【病例简介】
患者男性，47岁，因“突发胸痛20分钟”就诊。
【现病史】患者于2023-07-17 21:50左右于饮酒后开始出现胸痛，呈绞痛，位于胸骨中段，伴后背心隐痛及左上肢麻木感，呈持续不缓解，有大汗，无伴心悸、气促，无阵发性呼吸困难、端坐呼吸，无反酸、嗳气，为求进一步诊治，就诊我院，遂21:55呼叫120,120于22:04到达现场，于22:05到达我院，于22:08晚上院前心电图检查，提示“V1-V6，I、aVL导联ST-T抬高，II、III、aVF导联ST-T压低”，于22:09医生接诊并考虑为“急性广泛前壁心肌梗死”，考虑患者起病在12小时内，有急诊介入指征，于22:11予“阿司匹林300mg、替格瑞洛180mg”口服，于22:12与患者及家属沟通病情，告知介入手术必要性及风险，但患者本人反复表示不同意PCI术，并于22:57签字拒绝冠脉手术及溶栓治疗，再次告知冠脉再通的必要性，患者及家属犹豫再三，最终于23:18送达患者至导管室行急诊冠脉介入治疗，肌钙蛋白抽血时间为22:15，于22:31结果为＜40ng/L。患者精神状态尚可，食欲一般，睡眠良好，大小便正常。
【既往史】既往有高胆固醇血症。否认糖尿病、高血压病病史，否认脑梗塞、慢性肺气肿、风湿性心脏病、冠心病、心梗、房颤等病史。否认肝炎、结核、疟疾、血吸虫病史等传染病史，否认脑血管病史、精神疾病史，否认外伤、输血、手术史，否认食物、药物过敏史，否认嗜酒及药瘾史，否认肿瘤放化疗史，预防接种史随当地。
【个人史】生于湖南省，久居广东，无疫源接触史，无粉尘及毒化学物品接触史，无吸烟史，有饮酒史20年，每次2-3两。
【家族史】父亲和哥哥均有“冠心病”史，否认家族性遗传疾病史。
【入院查体】体温36.5℃，脉搏70次/min，呼吸19次/min，血压110/75mmHg。神志清楚，发育正常，营养良好，无特殊面容，口唇无发绀，颈静脉无怒张，肝颈静脉回流征阴性，甲状腺无肿大，双肺呼吸音清，双肺未闻及干、湿啰音。无心前区隆起，心脏相对浊音界无扩大，心率70次/min，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音，无心包摩擦音。肝脏肋下未触及，无双下肢浮肿，周围血管征阴性。余无阳性体征。
【辅助检查】
实验室检查：2023-5-15
术前四项、尿常规、大便常规、糖化血红蛋白、降钙素原、CRP未见明显异常。
心肌酶：肌钙蛋白T： 2582pg/ml，CK 166U/L，CK-MB 56.5U/L。NT-proBNP：36pg/ml。（2023-7-24）复查肌钙蛋白T 1881pg/ml，CK 160U/L，CK-MB 11.4U/L，NT-proBNP 482.9pg/ml。
凝血功能：PT 11.2sec，APTT 26.8 sec，INR 0.79，血浆纤维蛋白原含量 3.65 g/L，D-二聚体 440ng/ml，TAT/PIC正常。
血常规：WBC 12.19*10^9/L，PLT 286*10^9/L，血红蛋白 146g/L。
生化：ALT 51U/L，AST 354U/L，尿素 6.46mmol/L，肌酐 84.92umol/L，碳酸氢盐 20.3mmol/L，钾 3.21mml/L，钠 145.5mmol/L，钙 2.35mmol/L，随机血糖 6.62mmol/L，余正常。
炎症指标：白介素-6 8.4 pg/ml，CRP 1.72mg/L，PCT正常。
血脂：总胆固醇 6.5mmol/L，TG 1.55mmol/L，LDL 3.58mmol/L，HDL 1.59mmol/L，载脂蛋白A 1.63g/L，载脂蛋白B 1.15g/L。
甲状腺功能：TSH 0.342μIU/ml，FT3、FT4正常。
ST2：121.34ng/ml。
心电图：ECG提示窦性心律，心室率97bpm，急性广泛前壁心肌梗死，ST-T改变（V1-V6，I、aVL导联ST-T抬高，II、III、aVF导联ST-T压低）。（图1）。
胸片: （2023-7-18床边）：心影增大，双肺多发渗出，双侧胸腔少量积液。（图2）
心脏彩超：
2023-7-19床边：左房饱满，左室前臂、前间壁、室间隔中间段心尖段心肌搏动明显减弱，其余左室壁增厚，搏动尚好，符合高血压性心脏病合并冠心病超声改变，左室收缩舒张功能减退，LVEF 38%（图3）。以上结论符合心电图结果。
