【病例简介】
【一般信息】患者：刘* ，男，年龄：59岁
【主诉】反复活动后胸闷痛2月。
【现病史】患者于2月前（2022年3月）活动后出现胸闷痛，胸闷痛以胸骨后中段及左胸部为主，呈隐痛，每次持续约1-2分钟不等，曾在外院治疗，行运动平板试验提示：阳性(运动后Ⅱ、Ⅲ、aVF、V5、V6导联出现缺血型ST-T改变),冠脉CTA提示(前降支近段混合性斑块，管腔中度狭窄；近段浅表型心肌桥形成，长度约13mm),予药物对症治疗后，患者胸闷痛症状仍有反复，遂到我院门诊就诊，予口服“氯吡格雷75mg qd、美托洛尔缓释片23.75mg qd”对症处理，患者胸闷痛症状仍有发作。今为求进一步治疗，门诊以“冠状动脉粥样硬化性心脏病”收入院。神清，精神可，暂无胸闷痛，纳眠可，二便调。近期体重无明显下降。
【既往史】发现血压升高1年余，血压最高145/85mmHg,未服药，未规律监测血压；左侧膝关节半月板术后1年。否认糖尿病病史，否认心肌炎病史。否认甲状腺疾病及自身免疫性疾病病史。否认肝炎、结核、疟疾、血吸虫病史等传染病史，否认脑血管病史、精神疾病史，否认外伤、输血史，否认食物、药物过敏史，否认嗜酒及药瘾史，否认肿瘤放化疗史，预防接种史随当地。
【个人史】生于广东省广州市，久居当地，无地方病或传染病流行区居住史，无毒物、粉尘及放射性物质接触史，生活习惯较规律，无吸烟史，偶有少量饮酒，否认冶游史，否认传染病接触史;否认放射线接触史;按时接种疫苗。
【家族史】有高血压、糖尿病家族史，母亲有高血压病、糖尿病，否认冠心病家族史，否认中风家族史，否认肿瘤家族史。
【入院查体】体温36.6℃，脉搏69次/min，呼吸20次/min，血压123/77mmHg。身高175cm，体重84.5kg。神志清楚，无贫血貌，口唇无发绀，颈静脉怒张，肝颈静脉回流征阳性，甲状腺无肿大，双肺未闻及干、湿啰音。心界不大，心率69次/min，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音，无心包摩擦音。双下肢无水肿，余无阳性体征。
【辅助检查】
实验室检查：血常规、粪常规、尿常规正常；电解质六项、肝肾功能正常；心肌酶谱、BNP均正常。血脂总胆固醇 4.01mmol/L；甘油三酯 1.76mmol/L↑；高密度脂蛋白 0.99mmol/L↓；低密度脂蛋白 2.64mmol/L↑。钙蛋白正常。甲状腺功能正常。
心电图：ECG提示窦性心律，心室率66次/min，III、aVF导联异常Q波（图1）
胸片结果：1、左中肺结节，建议进一步检查。2、心影轻度增大，请结合临床。3、主动脉粥样硬化。（图2）
心脏超声：心脏超声提示1、节段性左室壁运动异常（左室下后壁搏动减弱）；2、轻度主动脉瓣返流3、左室收缩功能正常（LVEF61%），左室舒张功能减退（图3）。
冠状动脉造影及左心室造影：冠脉动脉造影左右冠脉开口正常，冠脉呈左优势型。LM未见明显狭窄；LAD近中段40%-80%弥漫性狭窄，中段病变远端见收缩期约30%狭窄肌桥，前向血流TIMI3级；LCX未见明显狭窄，前向血流TIMI3级；RCA细小，未见明显狭窄，前向血流TIMI3级。（图4）。
【诊断】1.冠状动脉粥样硬化性心脏病(前降支病变) 稳定型心绞痛 冠状动脉肌桥 心功能I级（NYHA分级） 2.高血压病1级（很高危组） 3.高尿酸血症 4.半月板切除术后（左侧）
【住院诊疗经过】患者入院后予冠心病二级预防治疗，予双联抗血小板（阿司匹林+波立维）、降压（培哚普利、美托洛尔）、调脂（阿托伐他汀+依折麦布）治疗后，予冠状动脉造影术，术中对LAD行FFR评估，LAD近中段病变处测FFR 0.76，后于LAD近中段植入一枚支架，IVUS显示支架贴壁良好。
【门诊II期康复】
【评估】
心理评估：GAD-7：7分，轻度焦虑状态；PHQ-9：4分 无抑郁；
营养评估：NRS2002营养风险筛查评分简表：0分。患者腹型肥胖(腹围106cm),BMI：27.59（超重）。
运动评估：
① 心肺运动试验结果
从四个部分对心肺运动实验的结果进行解读：
2022-09-28心肺运动试验分析：
1）整体功能：运动耐量轻度下降，运动心功能B级（weber KT标准）
呼吸交换率：RER值为1.24，用力程度满意；
峰值摄氧量：Peak VO2 1662ml/min，占74%pred(正常≥84%)，Peak VO2/kg 19.3ml/min/kg；
无氧阈：AT VO2 1060ml/min，占47%pred(正常40-80%)，AT VO2/kg 12.3ml/min/kg。
2）心脏：正常
运动心电图变化：运动未诱发心肌缺血、心律失常等；
心率：rest 66 ,peak 115 ,HR rec 17；
氧脉（O2 pluse）：14.5，占95%pred(正常≥80%)；
