【病例简介】
患者男性，69岁，因发作性胸痛7天，再发 13小时就诊。
【现病史】患者于{7天}前开始出现胸痛，为胸骨后压榨样不适，伴心悸、无伴气促，无阵发性呼吸困难、端坐呼吸，无反酸、嗳气，症状多于活动后出现，每次发作持续数分钟至三十分钟不等，口服“速效救心丸”并休息后可缓解，患者前往当地医院查心电图未见明显异常，肌钙蛋白轻度升高，予药物治疗，具体不详。于 2022年12月12日8时30分再次出现胸痛，疼痛位置同前，持续5分钟后缓解，无伴大汗，无端坐呼吸、咯粉红色泡沫痰。遂于 15 时12 分自行到达我院急诊，于15 时15分完善心电图检查，提示"大致正常心电图"，肌钙蛋白抽血时间为15时18 分，于15时41分结果为428.8 pg/ml；于15时20分医生考虑为“急性非ST段心肌梗死”。现急诊拟“急性非ST段心肌梗死”收入我区。患者目前精神状态尚可，食欲一般，睡眠一般，大、小便正常。
【既往史】有高脂血症病史，有高血压病史20余年，平素口服厄贝沙坦150mg qd控制血压，一般控制在120-130/80mmHg；
【个人史】出生原籍，无地方病或传染病流行区居住史。
【婚姻史】适龄结婚，家庭和睦，配偶体健。
【家族史】家族中无类似疾病患者，否认家族性遗传疾病史。
【查体】
生命体征 T:36.3℃，P:99次/分，R:20次/分，BP：118/64mmHg,体重72kg，身高166cm。
神志清楚，发育正常，营养良好，急性病面容。颈部 颈动脉搏动正常，颈静脉无怒张，肝颈静脉征-，气管位置居中。胸部检查视诊 胸廓对称，肋间隙正常，呼吸运动对称，心尖搏动可见。触诊 胸骨无压痛，双侧语颤对称，无皮下捻发感，胸壁无肿块，心尖搏动在第5肋间左锁骨中线内侧0.5cm。叩诊 双侧肺部叩诊清音，心浊音界正常。听诊 双肺呼吸音清，未闻及干啰音，未闻及胸膜摩擦音，心音正常，各瓣膜听诊区未闻及杂音，心率99次/分，心律齐，心音低钝，未闻及心包摩擦音。周围血管征 周围血管征阴性。腹部检查视诊 腹部形状对称，触诊 腹部柔软，无压痛，无反跳痛， 肠鸣音4次/分。四肢肌力、肌张力正常。
【辅助检查】
实验室检查：
查肌钙蛋白428.8pg/ml，心功酶正常，心电图提示“偶发室早”，心肌二项：N端-B型钠尿肽前体 895.8pg/mL↑；肌钙蛋白T 585.7pg/mL↑血脂八项：总胆固醇 4.08mmol/L；甘油三酯 1.42mmol/L；高密度脂蛋白胆固醇 1.00mmol/L↓；胆固醇 2.55mmol/L；低密度脂蛋白 3.48mmol/L↑；凝血常规:凝血酶原活动度92%,凝血酶原时间测定13.8sec、活化部分凝血活酶时间37.0sec粪常规、血浆纤维蛋白原含量4.75g/L，凝血酶时间测定15.1sec。血常规、甲状腺功能正常，尿常规正常，肝肾功能正常。
心电图：ECG提示窦性心律，大致正常心电图。
影像学检查:
胸片:心影增大，主动脉粥样硬化。
【心脏超声】符合冠心病超声改变，左室舒张功能减退，中度二尖瓣返流，轻度三尖瓣返流。
【动态心电图】：1.窦性心律不齐2.偶发室性早搏3.偶发房性早搏。
【冠状动脉造影及左心室造影】 左右冠脉开口位置无异常，冠状动脉呈右优型，LM未见明显狭窄,血流TIMI3级；LAD近段局限性狭窄约70%，中段弥漫性狭窄，最重约90%，血流TIMI3级；LCX远段局限性狭窄约50%，前向血流TIMI3级；RCA近段局限性狭窄约30%，远段狭窄约50%，血流TIMI3级。
【心脏磁共振】：1.左心室轻度增大，收缩运动功能轻度减低；左心室前间壁心肌稍变薄并运动稍减弱，请结合临床。
【诊断】
急性非ST段抬高型心肌梗死（主诊断）
高血压2级3.高脂血症
【住院诊疗经过】患者入院后，完善相关检查，行冠脉介入诊疗示：左右冠脉开口位置无异常，冠状动脉呈右优型，LM未见明显狭窄,血流TIMI3级；LAD近段局限性狭窄约70%，中段弥漫性狭窄，最重约90%，血流TIMI3级；LCX远段局限性狭窄约50%，前向血流TIMI3级；RCA近段局限性狭窄约30%，远段狭窄约50%，前向血流TIMI3级。诊断：冠心病，三支血管病变。于LAD植入支架一枚，继续予以抗血小板聚集（阿司匹林肠溶片、氯吡格雷片）、降脂（瑞舒伐他汀片、依折麦布片）、控制血压（厄贝沙坦片）、防治心肌重构、对症处理。患者病情稳定，术后恢复可，嘱院外注意事项后，给予办理出院。
【住院I期康复】
住院I期康复包括：一般临床评估、危险因素评估、早期患者教育、
制定早期康复计划及出院计划。但患者拒绝，无法实行。
【门诊II期康复】
【评估】
心理评估：
GAD-7：3分； PHQ-9：4分
营养评估：
NRS2002 营养风险筛查评分简表:患者总分=0分（正常）
总分>=3分：患者处于重度营养风险或营养不良可能，即使用营养治疗方案