2023-8-15：左室前壁心尖部、室间隔心尖段变薄，心肌搏动减弱，余左室壁搏动尚好。心肌灌注示：心尖四腔心切面、三腔心切面及短轴切面见前壁心尖部、室间隔心尖段运动减低，左室心尖部灌注减低。以上符合冠心病超声改变。
冠状动脉造影及左心室造影： 冠脉呈右冠优势型，做右冠脉开口未见异常，LM未见狭窄，前向血流TIMI 3级，LAD近段闭塞，前向血流TIMI 0级，LCX未见狭窄，前向血流TIMI 3级，RCA未见名狭窄，TIMI 3级。（图5）。
心脏磁共振
左心室基底部前壁、前间壁，心中部前壁、下间壁、前侧壁，心尖部前壁、间隔壁、侧壁及心尖帽心肌稍变薄水肿、运动减弱，并灌注缺损及心内膜下延迟强化，符合心肌梗死，按照AHA 17段心肌分段标准，累及左、右冠状动脉供血区的11个节段。前乳头肌受累可能。
左心室轻度增大，整体收缩运动功能中度下降。
右心室大小正常，整体收缩运动功能正常范围。
左心房、右心房大小正常。5）二尖瓣、主动脉瓣轻度返流。
【入院诊断】
急性心肌梗死（广泛前壁）；
Killip I级；
冠状动脉粥样硬化性心脏病；
高胆固醇血症；⑤睡眠障碍。
【住院诊疗经过】患者入院后完善相关检查，考虑急性广泛前壁、高侧壁心梗合并心衰发作，行急诊冠脉造影提示LAD近段闭塞，经与家属积极沟通后，患者及家属同意LAD行PCI术。术后转入CCU，予以积极抗血小板、调脂、抑酸护胃、改善心肌重构、减慢心率及积极抗心衰治疗后患者症状好转，转普通病房继续治疗，继续抗心衰、冠心病二级预防等治疗。
【住院I期康复】
健康教育：（面向患者及家属）
1>指导患者阅读心脏康复健康教育读本
2>指导患者调整呼吸训练模式
病情评估：
1>生物学病史评估：
目前疾病：急性心肌梗死后
目前症状：无胸痛、呼吸困难、眩晕等，血压、血糖达标
既往史：高胆固醇血症
目前用药情况：抗血小板、ARNI、β受体阻滞剂、他汀类、SLT2、助眠药
治疗效果：有效
2>日常生活活动评估：
吸烟：从不吸烟
压力/心理相关问题：高心理压力水平史，无表现或行动
嗜酒：饮酒20年，每次2-3两
体力活动：住院前规律体育活动，每天30分钟，持续3年
3>代谢异常评估：
体重：超重，BMI 24.77kg/m2
糖代谢情况：正常
血脂情况：住院前及住院时均异常，总胆固醇 6.5mmol/L，LDL-C 3.58mmol/L
血压情况：正常
危险分层评估：高危
整体功能评估：SPPB——11分（身体机能恢复良好）
心理评估：SAS：28分 SDS：31分
睡眠评估：借助阿普唑仑入眠
I期康复治疗：未介入
制定出院计划：
1>告知患者出院后应该做什么，不该做什么。
2>告知患者复诊时间
3>告知患者后期随诊计划
4>该患者符合II期康复适应证，积极推荐其参加II期康复
患者出院后存在的不适：
1>自感心前区“异物感”，活动后改善
2>患者担心心梗再发
3>对疾病无法坦然接受
通过康复希望改善哪方面的问题：
1>改善心前区“异物感”
2>获取更安全的运动方案
3>防止心梗复发
4>缓解压力
【门诊II期康复】
【评估】
心理评估：
GAD-7量表（广泛焦虑量表）3分
PHQ-9量表（抑郁症自我评估量表）2分
营养评估：MNA微型营养评估量表：26分，营养状况良好。
运动评估内容：①有氧耐力评估 ②平衡性评估 ③肌力评估（抗阻评估） ④柔韧性评估。
该患者为非虚弱患者（IIb），采用
①心肺运动试验评估
②单腿站立平衡试验评估：正常
③MRC徒手肌力评定量表：正常
④柔韧性评估：正常
心肺运动试验
从四个部分对心肺运动实验的结果进行解读
运动评估结论：
运动耐量：占预计值73%，受限于心血管循环功能。需通过有氧运动进行提升。
平衡： 无需训练
柔韧： 无需训练
肌力： 无需训练
肺功能：无需训练
药物处方：
基础疾病：冠心病
并发症：急性广泛前壁、高侧壁ST段抬高型心肌梗死
合并症：高胆固醇血症
心理处方：无需治疗
运动处方：
有氧耐力轻度下降，通过有氧运动来提升,有氧运动处方如下（12次）：
营养处方：教会患者进行适宜的食物选择，学习记录饮食日记，从中发现危险因素，认识相关的不良生活方式（吸烟、饮酒等）以及有益的生活方式（运动、减重）。
该患者体重超重：8%
该患者目标体重：69kg
该患者本阶段膳食能量需要量：1825kcal/天
制定参考食谱：
行为处方：通过病友交流、健康教育和医患激励等措施，提升患者对健康生活方式的依从性。
【效果评价】
患者症状：运动时无心前区“异物感”。
相关危险因素控制情况(见表4)：
心肺运动试验：12次运动后复查心肺运动试验（图10），结果提示运动耐力能力较前改善。
