【病例简介】
患者男性，70岁，因“反复胸闷不适1年余”于门诊就诊。
【现病史】1年前患者因“冠心病 三支血管病变 急性非ST段抬高型心肌梗死 killip1级”曾于我院住院治疗，2021年12月20日行支架植入术（LAD），术后症状较前缓解，出院诊断为“1.冠心病 三支血管病变 急性非ST段抬高型心肌梗死 killip1级2.高血压病3级 极高危 高血压性心脏病3.心脏瓣膜病 主动脉瓣关闭不全（中度）4.心律失常 偶发房性早搏5.2型糖尿病6.脑梗死后遗症7.双侧颈动脉硬化狭窄8.胆囊结石（多发）9.右肾囊肿10.前列腺结石11.双侧下肢动脉硬化12.贫血”，出院后长期门诊复诊。门诊随诊过程中胸闷反复，伴活动后气促，伴头晕头痛，无天旋地转样，时有疲乏，诉自测血糖控制欠佳，晨起口干口苦，无恶心呕吐，无咳嗽咳痰，无双下肢水肿，纳眠可，二便调。
【既往史】高血压病史10余年，最高血压200/？mmHg，出院后长期服缬沙坦氨氯地平1# qd，血压控制可；2型糖尿病病史2年余，出院后长期服达格列净10mg qd，自测血糖控制欠佳；脑梗塞后遗症病史。有手术史，2015年曾于我院行腹股沟疝修补术。否认甲状腺疾病及自身免疫性疾病病史。否认肝炎、结核、疟疾、血吸虫病史等传染病史，否认精神疾病史，否认外伤、输血史，否认食物、药物过敏史，否认嗜酒及药瘾史，否认肿瘤放化疗史，预防接种史不详。
【个人史】生于广东省中山市市辖区，久居当地，无疫源接触史，无粉尘及毒化学物品接触史，无吸烟、饮酒史。
【家族史】家族中无类似疾病患者，否认家族性遗传疾病史。
【查 体】T.36.3℃，P.63次/分，R.20次/分，BP.127/74mmHg。胸廓对称，双肺呼吸音清，双肺未闻及干湿性啰音，心界正常，心率63次/分，心律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。双下肢无浮肿。左侧肢体肌力Ⅳ级，肌张力正常，右侧肢体肌力Ⅴ级，双侧肌力、肌张力正常，生理性反射存在，病理性反射未引出。舌淡，苔白腻，脉弦滑。
【辅助检查】
【实验室检查】 血常规正常；肝肾功能，电解质正常；甲状腺功能正常。空腹血糖5.38mmol/L。糖化血红蛋白5.9%。
【心电图】 ECG提示窦性心律，心室率68次/min，左室高电压。
【心脏超声】 2021年住院期间心脏超声心动图提示符合高血压心脏改变，心瓣膜结构退行性改变；主动脉瓣关闭不全（中度）；左室舒张功能降低，收缩功能测值正常（EF72%）。2023年3月心脏超声心动图提示心瓣膜结构退行性改变；主动脉瓣关闭不全（中度）；左室舒张功能降低，收缩功能测值正常（EF70%）。心脏超声结果提示患者心脏收缩功能正常（图2）。
【动态血压】 收缩压、舒张压均值均在正常范围，全天整体平均血压128/71mmHg，白天平均血压132/75mmHg，夜间平均血压119/63mmHg，呈非杓型曲线（图3）。
【冠状动脉造影】 左冠优势型冠脉。LCA起源于左冠窦，RCA起源于右冠窦。冠脉钙化严重。LM未见明显狭窄。LAD全程见50-95%弥漫性狭窄，血流TIMI 3级。LCX中远段见50-95%弥漫性狭窄，血流TIMI 3级。RCA细小，血流TIMI 3级。LAD植入支架1枚（图4）。
【颅脑磁共振】 MR提示脑内多发腔梗，轻度脑萎缩；脑动脉硬化，基底脉动脉延长（图5）。
【门诊II期康复】
【评估】
1、生活质量评估：SF-36：81.7；生活质量较好
2、心理及睡眠评估：GAD-7：0 ；PSQI：5，睡眠质量好
3、营养评估：MNA：29，营养良好
4、运动评估：
① 心肺运动试验结果 肺功能：中度混合性通气功能障碍，小气道功能异常；疑似心肌缺血危险分层：高危。
从四个部分对心肺运动实验的结果进行解读
1）整体功能：运动耐量正常。
2）心脏：运动未诱发心律失常；氧脉搏轨迹持续上升，运动高峰期下降，高危；氧功率轨迹持续升高，低危；血压心率反应：运动中收缩压升高，心率储备用尽。总体而言，运动心功能良好。
3）肺脏：肺通气功能提示中度混合性通气功能障碍，小气道功能异常；VE/VCO2@AT：29（正常＜30）VE/VCO2 Slope：29.4（正常＜30），PETCO2：静息37.22（正常＞32），运动中正常增加；说明静息时存在中度混合性通气功能障碍，运动肺功能良好。
4）神经调控：静息心率正常65次/分；1分钟心率恢复力正常26；收缩压升高幅度异常；舒张压异常升高。
5、评估结论：
运动耐量：占预计值50%，受限于肺功能。需通过有氧运动进行提升。
