【病例简介】
患者，男性，39岁，病程短，起病急
【现病史】
第一次：2023.06.30
患者于2023.06.30 17时许无明显诱因出现突发胸痛，无放射至其他部位，无气促，无大汗淋漓，经休息无好转，晚上21时许就诊于广州市番禺区中医院，结合心电图检查考虑：急性非ST段抬高型心肌梗死。有急诊介入指征，行冠脉造影及介入治疗（详见后页），于RCA远端、PLA行药物球囊扩张成形术，PDA行PTCA术。后常规冠心病二级预防药物治疗，仍偶有胸闷不适。
第二次：2023.07.25
2023.07再次在广州市番禺区中医院住院治疗，诊断： 不稳定性心绞痛。2023.08.01再次行冠脉造影及介入治疗（详见后页），于LCX行球囊扩张术，见夹层影，植入药物洗脱支架1枚；LAD球囊扩张，支架植入失败，改用药物涂层球囊扩张术。
【既往史】既往乙肝大三阳病史。否认高血压、糖尿病等基础病史；否认糖尿病、高血压病病史，否认心肌炎病史。否认甲状腺疾病及自身免疫性疾病病史。否认结核、疟疾、血吸虫病史等传染病史，否认脑血管病史、精神疾病史，否认外伤、输血、手术史，否认食物、药物过敏史，否认嗜酒及药瘾史，否认肿瘤放化疗史，预防接种史随当地。
【个人史】生于广东省广州市，久居当地，无疫源接触史，无粉尘及毒化学物品接触史，无吸烟、饮酒史。
【家族史】家族中无类似疾病患者，否认家族性遗传疾病史。
【入院查体】
生命体征：无异常
身高173cm，体重 80kg，BMI 26.7kg/m2 （体重超标）腹围97.5cm。
步行入院，神志清楚，发育正常，营养良好，体位自主。
专科查体：颈静脉正常，双肺呼吸音清，未闻及干湿性啰音，无心前区隆起，相对浊音界无扩大，心律齐，各瓣膜听诊区未闻及杂音，无双下肢浮肿。周围血管征阴性。
【辅助检查】
1.实验室检查：
血脂：LDL max 5.79 mmol/L，总胆固醇7.28 mmol/L；心肌酶: 2023.06.30 急诊hs-TNT:1.370ng/ml (正常值＜0.04) ，CKMB :93U/L；
NT-proBNP 未见异常；乙肝表面抗原定量:5479.00;乙肝e抗体定量:0.04;乙肝核心抗体定量:0.01；HBV DNA正常；
血凝常规、粪常规、尿常规、生化（肝肾功能、电解质）、甲功、糖化血红蛋白、空腹血糖、D-二聚体正常。
2、心电图：结论：1）窦性心律；2)下壁Q波; 3)T波改变
3. 胸片:
2023-07-02胸片：考虑左下肺慢性炎症
2023-07-26胸部CT螺旋平扫：右肺中叶内侧段、左肺上叶下舌段纤维灶/慢性炎症；右肺上叶尖段钙化灶；冠状动脉粥样硬化。
4.心脏彩超：心脏超声心动图提示左房稍大，二尖瓣、三尖瓣轻度返流，左室收缩、舒张功能正常。（图2）。
5. 动态血压无。
6. 动态心电图无
7. 冠状动脉造影及左心室造影
2023.06.30冠脉造影提示：LM光滑，未见明显狭窄病变;LAD中段钙化狭窄约70%，前向血流TIMI III级;LCX中段局限性狭窄约90%，前向血流TIMI III级；RCA远段完全闭塞，前向血流TIMI O级。
2023.08.01冠脉造影提示：LM光滑，未见明显狭窄病变; LAD中段严重钙化并弥漫性狭窄70%-85%，远段可见心肌桥，收缩期狭窄约70%;前向血流TIMIⅢ级;LCX开口40-50%狭窄，中段局限性狭窄约90%，前向血流TIMIⅢ级；RCA远段三叉前局部狭窄约40%,TIMI血流3级。
【诊断】
① 冠状动脉粥样硬化性心脏病（三支病变）
② 陈旧性心肌梗死（下壁）
③ 高低密度脂蛋白胆固醇血症
④ 慢性乙型病毒性肝炎
【住院诊疗经过】
1.患者于2023-06-30急诊入院后完善相关检查，有急诊接入指征，于2023-06-30行冠状动脉造影示冠心病，三支病变，考虑RCA为病变血管，RCA远段、PLA行药物球囊扩张成形术，PDA行PTCA术。