心理评估：GAD-7：0分 PHQ-9:0分。
【经验分享】
1、该患者进行的运动康复符合指南共识的要求
该患者进行的运动康复符合指南共识的要求
Medically supervised exercise programs（cardiac rehabilitation）should be recommended to patients after PCI，particularly for moderate- to high-risk patients for whom supervised exercise training is warranted.（Ia）——《2011 ACCF/AHA/SCAI Guideline for Percutaneous Coronary
Behavioural aspects after ST-elevation myocardial infarction：Participation in a cardiac rehabilitation programme is recommended.（Ia）——《2017 ESC Guidelines for the management of acute myocardial infarction in patients presenting with ST-segment elevation》
ACS患者PCI治疗后应实施以合理运动为主的心脏康复治疗——《2016中国经皮冠状动脉介入治疗指南》
2、本病例最大的特点：
该患者广泛前壁、高侧壁心梗，心肌损伤面积大，术后并发心力衰竭，心血管系统受影响大；
该患者对该疾病有明显思想负担，在治疗过程中逐步得到缓解。运动处方使患者明显受益。
3、其他思考：
1）该患者在进行2次CPET试验过程中，测得Weber心功能为A级（peak VO2＞20ml/min/kg），但peak VO2占预计值比值却有下降（＜84%），此时该如何评判该患者运动心功能？
答：该患者此次为大面积心肌梗死，发病后有11个节段供血区受累，心肌受损面积大，但是通过前期及时的PCI及药物治疗，患者在启动康复前心超提示左室有所缩小，LVEF也明显提升（由38%到56%），可以说在康复启动前该患者的心功能有明显好转，所以应该是A级心功能，但心肺运动试验提示他的peak VO2占预计值比值有下降，提示患者心功能还有值得提升的空间，而本次12次运动后，患者peak VO2也是有明显改善的。
2）该患者对该疾病有明显心理负担，但多次测心理评估量表均未提示存在焦虑、抑郁状态，是否有灵敏度更高的测试方法筛选此类患者？
答：该患者在本次患病后多次提到无法接受自己患有心梗这个疾病的现实，患病对该患者是造成了极大的心理负担的，通过“三问法”其实该患者有2问都是存在问题的，是存在焦虑抑郁状态的，但由于我们现在使用的GAD-7、PHQ-9更多是自评量表，是用于广泛筛查的，针对该患者，使用汉密尔顿焦虑及抑郁量表这种他评量表更有助于筛查他的情绪状态。
参考文献
[1]Visseren F J, Mach F，Smulders Y M，et al.2011 ACCF/AHA/SCAI Guideline for Percutaneous Coronary Interventiong[J]. Eur Heart J,2021, 42（34）: 3227-3337.
[2]Kala P , Mates M , Zelizko M ,et al.2017 ESC Guidelines for the management of acute myocardial infarction in patients presenting with ST-segment elevation[J].Cor et Vasa, 2017, 59(6).
[3] 中华医学会心血管病学分会.中国经皮冠状动脉介入治疗指南[J].中华学血管病杂志，2016，44（05）：382-400.
[4] 中国医师协会心血管内科医师分会.经皮冠状动脉介入治疗术后运动康复专家共识[J].中国介入心脏病学杂志，2016，24（7）：361-369.
版权声明
撰写：范恬昕 （南昌市第一医院）病例来源：广东省人民医院
声明：
1.本网站所有内容，凡是注明 “来源：心脏康复网”的文字、图片和音视频资料，授权转载时须请注明“来源：心脏康复网”。
2.本网所有转载文章系出于学术分享的目的，版权归原作者所有。如有侵权，请及时联系我们更改或删除。