总分<3分：每周复查营养评定，如复查的结果>=3分，即制定营养支持计划
运动评估内容：该患者为非虚弱型
心肺运动试验评估
单腿站立平衡试验评估
MRC徒手肌力评定量表
从四个部分对心肺运动实验的结果进行解读
1）整体功能：运动耐量中度下降，运动心功能B级，目前耐量低的影响因素是心血管循环功能及肺功能。
2）心脏：
1.运动心电图变化：运动未诱发心肌缺血、心律失常等；
2.心率：rest 93 ，peak 136 ，HR rec 14；
3.氧脉（O2 pluse）：6.4，占 77%pred(正常≥80%)
4.△VO2/ △WR：10.74.（正常值10.3±1.0）
3）肺脏：
1.呼吸储备BR：剩余24%（正常＞30%），最高呼吸频率33次/分（正常＜40）
2.VE/VCO2@AT: 33.6（正常＜30）
3.VE/VCO2 Slope：28.51（正常＜ 30）
4.PetCO2（mmHg）：33.35（正常＞32），运动中正常增加
5. SpO2 ：运动中正常
4）神经调控：大致正常
1.测试中血压正常升高
2.HR rec 14（＞12次正常）；
3.氧脉：9.1运动中持续上升
患者单腿站立62秒，平衡试验正常。MRC徒手肌力四肢总分60分，正常。
运动评估结论：
运动耐量：占预计值69%，受限于心血管功能/呼吸功能。需通过有氧运动及肺功能训练进行提升。
平衡：单腿站立平衡试验评估60秒 ，无需训练。
柔韧：抓背试验、改良转体试验、座椅前伸试验完成无困难，无需训练
肌力：MRC徒手肌力评分量表60分，正常，无需训练。
肺功能：中度混合性肺通气功能障碍，需通过有氧训练及肺功能训练提升。
药物处方：
基础疾病：1.急性非ST段抬高型心肌梗死2.高血压病2级（极高危）3.高脂血症
心理处方：暂无焦虑，继续保持
运动处方：根据评估结果，目前患者需要通过有氧运动来提升。
有氧运动处方如下：
营养处方：心血管疾病营养治疗总原则：食物多样化，粗细搭配，平衡膳食，总能量摄入与身体活动要平衡，低脂肪、低饱和脂肪膳食，减少反式脂肪酸的摄入，摄入充足的多不饱和脂肪酸适量的单不饱和脂肪酸。
行为处方：通过病友交流、健康教育和医患激励等措施，提升患者对健康生活方式的依从性。
【效果评价】
患者症状：患者胸闷、胸痛症状消失，活动后无气喘，能参与轻中度的体力劳动。并能参加原来的社会工作。
相关危险因素控制情况(见表2)：
心肺运动试验：12次运动后复查心肺运动试验（图9），结果提示运动耐力能力较前改善，对比图见表4.
心脏超声：半年后复查心脏超声，心脏左心室收缩期及舒张期均较前缩小，左心室射血分数较前提高，前后心脏彩超主要指标对比见表5.
【经验分享】
1、该患者进行的运动康复符合指南共识的要求
该患者进行有氧运动遵循冠心病患者运动治疗中国专家共识。该专家共识指出：运动不仅是健身手段，也是防病治病的措施，已获得医学界的肯定。通过有效强度的运动刺激， 可改善血管内皮功能，稳定冠状动脉斑块，促进侧支循环建立，改善心功能，降低再住院率和死亡率，提高生活质量。
2、本病例最大的特点：
本病例最大的特点是该患者经过II期康复，心肺能力得到一定程度的改善，该患者诊断为冠状动脉性心脏病、高血压病、高脂血症，药物治疗同时，还通过营养、运动、心理辅导、戒除不良嗜好等辅助手段增强治疗效果。五大处方中的运动处方为患者带来了心肺功能的提升，心理的放松，对自己术后运动能力的自信，更好的回归生活和工作。
3、小结
该患者为老年男性，依从性欠佳，但患者仍进行了一个阶段的II期康复，虽然在两次CPET测试中的结果不是很满意，第二次CPET患者在测试当中没有尽最大努力，但患者在AT、氧脉搏、肺功能、体重指数、血脂、心脏B超左室射血分数有所改善。在这过程中，我们通过多方面的途径（如：回访、宣传小册、健康教育、讲座、角色扮演、研讨会、关注运动康复公众号等）影响患者。在门诊复诊中，我们可以观察到患者的精神面貌较前明显改善，并且能重新融入社会角色。这让我们认识到心脏康复教育的重要性，我们只有教会患者心脏康复的知识，让患者自觉参与到自身健康管理，才能达到事半功倍，不但自己要成为合格的医护人员，也要把病人培养成合格的病人，能够管理自己的病人，“授人鱼不如授人以渔，授人药不如授人以医”。 假如患者能从心脏康复教育中获取日常生活的自我管理能力、心血管系统疾病、危险因素、症状识别和自我管理能力、了解运动的作用和有关合适的运动模式的知识、正确和合理使用心血管常用药物的知识、自我情绪和睡眠管理技巧、了解营养的重要性，并保持良好营养状况，不但对患者本人治疗的临床效果及家庭有明显收益，并且对社会也有重要的经济价值。
版权声明
撰写：陈俊贤（普宁市市人民医院）病例来源：广东省人民医院
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