2.术后及出院后继续予冠心病二级预防治疗。
3.患者仍反复觉胸闷痛，诊断不稳定性心绞痛，二次住院处理LAD及LCX。于2023-07-25再次入院，于2023-08-01行冠脉造影术，LCX行球囊扩张及支架植入，LAD因支架植入困难，行药物球囊扩张治疗。患者未进行住院Ⅰ期心脏康复，病情好转出院。
4.住院期间主管医生建议可进行心脏康复治疗，推荐出院后到心脏康复门诊就诊。
【住院I期康复】
健康宣教：通过康复加快术后恢复，争取早日出院
整体功能评估：BBS平衡测试：坐位评分4分，站立评分2分。BCS评分2分（安静时无痛，深呼吸或咳嗽时轻微疼痛）、肌力评分60分。（08-11术后第二天）
评估存在问题：1.肺功能下降2.平衡功能障碍3.气道痰液积蓄
治疗方案：呼吸训练（ACBT及呼吸训练器）、主动关节活动、四肢抗重力训练、主动床边站立踏步及行走。
【门诊II期康复】
一、评估
1、心理评估：GAD-7：2分 PHQ-9：5分
2、营养评估 NRS2002 营养风险筛查评分0分。身高 173cm，体重 80kg，BMI 26.7kg/m2 （体重超标）腹围97.5cm。
3、运动评估
评估内容：①有氧耐力评估 ②平衡性评估 ③肌力评估（抗阻评估） ④柔韧性评估。
从四个部分对心肺运动实验的结果进行解读
1）整体功能：运动耐量轻度下降，Peak VO2 1.99 l/min，占 72% pred(正常≥84%)。
2）心脏：
AT正常偏低，AT VO2 1.15 l/min，占 41 %pred。
氧脉搏：12.1ml/beat占67% pred，运动中持续上升，AT后上升缓慢。
△VO2 / △WR：14.3ml/min/watt，运动中持续上升。
3）肺脏：
肺通气功能（静息肺通气）：肺通气功能正常，小气道功能正常。
动态肺功能：呼吸储备充足，换气功能、通气效率正常。
呼吸储备：50%，最高呼吸频率Rf ：28次/分。
换气功能：VE/VCO2@AT 21，VE/VCO2 Slope 20.54
PETCO2 （mmHg）：静息 34.3，升高13，
运动中SpO2：正常
4）神经调控：心脏自主神经功能正常。
心率(bpm)：Rest 70，peak 165，HR rec 24，恢复期心率变时功能正常。
血压(mmHg)：Rest 113/77，peak 204/116，收缩压正常升高，舒张压异常升高。
运动评估结论：
运动耐量：占预计值72%，受限于骨骼肌功能、心血管循环功能。需通过有氧运动进行提升。
平衡：无需训练
柔韧：无需训练
肌力：无需训练
肺功能：自觉呼吸困难，通过呼吸训练进行提升
【康复治疗】
1、药物处方
基础疾病：冠心病
并发症：无
合并症：高脂血症
2、心理处方：
1）团体心理治疗（每月两次，讲疾病知识和康复措施，减少患者恐惧感，并直视心理问题）；
2）正念和冥想
3、运动处方：患者有氧运动处方如下（36次运动训练处方）
4、营养处方：
每餐8分饱；食物多样化，每餐中食物成分比例为蔬菜水果占50%，蛋白占25%，主食占25%；每天摄入蔬菜水果300~500 g，谷类150~300 g，动物蛋白125~175 g，每日食用油<25 g，每日饮水量至少1 200 ml；每天食盐摄入<6 g；增加钾盐摄入，每天钾盐≥4.7 g，或可以进食含钾高食物；低胆固醇（＜300mg/天）；避免暴饮暴食，改变饮食时间，避免睡前3 h内进食。
5、行为处方
患者暂无焦虑或抑郁，继续保持，定期评估！患者不吸烟，避免二手烟；不饮酒。通过病友交流、健康教育和医患激励等措施，提升患者对健康生活方式的依从性。
【效果评价】
1.患者症状：运动时无不适。
