【病史简介】
姓名：林** 性别：男 年龄：60岁
【入院时间】：2023.2.14
【主诉】：反复胸痛13天入我院。
【现病史】：3天(2023.02.01)前患者因“胸痛2天”(2023.02.03)当地医院诊治为“急性ST段 抬高型下壁心肌梗死”,急诊在IABP辅助下行冠脉造影提示冠脉三支病变：前降支近中段弥漫性50%-75%狭窄，回旋支近中段次全闭塞，右冠近中段闭塞，术中出现血压低、三度房室传导阻滞，血栓负荷重，予PTCA、临时起搏器植入，术后观察1天后拔除临时起搏器，药物予“吲哚布芬、替格瑞洛、瑞舒伐他汀、沙库巴曲缬沙坦、达格列净”等治疗后无胸闷发作。后患者于2023.02.14经我院“胸痛中心”收入我院心内三区。
【既往史】：高血压10余年，收缩压最高160mmhg, 未规律服药，血压情况不详；乙肝大三阳10余年，服用恩替卡韦0.5mg qd 6年。
【个人史】：有吸烟史，吸烟30年，20支/天，未戒烟；有饮酒史，饮酒30年，少量饮酒。
【婚育史】：已婚，育一子。
【入院体查】：T:36℃,P:81 次/分，BP:126/80mmHg；双肺未闻及干湿性啰音，心脏未见异常；查体正常，下肢无水肿，颈静脉无怒张。
【辅助检查】
2023-02-07心脏超声:广东医科大学附属医院:射血分数40%，左室功能减低，节段性室壁运动异常，二尖瓣、三尖瓣、主动脉瓣少量反流。
2023-2-15心电图：
2023-02-15实验室检查：
2023-03-20心脏超声：左房、左室扩大左室下壁基底段室壁瘤形成，左室收缩舒张功能减退，二尖瓣轻度返流，三尖瓣轻度返流少量，心包积液射血分数45%。
2023-03-21核磁共振：
小知识
室壁瘤定义：室壁瘤是急性心肌梗死的常见并发症，是指冠心病患者发生大面积心肌梗死后，部分心肌细胞变性坏死，坏死的心肌逐渐被纤维结缔组织取代，形成向外膨出，呈带状、囊状或不规则状的病理改变，伴室壁运动消失或呈现反常运动。
危害：
1. 室壁瘤局部的血流、心内膜不正常，会在局部形成血栓，如果血栓脱落，会造成周围血管栓塞症状，如脑梗塞等。
2. 大的室壁瘤在周围正常心肌收缩时，局部向外膨出，影响心脏向主动脉的射血，会降低心脏功能，严重者可产生心衰的症状。
3. 室壁瘤局部由于癜痕形成，会影响心脏电活动，有的病人会出现严重的恶性心律失常，心脏破裂。
【诊断】：
冠状动脉粥样硬化性心脏病(三支病变)，ST段抬高型心肌梗塞(下壁、正后壁)，左房扩大左室扩大，室壁瘤，Killipl级
高血压2级(很高危组)
高脂血症4.慢性乙型肝炎
【心肌梗塞形成原理】
【冠脉介入治疗】
2023.02.15行右桡动脉冠脉造影：左右冠脉开口正常，冠脉呈右优势型；
LM未见狭窄，前向血流TIMI3级；
LAD全长弥漫性斑块，多处局限性狭窄70-80% ,前向血流TIMI3级；
LCX开口50%狭窄， 近段闭塞，前向血流TIMIO级，可见同侧逆向血流至LCX远端；
RCA全长弥漫斑块并狭窄10-30%，近段狭窄80%，远段斑块斑块并狭窄约90% ，前向血流；TIMI3级。RCA行PCI术，成功植入药物涂层支架2个。
【药物治疗】
【心脏康复思路】
明确康复禁忌症?
康复分期?
康复流程?
需要注意的问题?