心肌缺血：危险分层为高危，需要通过有氧运动进行改善。
肺功能：中度混合性通气功能障碍，小气道功能异常，需通过呼吸训练进行提升。
1、药物处方：
基础疾病：冠心病、高血压
并发症：主动脉瓣关闭不全（中度）
合并症：2型糖尿病
2、心理处方：
1）健康教育与压力管理：利用专业知识，让患者正确认识疾病，情感上支持，合理的解释和引导；
2）与家属沟通，对患者进行生活、心理方面支持。
3、运动处方：
详细描述：根据评估结果，目前患者需要提升的方向有
有氧耐力轻度下降，通过有氧运动来提升；
肺功能中度通气障碍，通过呼吸训练进行提升。
有氧运动处方如下（见图7）：
呼吸训练+功率车：
第一周：
D1：Ww27，Wt5，Hw36，Ht5，Iw0，It2，R4，Cw27，Ct15
D3：Ww27，Wt5，Hw36，Ht7，Iw0，It2，R4，Cw27，Ct15
D5：Ww27，Wt5，Hw41，Ht8，Iw0，It2，R4，Cw27，Ct15
第二周：
D1：Ww36，Wt5，Hw77，Ht0.5，Iw18，It1，R15，Cw36，Ct15
D3：Ww36，Wt5，Hw77，Ht0.5，Iw18，It1，R15，Cw36，Ct15
D5：Ww36，Wt5，Hw82，Ht0.5，Iw18，It1，R15，Cw36，Ct15
第三周：
D1：Ww36，Wt5，Hw86，Ht0.5，Iw18，It1，R20，Cw36，Ct15
D3：Ww36，Wt5，Hw91，Ht0.5，Iw18，It1，R20，Cw36，Ct15
D5：Ww36，Wt5，Hw91，Ht0.5，Iw18，It0.5，R25，Cw36，Ct15
第四周：
D1：Ww36，Wt5，Hw91，Ht0.5，Iw18，It0.5，R25，Cw36，Ct15
D3：Ww36，Wt5，Hw82，Ht0.5，Iw18，It1，R20，Cw36，Ct15
D5：Ww36，Wt5，Hw86，Ht0.5，Iw18，It1，R20，Cw36，Ct15
4、营养处方：均衡饮食。
5、行为处方：通过病友交流、健康教育和医患激励等措施，提升患者对健康生活方式的依从性。
【效果评价】
1.患者症状：患者胸闷、气促等症状明显好转，头晕头痛明显改善。
2.相关危险因素控制情况：
3.心肺运动试验：12次运动后复查心肺运动试验，结果提示肺功能未得到明显改善，且运动耐量较前降低；对比图见下表。
4、生活质量评分：SF-36：94.375 生活质量明显提升（图8）
图8 运动后生活质量评估
三、经验分享
1、该患者进行的运动康复是符合指南共识的要求：该患者进行有氧运动遵循指南的要求，《冠心病心脏康复基层指南2020》指出：冠心病患者的运动方案制定需根据患者的健康、体力、骨骼、肌肉状况、心血管功能及有无心绞痛症状和心肌缺血状态，结合日常生活和运动习惯制定个体化运动处方，其包括运动频率、强度、形式、时间和注意事项。门诊心脏康复的运动处方推荐以有氧运动为主，抗阻运动补充，柔韧平衡性运动可用于热身和恢复阶段，运动强度依据运动能力评估来制定，可结合RPE，运动频率5~7次/周，每次运动时间30~60min为宜。
2、本病例患者为老年冠心病术后患者，反复有胸闷、气促、头晕等症状，通过有氧运动训练后症状明显改善，生活质量明显提高。患者运动前后运动最大负荷有一定提升，患者运动耐量较好，在第2周开始逐渐开始进行间歇性高强度运动，第4周高强度稍难以坚持，第二阶段开始改予持续中强度运动训练。
3、患者进行12次心脏康复运动前后心肺运动试验结果未见明显改善，且提示运动耐量较前稍降低，与患者感受及运动情况有出入；郭兰主任点评分析患者初次心肺运动试验评估距离运动康复开始有一定时间，基线数据可能存在误差；患者运动耐量较好，建议予以间歇性高强度有氧运动训练，坚持至少24次运动训练后再次评估心肺运动试验，可能心肺运动数据结果能有相较明显改善。
参考文献
[1]中华医学会,中华医学会杂志社,中华医学会全科医学分会,等.冠心病心脏康复基层指南(2020年)[J].中华全科医师杂志, 2021, 20(2):16.
版权声明
撰写：林凯旋、李双妍 （中山市中医院） 编辑、排版：刘智 初审：张生清 终审：马欢
病例资料来源：中山市中医院
声明：
1.本网站所有内容，凡是注明 “来源：心脏康复网”的文字、图片和音视频资料，授权转载时须请注明“来源：心脏康复网”。
2.本网所有转载文章系出于学术分享的目的，版权归原作者所有。如有侵权，请及时联系我们更改或删除。
