【病例简介】
患者女性，38岁，因“反复胸闷3月余”就诊。
【现病史】患者于3个月前无明显诱因反复出现胸闷痛，约持续3分钟后缓解，无咳嗽，无咳痰，无发热，无畏寒，无紫绀，无夜间阵发性呼吸困难，关节无疼痛，无红肿，无皮疹，无头晕，无头痛，无晕厥，无黑曚，无咯血，无呕吐，无反酸，无嗳气，无腹痛，无腹胀。于外院就诊，2023-06-13心脏超声提示：左室壁搏动欠协调；2023-06-14冠脉CTA提示：1.冠脉异常起源，右冠脉起始部局限性受压稍窄，远端显影良好。2.左前降支中段表浅型心肌桥。3.右冠优势型。2023-07-05心肌灌注显像提示：左心室下壁近基底段负荷显像血流灌注稍减低，静息显像血流灌注部分填充，考虑心肌缺血可能，遂就诊于我院，检查示：右冠状动脉起源异常（右冠起源于左冠窦），近段壁内走行、狭窄左室下壁基底段稍膨出，回声及运动异常，符合陈旧性心梗改变左室整体收缩舒张功能未见异常}，现为进一步治疗收住我科。起病以来，患者精神好，睡眠好，食欲正常，二便正常，体力、体重无明显变化。
【既往史】否认高血压病史；否认脑梗塞史；否认慢性肺气肿病史；否认风湿性心脏病史；否认冠心病史；否认心梗病史；否认房颤病史；否认肝炎病史；否认结核病史；否认其他传染病史；否认输血史；否认外伤史；有手术史两次剖宫产史；否认中毒史；过敏史：国产破伤风过敏。
【个人史】出生原籍，无地方病或传染病流行区居住史，无毒物、粉尘及放射性物质接触史，生活习惯较规律，无吸烟史，无饮酒史，无冶游史，否认传染病接触史;否认放射线接触;按时接种疫苗。
【婚姻史】适龄结婚，配偶体健。
【生育史】育有2子女，均体健。
【月经史】未绝经，末次月经时间2023/07/25，行经7天，间隔25天，月经规律，量中等，无痛经。
【家族史】否认糖尿病家族史，否认冠心病家族史，否认中风家族史，否认肿瘤家族史，否认高血压家族史。
【入院查体】T:36.3℃，P:84次/分，R:20次/分，BP：115/76mmHg,体重：53kg，身高：158cm。BMI：21.2 kg/m2。神志清楚，颈软，双肺呼吸音清，未闻及干湿性啰音，无心前区隆起，相对浊音界无扩大，心率：84次/分，心律齐，各瓣膜听诊区未闻及杂音，双下肢无浮肿，周围血管征阴性。
【辅助检查】
1. 实验室检查：
心肌三联：N端-B型钠尿肽前体 46.5pg/mL；肌钙蛋白T<5.0pg/mL；
肌酸激酶-MB同工酶 1.21ng/mL。
血脂：总胆固醇 4.52mmo1/L；甘油三酯 1.17mmo1/L；低密度脂蛋白胆固醇 2.19mmo1/L；高密度脂蛋白 1.59mmo1/L。
血常规、肝肾功能电解质、凝血指标、D-二聚体、甲功三项均未见明显异常。
2、心电图：窦性心律，大致正常心电图。
3.心脏彩超：右冠状动脉起源异常(右冠起源于左冠窦)，近段壁内走行、狭窄。左室下壁基底段稍膨出，回声及运动异常，符合陈旧性心梗改变；左室整体收缩舒张功能未见异常。
4.心脏灌注显像：2023-07-05 外院心肌灌注显像提示：左心室下壁近基底段负荷显像血流灌注稍减低，静息显像血流灌注部分填充，考虑心肌缺血可能。
5.冠脉CTA：2023-06-14 广州医科大学附属第一医院冠脉CTA 提示：1.冠脉异常起源，右冠脉起始部局限性受压稍窄，远端显影良好。2.左前降支中段表浅型心肌桥。3.右冠优势型。
【诊断】
1.冠状动脉起源异常(右冠起源于左冠窦)（主诊断）
2.冠状动脉肌桥
3.心肌供血不足
【住院诊疗经过】患者入院后完善相关检查，于2023-08-09于全麻下行“一根冠状动脉的(主动脉)冠状动脉旁路移植(RIMA-RCA)+体外循环辅助开放性心脏手术+心外膜电极置入术”，手术顺利，术后给予抗感染、强心、利尿治疗，患者恢复良好。
【住院I期康复】
健康宣教：通过康复加快术后恢复，争取早日出院
整体功能评估：BBS平衡测试：坐位评分4分，站立评分2分。BCS评分2分（安静时无痛，深呼吸或咳嗽时轻微疼痛）、肌力评分60分。（08-11术后第二天）
评估存在问题：1.肺功能下降2.平衡功能障碍3.气道痰液积蓄
治疗方案：呼吸训练（ACBT及呼吸训练器）、主动关节活动、四肢抗重力训练、主动床边站立踏步及行走。
【门诊II期康复】
一、评估
1、心理评估
GAD-7量表（广泛焦虑量表）1分；PHQ-9量表（抑郁症自我评估量表）4分
心理评估提示：正常。
2、营养评估 BMI正常，非虚弱患者，无需进行营养风险筛查评分。