【心脏康复禁忌症】
不稳定性心绞痛未控制
心功能IV 级
未控制的严重心律失常
未控制的高血压[静息收缩压>180mmHg(1mmHg=0.133kPa) 或静息舒张压>100mmHg
高热或严重感染
恶液质状态及多器官功能衰竭或无法配合
患者拒绝。
【心脏康复分期】
【康复流程】
签订知情同意书
康复评估，完善资料
康复执行
效果评价
调整处方
健康教育
一:签署知情同意书
二:评估内容
1、病史评估
1.基础疾病：
① 陈旧性心肌梗死术后(心肌梗死1月后)
② 未完全血运重建
③ 术后目前无心衰、心律失常、心绞痛等情况
④ 心超提示左室下壁基底段室壁瘤形成左室收缩舒张功能减退
2.其它相关疾病：高血压慢性乙型肝炎高脂血症
3.无呼吸系统、骨骼肌肉疾病及神经系统疾病
2、心血管危险因素评估
3、日常生活能力评定（Barthel指数评价表）
4、睡眠评估未见异常
5.心理评估(结果正常):GAD-7量表(广泛焦虑量表)：0分，PHQ-9(抑郁症自我评估量表)：0分
6.2023-03-23心肺运动试验结果
三:【康复治疗】II期心脏康复
五大处方：药物处方， 戒烟处方，营养处方，心理处方， 运动处方
1、药物处方：
2、戒烟处方采用“5A”包括:
询问( Ask )并记录所有就医者的的吸烟情况。
建议( Advise )所有吸烟者必须戒烟。
评估吸烟者戒烟意愿。
提供戒烟帮助（ Assist )。√向吸烟者提供实用的戒烟咨询。√向吸烟者提供戒烟资料，介绍戒烟热线（全国戒烟热线400-888-553400-808-5531，卫生热线12320)。
安排随访。
不愿意吸烟采取5R”包括：
1、 相关( Relevance):使吸烟者认识到戒烟与其自身和家人 的健康密切相关。
2、危害(Risk):使吸烟者认识到吸烟的的严重健康危害。
3、益处(Rewards): 使吸烟者充分认认识到戒烟的健康益处。
4、障碍( Roadblocks ):使吸烟者知晓和预估戒烟过程中可 能会遇到的问题和障碍，同时，让他们了解现有的戒烟干预方 法(如咨询和药物)可以以帮助他们克服这些障碍。
5、反复( Repetition):反复对吸烟者进行上述戒烟动机干预。
3、营养处方
营养均衡，低盐低脂饮食，增加钾盐摄入，每天钾盐≥4.7 g,适当补充优质蛋白质每日摄入大豆25g ，每日新鲜蔬菜至少300g且多样化，摄入少量坚果，每周50-70g， 饮食应多样化，荤素粗细搭配，保持饮食平衡， 避免暴饮暴食，应少食多餐，烹调方式以蒸、煮、炒、凉拌为主，尽量避免油炸、腌制类食物
患者需要的总热量：男，身高168cm 体重66kg BMI:23.4kg/m2
理想体重=168-105=63kg
每公斤所需热卡数30kcal/kg.d
总热量=63kg*30kcal/kg.d=1890kcal≈2000 kcal
4、运动处方制定（FITT-VP）原则
运动频率：每周3次；
运动强度：运动目标心率：无氧阈心率109次/分；结合自觉疲劳程度：11-13分/（6-20分），即轻松-稍累的感觉；
运动方式：有氧训练、功率车、骑单车、快走、跑步、太极拳、广场舞等有氧运动训练；
运动时间：热身5分钟，运动30分钟，放松5分钟 ;
运动总量：指每周的运动总量，运动强度、时间、频率是影响、决定运动总量的因素。每周150~300分钟中等强度的有氧运动，或75~150分钟较大强度的有氧运动，或中等和较大强度有氧运动相结合的等效组合，每周运动量超过300分钟中等强度，或150分钟较大强度将获得更多健康益处，（2分钟中等强度有氧运动相当于1分钟较大强度有氧运动）;
运动进阶：包括适应阶段，提高阶段和维持阶段，进阶速度根据健康状况、体适能、运动反应、和运动计划目标制定，可采取低起点，缓慢加的策略减少心血管事件和损伤风险。
运动处方制定(高危：中强度有氧运动)
F：3次每周（3-4次/W)
I: 心率储备法，40-50%强度（100-110次/分）; 总功率40%或者无氧阈时功率
T :功率车
T :总负荷时间32分钟/次 ，热身和低负荷时间20分钟
V:150分钟/W
P:适应阶段疲劳程度RPE小于13-14（轻度）
做好运动观察记录
5、冠脉介入治疗
2023-04-26局麻下行左右冠状动脉造影示：
左右冠脉开口正常，冠脉呈右优势型，LM未见狭窄，前向血流TIMI3级；
LAD全长弥漫性斑块，近中段狭窄80%，中段狭窄80%，远段狭窄50%，前向血流TIMI3级；
LCX开口50%狭窄，近段次全闭塞，前向血流TIMI0-1级，可见同侧逆向血流至LCX远端；
RCA近段原支架内膜光滑，远段斑块斑块并狭窄约60%，前向血流TIMI3级。
治疗LAD中段置入2枚支架，患者LCX细小，暂予药物保守治疗。
四：再次评估
1月后疗效评估(心脏超声及心肺运动实验)，
药物副作用评估(实验室检查)，
五大处方落实情况，
不断优化药物处方及运动处方，
2023-04-26复查实验室指标：
2023-04-27复查心脏超声
五:复查心肺运动试验
【健康教育】
医护健康教育(理解→认可→提高患者的依从性)
【讨论】
1、怎样评估室壁瘤 患者破裂风险及心脏康复运动风险?