2.相关危险因素控制情况：
3.其他客观检查结果评估：
心脏超声：2024.01.02心脏彩超提示：心内结构未见明显异常。前后心脏彩超主要指标对比。
心肺运动试验：
12次运动后复查心肺运动试验（图7），结果提示运动耐力能力较前改善，36次后复查心肺运动试验（图8），提示继续好转，对比图见表5肺通气效率较前改善。
心脏磁共振：
2024.01.02复查心脏磁共振，结果提示：1.左心室基底部下间壁、下壁，心中部下壁及心尖部下壁心肌水肿、运动稍减后并灌注缺损及心内膜下延迟强化，符合心肌梗死，按 AHA17段心肌分段标准，累及右冠状动脉供血区域的4个节段，范围大致同前。2.左心室大小正常范围,整体收缩运动功能正常范围.3.心室大小正常范围，整体收缩运动功能正常范范围。4.左心房、右心房大小正常。5.二尖瓣少量返流。
前后磁共振主要指标对比见表6。（再确认磁共振的几个指标，左室舒张末容积，收缩末容积的表达）
【经验分享】
1、该患者进行的运动康复是否符合指南共识的要求？
该患者进行有氧运动是遵循指南及共识的要求，心脏康复开展越早，持续时间越久的运动训练对AMI患者的心室重构意义越大，可以显著降低患者的死亡率及再梗死率
2、本病例最大的特点是什么？五大处方中的哪一个处方为患者带来了哪些方面的获益？
病例特点：年轻患者；不健康生活方式如熬夜、高油高糖饮食；以胸痛为主要症状；冠脉造影检查提示冠脉三支病变，行冠脉PTCA及支架植入术。客观数据及患者主观感受进行评价，36次心脏康复治疗达到预期目的，改善运动能力，建立健康生活方式，提高疾病认知能力，指导患者优化危险因素控制(高脂血症、超重、睡眠、饮食、缺乏规律运动) 。
【思考与讨论】
1）患者ASCVD风险评估超高危（发生过2次以上急性缺血事件，早发冠心病），使用调脂类药物，起始如何联合用药，本例患者为瑞舒伐他汀+阿利西尤单抗（中等强度他汀+PCSK9抑制剂），效果较好，是否均可以使用此类联合方案？
2）患者早发冠心病，LDLC 5.79 mmol/L，其母亲冠心病，有高血压家族病史，是否需要进行如家族性高脂血症病史、OSAS、其他基因检测等？
3）患者LAD II 级冠脉肌桥，造影时并没有进一步做FRR判断是否缺血。在第三次有氧运动康复治疗的强度下并没有出现缺血改变，随着心率增快，第三阶段心率增至 130 次以上的时候是有不适症状从而调整功率的，是否因为冠脉桥的原因？后续应该怎么处理？FRR or 手术 or药物调整（美托洛尔 47.5 mg qd）？
参考文献
[1]Visseren F J, Mach F，Smulders Y M，et al. 2021 ESC Guidelines on cardiovascular disease prevention in clinical practice[J]. Eur Heart J,2021, 42（34）: 3227-3337.
[2]冠心病心脏康复基层指南.[J].中华全科医师杂志 2021 年 2 月第 20 卷第 2 期.
[3]杨旗,冯长静.心脏MRI新技术及其应用进展[J].国际医学放射学杂志,2023,46(06):629-633.
[4]郭苏霞,袁薇娜,刘丹等.冠心病患者心脏康复运动处方研究进展——以高强度间歇训练为例[J].健康研究,2023,43(06):678-682.
冠状动脉心肌桥诊断与治疗的专家共识.[J].中国研究型医院2022 年10 月第 9 卷第 5 期
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撰写：梁丹丹（阳江市人民医院）病例来源：广东省人民医院
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