训练（基础）
·运动方式：功率单车；
·运动频率：每周1-2次
·运动强度：低等强度间歇训练，初始负荷功率为12W*4，之后逐渐增加至26W*4；2023.3-2023.06（运动方案）至今共运动14次，运动训练3个阶段（热身5min-踏车32min-恢复5min）；
•运动中偶有室性早搏
•一开始感胸闷，现运动过程中无再发胸闷
2）、抗阻训练
3）、呼吸肌训练
4）、柔韧性训练
5）、平衡训练
3、药物处方：优化冠心病二级预防；主要用药如下：阿司匹林肠溶片 100mg qd；氯吡格雷片 75mg qd；诺欣妥 100mg qd；氨氯地平 10mg qd；依折麦布 10mg qd；阿托伐他汀钙 20mg qd；美托洛尔缓释片 47.5mg bid；泮托拉唑 40mg qd。
4、营养处方：原则为量出为入，营养均衡。
5、心理处方：GAD-7 2分；PHQ-9 3分；无焦虑抑郁情绪。
6、行为干预处方：已戒烟10年。
（三）心脏康复前后对比
1、临床情况：
2、两次心肺运动试验数据
【总结及专家点评】
1、该患者目前诊断和临床情况，是否适合心脏康复？（相关循证医学或者指南）
2011ACCF/AHA发表的《冠状动脉旁路移植术管理指南》[1]、2020年《冠状动脉旁路移植术后心脏康复专家共识》[2]和 2021年JCS/JACR发表的《JCS/JACR 2021心血管疾病患者康复指南》[3]均提及对合适的冠状动脉旁路移植术后患者进行心脏康复有效且安全，并作为I 类推荐。对于该患者来说，术后出现术区愈合不良、活动耐力明显下降、稍活动感胸闷、生活质量明显下降等问题，除了常规诊疗后，进行心脏康复有望更大程度改善症状及预后。
2、该病例最大的特点是什么？
该患者作为冠脉搭桥术后患者，出院后II期心脏康复因症状限制明显，无法耐受中等强度间歇运动方案，持续持续使用低强度间歇运动方案，虽对患者症状改善明显，但两次心肺运动峰值摄氧量未见明显改善。这提示低等强度运动训练无法有效改善运动耐量。
3、该病人心脏康复最大的获益：
改善症状：克服对运动的恐惧，现运动无不适。
参考文献
[1] Hillis LD, Smith PK, Anderson JL, Bittl JA, Bridges CR, Byrne JG, Cigarroa JE, Disesa VJ, Hiratzka LF, Hutter AM, Jessen ME, Keeley EC, Lahey SJ, Lange RA, London MJ, Mack MJ, Patel MR, Puskas JD, Sabik JF, Selnes O, Shahian DM, Trost JC, Winniford MD.2011 ACCF/AHA Guideline for Coronary Artery Bypass Graft Surgery: a report of the American College of Cardiology Foundation/American Heart Association Task Force on Practice Guidelines.Circulation.2011;124:e652–e735.doi:10.1161/CIR.0b013e31823c074e.
[2] 《冠状动脉旁路移植术后心脏康复专家共识》
[3] Makita S, Yasu T, Akashi YJ, et al. JCS/JACR 2021 Guideline on Rehabilitation in Patients With Cardiovascular Disease [published correction appears in Circ J. 2023;87(6):937. Ito, Haruki [corrected to Itoh, Haruki]]. Circ J. 2022;87(1):155-235. doi:10.1253/circj.CJ-22-0234.
[4] Simon M, Korn K, Cho L, et al. Cardiac rehabilitation: a class 1 recommendation[J]. Cleve Clin J Med, 2018, 85(7): 551-558. DOI:10. 3949/ccjm. 85a. 17037.
[5] Kulik A, Ruel M, Jneid H, et al. American heart association council on cardiovascular surgery and anesthesia. secondary prevention after coronary artery bypass graft surgery: a scientific statement from the American Heart Association[J]. Circulation, 2015, 131(10): 927-964. DOI: 10. 1161/CIR. 0000000000000182.
[6] Kim C, Sung J, Lee JH, et al. Clinical practice guideline for cardiac rehabilitation in Korea[J]. Ann Rehabil Med, 2019, 43(3): 355-443. DOI: 10. 5535/arm. 2019. 43. 3. 355.
[7] Niebauer J. Cardiac rehabilitation in Austria[J]. Wien Med Wochenschr, 2018, 168(1-2): 46-49. DOI: 10. 1007/s10354-017-0607-x.
[8] Woodruffe S, Neubeck L, Clark RA, et al. Australian Cardiovascular Health and Rehabilitation Association (ACRA) core components of cardiovascular disease secondary prevention and cardiac.
撰写：薛爱玲（汕头大学医学院第二附属医院）
病例资料来源：广东省人民医院
编辑、排版：刘智
初审：张生清
终审：马欢
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