2、微循环障碍与大血管阻塞所致缺血性改变，心电图表现有什么不同?
3、运动高峰期缺血性心电图改变，患者为什么没有症状？
【病例问题反馈及点评】
王乐明教授点评：
1、这份资料有比较详细的各个方面的评估，包含心理、营养、戒烟、睡眠、运动五大处方，给与心肺运动指导以后，做出精确的运动处方，患者运动1月后从心脏结构功能及辅助检查及心肺运动实验数据表明患者心肺功能的储备能力明显提升，全方位心脏康复后对整个代谢功能及心功能恢复有很重要的意义，对基层医院有很好的指导和借鉴意义。
2、大面积心肌梗死后室壁运动反常运动，心肌梗死中心出现坏死区，其旁边是缺血区，80%缺血心肌在前2周毛细血管内皮增殖，进行重塑，第四周基本心肌重塑完成，所以建议2周之后开始心脏康复，减少心肌梗死周围存活心肌纤维化，减少室壁瘤破裂风险。
3、心电图有缺血性改变患者没有症状，主要考虑侧支循环的建立满足了心肌细胞的血供，或者患者耐受疼痛程度比较强，所以出现无症状缺血，针对患者运动诱发心肌缺血，心肺运动试验是非常必要，让我们知道患者缺血阈，保证我们处方制定的安全。
马欢主任点评：
1、国外研究2周时候开始心脏康复，是相对安全的，但基于室壁瘤2周内破裂风险高，国内医疗环境，为了避开这个容易发生出事的这个环节，我们开始是非常谨慎的，所以就四周的时候开始心脏康复。
2、患者第一次运动未诱发心肌缺血改变，但是第二次心肺运动的时候出现了心肌缺血心电图表现，主要考虑患者第一次运动量未达到缺血阈，第二次负荷较前增加，其缺血性表现主要考虑患者回旋支未开通所致，患者有缺血性表现确无相关症状，如果我们运动1月后未复查心肺运动，那么也不会知道他的缺血阈，那么让患者无监护及运动处方下运动，风险还是很高，所以还是建议患者运动后定期复查心肺功能，且运动处方强度不超过缺血阈。
法比奥.贝洛托 院士点评：
亲爱的同事们，首先让我要赞扬你们对林先生的处理方式。处理这个病例看来十分不易，但由于有你们的协助和深厚的专业知识，目前正取得非常有利的结果。临床、仪器诊断以及治疗过程均非常完善。我有理由希望你们已经开展的康复疗程将能进一步改善林先生的状况
林先生这个病例是近期发生的急性下后壁心肌梗塞，部分血运重建的冠脉三支病变，伴有室壁瘤发展运动诱发的无症状残余缺血。危险因素控制极好，显然在继续戒烟和戒酒，急性和急性后患者管理均很出色，目前的治疗非常好。
1.如何评估心室动脉瘤患者发生破裂和心脏康复运动的风险？
室壁瘤破裂的可能性虽然很遥远，但仍然存在。这往往是一些医疗专业人员对这些患者的运动禁忌表现出过度谨慎的原因。事实上 在急性事件发生几周后，基于运动的心脏康复就不是禁忌。前提是只要康复运动保持在安全指标范围内，尤其是在运动高峰期控制收缩压不得超过120毫米汞柱以及不出现室性心律失常。更大的风险与室壁瘤腔内分层血栓栓塞的可能性有关。为了防止这种可能性，除了抗血小板或可能进行抗凝治疗外。确实有必要在开始运动之前通过超声检查排除血栓分层的存在。
2.微循环障碍与大血管闭塞引起的缺血性改变之间的心电图有什么不同？
排除急性心肌梗塞期间ST段抬高，典型的心外膜血管血流中断，包括器质性或功能性的，微循环缺血特有的心电图表现是没有的。即使就后者而言，疼痛的发作可能明显早于出现心电图改变。毫无疑问，无论是大血管缺血还是微血管缺血，心绞痛症状和心电图改变之间都可能存在差异。我认为许多有器质性冠状动脉疾病的患者也有功能障碍。反过来，在大多数微血管心绞痛病例中，或多或少可以发现明显的器质性病变。
3.心电图在运动高峰时的缺血期发生变化，因为没有症状吗？
如上所述，症状的阈值不一定与心电图上的缺血改变的阈值一致。一方面解释了“无症状”缺血，另一方面解释了“假阴性”运动测试的心绞痛。因此 谨慎行事永远不会过分。功能性冠状动脉检查如血流储备分数 (FFR) 和其他检查必需在所有的血管造影或CT扫描阴性结果的“可疑”病例中进行。尤其是针对胸痛绝对“典型”且反复出现的病
撰写：何静（重庆市垫江县人民医院）
病例资料来源：广东省人民医院
编辑、排版：刘智
初审：张生清
终审：马欢
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