△VO2/ △WR： 10.75（正常值10.3±1.0）
3）肺脏：肺通气功能正常；换气功能基本正常。
呼吸储备BR：剩余38%（正常＞30%），最高呼吸频率31次/分（正常＜40）
VE/VCO2@AT 29.6（正常＜30）， VE/VCO2 Slope 31.53（正常＜30）
PetCO2（mmHg）31.26（正常＞32），运动中正常增加
SpO2 运动中正常
4）神经调控：异常。
测试中血压异常升高（最高203/77mmHg）；
HR rec 17（＜12次不良；12-24次临界；＞24次正常）；
氧脉：持续上升，运动高峰期出现下降
4、评估结论：
运动耐量：轻度下降，受限于骨骼肌功能/心血管循环功能。需通过有氧运动进行提升。
肺功能：无需训练。
【康复治疗】
药物处方：见表1
基础疾病：冠心病；合并症：高脂血症
心理处方：
1）团体心理治疗（每月两次，讲疾病知识和康复措施，减少患者恐惧感，并直视心理问题）；
2）正念和冥想
运动处方：
详细描述：根据评估结果，目前患者需要提升的方向有
有氧耐力轻度下降，通过有氧运动来提升
营养处方：患者BMI：27.59（超重），建议超重者在6～12个月内减轻体重5%～10%，使BMI维持在18.5～23.9 kg/㎡，限盐，足量摄入膳食纤维等。
行为处方：通过病友交流、健康教育和医患激励等措施，提升患者对健康生活方式的依从性。
【效果评价】
患者症状：患者无胸闷不适，无焦虑、抑郁，无运动担忧
相关危险因素控制情况：
心肺运动试验：12次运动后复查心肺运动试验（图9），结果提示运动耐力能力较前明显改善。
【经验分享】
1、该患者进行的运动康复是否符合指南共识的要求
该患者进行有氧运动遵循《冠心病心脏康复基层指南（2020年）》指南，中危患者，早期进行中强度运动处方，30-45min/次，3次/周。
2、本病例最大的特点是什么？
患者自接触了解心脏康复开始，直至完全接受心脏康复，并完成12次康复训练，最终取得巨大进步，实现心脏康复由II期到III期居家完美过渡，心脏康复训练具有重要的意义。同时，康复宣教非常重要，能让患者尽早了解心脏康复，尽早获益。
3、其他思考
① 心脏康复宣教需要大家的共同参与，包括介入医生、主管医生、主管护士、康复技师，每个人在康复宣教过程中都占据着重要地位，需要加强康复宣教指导，患者对心脏康复的参与度越高，则获益越大；
② 如何提高宣教力度：住院期间动员介入医生、主管医生、主管护士参与宣教；门诊科在随访过程中加强运动心肺理念的宣教，训练过程中加强沟通；
③ 对本患者的诊断：患者下壁梗死，犯罪血管为LAD，需排MINOCA病变，可建议患者进一步完善心脏MRI检查；
④ 本病例的思考：不同患者运动进行相同运动处方治疗后，不同患者对运动效果有明显差异，其可能潜在的病理生理学基础是什么，可以作为未来研究的方向。
参考文献
[1] Visseren F J, Mach F，Smulders Y M，et al. 2021 ESC Guidelines on cardiovascular disease prevention in clinical practice[J]. Eur Heart J,2021, 42（34）: 3227-3337.
[2] 中国康复医学会心脏介入治疗与康复专业委员会,世界中医药学会联合会心脏康复专业委员会,世界中医药学会联合会介入心脏病学专业委员会.经皮冠状动脉介入术后中西医结合心脏康复专家共识[J].中国康复医学杂志，2022，37（11）：1517-1528.
[3] 中华医学会,中华医学会临床药学分会,中华医学会杂志社,中华医学会全科医学分会.冠心病心脏康复基层合理用药指南[J].中华全科医师杂志，2021，20（3）：311-320.
[4] 中国中医药研究促进会中西医结合心血管病预防与康复专业委员会.稳定性冠心病中西医结合康复治疗专家共识[J].中西医结合心脑血管病杂志,2019，17（3）：321-329.
[5] Yancy C W, Jessup P M, Bozkurt B, et al. 2013 ACCF/AHA guideline for the management of heart failure: A report of the American College of Cardiology Foundation/American Heart Association task force on practice guidelines[J]. J Am Coll Cardiol, 2013, 62（16）: e147-e239.
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