【病例简介】
患者男性，62岁，因“反复胸闷痛2周，加重半天”就诊。
【现病史】患者于2周前开始出现胸闷痛不适，症状多于无明显诱因出现，为胸骨后压榨样不适，每次发作持续数分钟，可自行缓解，无心悸、气促，无阵发性呼吸困难、端坐呼吸，无反酸、嗳气，患者未重视及进一步治疗。于2023年7月6日1时0分再次出现胸闷痛，疼痛位置同前，疼痛持续难以缓解，伴冷汗，伴咳嗽，无端坐呼吸、咯粉红色泡沫痰。遂至我院急诊就诊，完善相关检查后收入院。自患病以来，精神尚可，食欲一般，睡眠良好，大小便正常。
【既往史】既往否认高血压病史；否认脑梗塞史；否认慢性肺气肿病史；否认风湿性心脏病史；否认冠心病史；否认心梗病史；否认房颤病史；否认肝炎病史；否认结核病史；否认其他传染病史；否认输血史；否认外伤史；否认手术史；否认中毒史；过敏史无。
【个人史】生于广东省广州市，久居当地，无疫源接触史，无粉尘及毒化学物品接触史，无吸烟、饮酒史。
【家族史】家族中无类似疾病患者，否认家族性遗传疾病史。
【入院查体】T:36.8℃，P:79次/分，R:17次/分，BP：155/86mmHg。一般项目 神志清楚，发育正常，营养良好，面容与表情安静，体位自主，检查合作。专科检查：神志清晰，无特殊面容，颈静脉正常，双肺呼吸音清，未闻及干湿性啰音，无心前区隆起，相对浊音界无扩大，心率：79次/分，心律齐，各瓣膜听诊区未闻及杂音，无双下肢浮肿，周围血管征阴性。
【辅助检查】
实验室检查：
血凝常规、凝血指标、肝肾功能、电解质、粪常规、尿常规正常；2023-7-6 19:14:38 心肌二项：N端-B型钠尿肽前体261.7pg/mL↑；肌钙蛋白T 459.1pg/mL↑；2023-7-6 19:08:52 心功酶二项：肌酸激酶972U/L↑；肌酸激酶-MB同工酶94.5U/L↑2023-7-10 8:48:18 血脂七项：总胆固醇 6.23mmol/L↑；甘油三酯2.78mmol/L↑；高密度脂蛋白胆固醇 1.24mmol/L；低密度脂蛋白胆固醇 3.84mmol/L；载脂蛋白B 1.32g/L↑。
心电图：ECG提示：窦性心动过速，心前区r波上升不良，ST-T改变（图1）。
影像学检查:
胸片:心肺未见异常，主动脉粥样硬化（图2）。
【心脏超声】左室舒张功能减退（图3）。
【冠状动脉造影及左心室造影】
冠脉呈右优势型，左右冠脉开口无异常，LAD近段狭窄50-60%，中段次全闭塞，前向血流TIMI1级；LCX近段狭窄约50-60%，前向血流TIMI3级；RCA管壁不整，中段狭窄约30-40%，前向血流TIMI3级，（图4）。
于LAD远端送入药物洗脱支架一枚，支架成形、贴壁良好，无明显残余狭窄，内膜未见撕裂，远段TIMI血流3级。
【心脏磁共振】：左心室基底部前壁，心中部前壁、前间壁、心尖部前壁及间壁心肌稍变薄水肿、运动减弱并延迟强化，符合心肌梗死，按照AHA 17段心肌分段标准，累及左前降支供血的5个节段。2.左心室大小正常范围，整体收缩运动功能正常范围。3.右心室大小正常范围，整体收缩运动功能正常范围。4.左心房、右心房大小正常。5.三尖瓣少量返流（图5）。
图5 患者心脏磁共振报告
【诊断】
急性非ST段抬高型心肌梗死（主诊断）；
冠状动脉粥样硬化性心脏病(两支血管病变)；
.KillipI级；
高脂血症。
【住院诊疗经过】患者入院后于急诊完善检查考虑为“NSTEMI”，于2023-7-6急诊行冠脉造影检查，术中诊断：冠心病 两支血管病变。于前降支置入支架一枚，术后转EICU监护治疗，术后继续予冠心病二级预防。
【门诊II期康复】
【评估】
心理评估：
GAD-7：0分； PHQ-9：0分
营养评估：
NRS2002 营养风险筛查评分简表（非虚弱患者）。
运动评估内容：
有氧耐力评估（见心肺运动试验结果）;
平衡性评估：＞60S
肌力评估MRC徒手肌力评定量表：60分
柔韧性评估：正常
最大吸气压：正常
2023.08.23心肺运动试验结果
从四个部分对心肺运动实验的结果进行解读
1）整体功能：呼吸交换率：RER值为1.18，用力程度满意；峰值摄氧量：Peak VO2 1.41 l/min，占67%pred(正常≥84%)，Peak VO2/kg 17.2ml/min/kg；无氧阈：AT VO2 0.89ml/min，占42%pred(正常40-80%)，AT VO2/kg 10.88ml/min/kg；运动耐量：轻度下降；运动心功能：B级（weber KT标准）。
2）心脏：氧脉搏O2pulse：9.9 占60%pred（正常＞80%）氧脉搏持续上升；△VO2/ △WR：9.20 运动中持续上升；运动心电图变化：各导联未见心肌缺血及心律失常。
3）静态肺功能：
FEV1/FVC%112%（≥92%）
FVC 3.53L，89%（≥80%）