3、运动评估①有氧耐力评估 ②平衡性评估 ③肌力评估（抗阻评估） ④柔韧性评估。
①有氧耐力评估
从四个部分对心肺运动实验的结果进行解读
1）整体功能：
运动心功能分级：C级（weber KT标准），提示心功能差，运动耐量重度下降。
呼吸交换率RER 1.11。
Peak VO2 ：770ml/min，占48%pred(正常≥84%)，Peak VO2/kg 14.8ml/min/kg
AT VO2 ：480ml/min，占29%pred(正常40-80%)，AT VO2/kg 9.2ml/min/kg
2）心脏：
运动心电图变化：运动未诱发心肌缺血、心律失常
心率(bpm)：Rest 81，peak 113，HR rec 19，恢复期心率变时功能正常
血压（mmHg）：Rest 102/65， peak91/53血压下降
氧脉搏：6.8 占71%pred（正常＞80%）运动中持续上升
△VO2/ △WR：10ml/min/watt（标准值为10）运动中持续上升
3）肺脏：
肺通气功能（静息肺通气）：中度限制性通气功能障碍
呼吸储备：72%（正常＞30%）最高呼吸频率Rf ：30次/分（＜40）
换气功能：VE/VCO2@AT 35（正常＜34）VE/VCO2Slope 27.45（正常＜30）
PETCO2 （mmHg）：静息27.5 （正常＞32），运动中正常增加
运动中SpO2：正常
4）神经调控：
静息心率：81次/分；1分钟心率恢复力19，开始运动后血压由102/65降至91/53提示心脏自主神经功能不良。
5）平衡性评估:单腿站立平衡试验评估60秒，正常。
6）MRC徒手肌力评定量表:肩外展5分，肘屈曲5分，腕背屈5分 ；髋曲屈5分，伸膝5分，踝背曲5分，共60分，正常。
7）柔韧性评估：抓背试验，坐位前伸试验、座椅前伸试验未见异常。
运动评估结论：
运动耐量：占预计值48%，运动耐量重度下降。需通过有氧运动进行提升。
平衡：无需训练
柔韧：无需训练
肌力：无需训练
肺功能：需通过呼吸训练进行提升
1、药物处方
2、心理处方：暂无焦虑抑郁，继续保持；
3、运动处方：患者有氧运动处方如下
4、营养处方：
心血管疾病营养治疗总原则：食物多样化，粗细搭配，平衡膳食；总能量摄入与身体活动要平衡；低脂肪、低饱和脂肪膳食；减少反式脂肪酸的摄入；摄入充足的多不饱和脂肪酸适量的单不饱和脂肪酸；低胆固醇；限盐；适当增加钾；足量摄入膳食纤维；增加身体活动；
5、行为处方
通过病友交流、健康教育和医患激励等措施，提升患者对健康生活方式的依从性。
【效果评价】
1.患者症状：运动时无不适，目前已经恢复了正常的家庭活动及工作。
2.相关危险因素控制情况：患者无心血管疾病相关危险因素。
3.其他客观检查结果评估：
心肺运动试验：12次运动后复查心肺运动试验（图8），结果提示运动耐力能力较前改善。
患者心肺运动实验控制情况对比
冠状动脉CTA：2023-11-22冠状动脉CT增强扫描示右侧冠状动脉-右内乳动脉搭桥术后，桥血管通畅。左前降支中段肌桥（表浅型）。
【经验分享】
1、该患者进行的运动康复是否符合指南共识的要求？
该患者进行有氧运动遵循了指南的要求。
核心要点：根据运动过程中发生心血管事件的危险分层定为高危的患者（功能储备<5METs、运动过程中血压下降），需在心电监护下完成 18~36 次中等强度有氧运动。
2、本病例最大的特点是什么？五大处方中的哪一个处方为患者带来了哪些方面的获益？
患者为冠状动脉起源异常，无心血管相关危险因素，经过II期康复后，运动耐量、心肺功能正常。五大处方中的运动处方使得患者改善心肺功能，提高生活质量，是健康生活的良药。
【思考与讨论】
社区心脏康复应该如何开展及推广？
虽然近年来我国心脏康复得到了迅速发展，但心脏康复的使用率依然偏低，如何提高心脏康复的参与率和参与者的依从性仍是亟待解决的问题。与上级医院联动实现双向转诊，结合上级医院已制订的诊疗方案进行规范诊治及社区康复；积极推动中西医结合心脏康复模式。通过印刷的宣教资料、视频、画册、讲座等多种多样教育方式，让患者认识到心脏康复可明显减少反复住院，减少医疗费用。开展义诊活动及心脏康复免费体验，让患者体会到了心脏康复的切实疗效，主动
在病友之间传播，使更多的患者加入到心脏康复中。
版权声明
撰写：冯涛（珠海市金湾区平沙社区卫生服务中心）病例来源：广东省人民医院
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