MEF25 1.58，103%（≥65%）
MEF50 4.04，95%（≥65%）
MEF75 8.79，123%（≥65%）
静态肺功能：肺通气功能正常，小气道功能正常
4）肺脏：
1.呼吸储备BR：剩余59%（正常＞30%）
2.最高呼吸频率Rf ：25次/分（＜40）
2.VE/VCO2@AT: 28（正常＜30）
3.VE/VCO2 Slope：19.55（正常＜ 30）
4.PetCO2（mmHg）：静息 36.1 （正常＞32），运动中正常增加；
5. SpO2 ：正常
5）神经调控：HR(bpm)：Rest 94，peak 143，HR rec 12,恢复期心率变时功能 不良；BP（mmHg）：Rest 148/91；peak 209/97；血压正常升高。
运动评估结论：
运动耐量：占预计值67%，受限于心血管循环功能，需通过有氧运动进行提升。
平衡：需通过平衡训练进行提升。
柔韧：需通过柔韧性训练进行提升。
肌力：需通过抗阻训练进行提升。
肺功能：需通过呼吸训练进行提升。
药物处方：
基础疾病：心肌梗死
合并症：高脂血症
心理处方：自评无焦虑，神经调控异常，暂观察。
运动处方：
有氧耐力轻度下降，通过有氧运动来提升
平衡能力轻度下降，通过平衡训练提升
柔韧性中度受损，通过柔韧性训练提升
肌肉力量中度下降，通过抗阻训练提升
有氧运动处方如下：
运动方式：功率单车；
运动频率：每周1-2次；
运动强度：低等强度间歇训练，初始负荷功率为40W*4，之后逐渐增加至56W*4；2023.08-2023.11（运动方案）至今共运动33次，运动训练3个阶段（热身5min-踏车32min-恢复5min）；
平衡训练、柔韧性训练、抗阻训练、呼吸训练处方（表3）
营养处方：原则为量出为入，营养均衡。
行为处方：通过病友交流、健康教育和医患激励等措施，提升患者对健康生活方式的依从性。
【效果评价】
患者症状：症状明显改善，现静息及活动后无明显胸闷；
相关危险因素控制情况(见表4)：
心肺运动试验：12次运动后复查心肺运动试验（图11），结果提示运动耐力能力较前改善。
心脏超声：
2023-08-23心脏超声：左室舒张功能减退（图15）。
2023-11-27心脏超声：左室舒张功能减退（图16）。
2023-12-04心脏MR增强扫描：1.左心室基底部前壁，心中部前壁、前间壁、心尖部前壁及间壁心肌稍变薄、运动减弱并延迟强化，符合心肌梗死，按照AHA 17段心肌分段标准，累及左前降支供血的5个节段，范围较2023-8-23MR大致相同。
2.左心室大小正常范围，整体收缩运动功能正常范围。3.右心室大小正常范围，整体收缩运动功能正常范围。4.左心房、右心房大小正常。5.三尖瓣少量返流。（图18）
【经验分享】
1、该患者进行的运动康复符合指南共识的要求
心脏康复的益处已有大量循证医学证据支持，心脏康复势在必行。运动作为心脏康复的核心，其对于冠心病的作用已经是医学界的共识，通过有效强度的运动刺激，可提高骨骼肌对氧的摄取能力，改善骨骼肌氧的利用能力，提高机体的最大摄氧量，改善血流动力学，促进冠脉侧支形成和冠脉舒张、收缩，增加心搏量和冠脉血流量，增加心脏射血分数，增加电稳定性，降低危险因素：改善脂代谢、糖代谢，降低血压，降低血小板聚集。
有研究表明，PCI术后运动康复可显著降低总死亡率、心血管疾病相关死亡率、再住院率、再次血管重建发生率及减少相关功能障碍和情绪异常等临床预后，提高日常生活质量。心脏康复使急性心梗后患者猝死风险下降45%，使心梗后全因死亡率下降8-37%，并减少心梗后心衰的发生风险。
2、本病例最大的特点是什么？五大处方中的哪一个处方为患者带来了哪些方面的获益？
患者急性心肌梗死入院，支架植入后整个病程短，未有心理问题，能坚持系统心脏康复治疗。整体以运动疗法为主，运动给与患者的提高是显而易见的，通过有效强度的运动刺激，可提高骨骼肌对氧的摄取能力，改善骨骼肌氧的利用能力，提高机体的最大摄氧量，改善血流动力学，促进冠脉侧支形成和冠脉舒张、收缩，增加心搏量和冠脉血流量，增加心脏射血分数，增加电稳定性，降低危险因素：改善脂代谢、糖代谢，降低血压，降低血小板聚集。
3、其他思考
1.康复时机的选择：该患者术后住院期间未在院内行早期I期康复，如早期进行康复介入，患者心肺功能结果是否更好？
2.患者有疑问，目前患者已进行36次康复治疗，重新进行心肺运动评估后，各项指标均较前改善，今后居家心脏康复如何执行？
参考文献
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撰写：邓梓谦（南宁市第二人民医院）病例来源：广东省人民医院
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