【病例简介】
患者男性，73岁，因“胸痛12小时”就诊。
【现病史】患者2023-1-10凌晨4点无明显诱因下出现胸痛，为胸骨下段持续胀痛，范围巴掌大小，向颈部放射，伴冒冷汗，无心悸、气促，无头晕、晕厥，未就诊，症状持续不缓解。早上7点至广州省番禺区某医院就诊，查心电图、心肌酶、转氨酶未见异常（具体未见报告单），建议住院检查，患者不同意，胸痛未缓解，并出现活动后气促。下午15点至广州另一医院就诊，当时考虑肺部感染、胸痛查因，16：05分收住呼吸科。
【既往史】既往有十二指肠溃疡病史，否认糖尿病、高血压病病史，否认心肌炎病史。否认甲状腺疾病及自身免疫性疾病病史。否认肝炎、结核、疟疾、血吸虫病史等传染病史，否认脑血管病史、精神疾病史，否认外伤、输血、手术史，否认食物、药物过敏史，否认肿瘤放化疗史，预防接种史随当地。
【个人史】生于广州市，久居当地，无疫源接触史，无粉尘及毒化学物品接触史，有吸烟史50年，20支/天，未戒烟，无饮酒史。
【家族史】家族中无类似疾病患者，否认家族性遗传疾病史。
【入院查体】T:36.8℃，P:93次/分，R20次/分，BP：119/70mmHg。神志清楚，无贫血貌，口唇无发绀，颈静脉无怒张，肝颈静脉回流征阴性，甲状腺无肿大，两下肺闻及少量湿啰音。心界无扩大，心率93次/min，律齐，P2不亢，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音，无心包摩擦音。肝肋下未触及。双下肢无水肿，余无阳性体征。
【辅助检查】
实验室检查：血凝、血常规、大便常规、尿常规正常；肝肾功能、电解质正常；心肌酶：肌酸激酶：3405.9U/L；肌酸激酶同工酶：310 U/L；肌红蛋白：979.7ug/L；超敏肌钙蛋白I：77836.30pg/mL；血脂六项：总胆固醇5.83mmol/L，低密度脂蛋白4.03mmol/L，余血脂指标正常。随机血糖9.35mmol/L,空腹血糖7.09mmol/L,复查空腹血糖6.51mmol/L,糖化血红蛋白7.06%。
第一份心电图：16:41 查ECG提示：窦性心律不齐，V1-V5导联R波递增不良。
第二份心电图：20:43 查ECG提示：1、窦性心率2、R波递增不良，V1-V5 ST段抬高。心电图提示前降支闭塞，有急诊PCI治疗指针。
冠状动脉造影：LM未见明显狭窄；LAD近段完全闭塞；LCX中远段狭窄60％，TIMI血流3级；RCA全程斑块，中段狭窄40-50％，远段见向LAD远段少许侧支血供；支持心电图结果。于前降支近端植入支架1枚。
心脏超声：LVDd：44mm，LVDs35mm，EF42%。超声提示：左室前壁及室间隔中间段及心尖段搏动减弱，考虑心尖部小室壁瘤形成。支持广泛前壁心肌梗死改变。
【住院诊疗经过】入院后予急诊冠脉造影示LAD近段完全闭塞；于前降支近端植入支架1枚。患者当时有创压波动在88-100/70-80mmHg（患者自诉日常血压收缩压90-120mmHg左右）；术者考虑患者广泛前壁心肌梗死，心肌梗死时间长，穿刺右侧股动脉予IABP置入辅助治疗。住院期间予抗栓、调脂稳定斑块、抗凝、抗心衰、IABP辅助治疗、护胃及对症治疗。患者心衰好转后于1月18日拔除IABP。
于1月30日好转出院。
【住院I期康复】外院住院期间未行I期心脏康复。
【门诊II期康复】
【评估】
心理评估：焦虑（GAD-7）：0分；抑郁（PHQ-9）：10分，提示中度抑郁
营养评估：NRS2002 营养风险筛查评分简表，提示营养状况正常营养风险筛查总分1分，定期评估。
运动评估：
心肺运动试验结果
从四个部分对心肺运动实验的结果进行解读
1）整体功能：运动心功能C级（weber KT标准），提示心功能差。运动耐量中度下降，主要受限于心血管循环功能。
呼吸交换率：RER值为1.22，用力程度满意；
峰值摄氧量：PeakVO2：804ml/min，占53%pred(正常≥84%) Peak VO2/kg：14.1ml/min/kg；
无氧阈：ATVO2：474ml/min，占31%pred(正常40-80%) ；ATVO2/kg 8.3ml/min/kg。
2）心脏：
运动心电图变化：运动中未诱发心肌缺血、心律失常；
氧脉搏：6.8，占75%pred(正常大于80%)，AT后缓慢上升。
心率：rest 93，peak 118 ,HR rec 9；
血压：rest：127/56 mmHg ，peak：181/97 mmHg；舒张压异常升高。
△VO2/ △WR： 11.8（正常值10.3±1.0）
3）肺脏：肺通气功能（静息肺通气）：轻度限制性通气功能障碍，小气道功能异常。
呼吸储备：35%（正常大于30%），最高呼吸频率44次/分，（正常小于40）。
换气功能：VE/VCO2@AT：41.6（正常小于30）、VE/VCO2 slope：57.89（正常小于30），明显升高提示患者通气效率下降，提示心功能差。
PETCO2：26.27（正常大于32），运动中不升提示通气血流不匹配，有过渡通气。
4）神经调控：静息心率93；1分钟心率恢复：9，提示心脏自主神经功能不良。
4、评估结论：
运动耐量：占预计值53%，运动耐量中度下降，主要受限于心血管循环功能。需通过有氧运动进行提升。
【康复治疗】
药物处方：
心理处方：
1）团体心理治疗（每月两次，讲疾病知识和康复措施，减少患者恐惧感，并直视心理问题）；
2）家属宣教，获得家属支持；
3）正念和冥想。
运动处方：
详细描述 根据心肺运动试验评估结果，目前患者需要提升的方向有:
有氧耐力轻度下降，通过有氧运动来提升
有氧运动处方如下
营养处方：总热量和胆固醇摄入过多、蔬菜水果摄入不足等不平衡膳食增加心血管病发生的风险。对心血管疾病患者推荐低盐、低脂、低糖饮食，每餐八分饱，食物多样化，每餐蔬菜水果占一半，碳水化合物和优质蛋白各占1/4。
行为处方：通过病友交流、健康教育和医患激励等措施，提升患者对健康生活方式的依从性。
【效果评价】
1.患者症状：
2.相关危险因素控制情况(见表2)：
3.其他客观检查结果评估：
心脏超声：
2023-4-6心脏彩超示：LVDd：48mm，LVDs36mm，EF40%。超声提示：符合冠心病超声改变，左室心尖部室壁瘤形成。左室收缩功能减退。
2023-6-30 复查心脏彩超：心脏彩超示：LVDd：50mm，LVDs34mm，EF52%。超声提示：符合冠心病超声改变，左室心尖部室壁瘤形成。左室收缩功能减低。
心肺运动试验：12次运动后复查心肺运动试验（图10），结果提示负荷运动时间较前延迟，运动最大负荷好转。
图10 患者康复12次心肺运动试验结果
三、经验分享
1、该患者进行的运动康复符合指南共识的要求，2022年《心脏康复分级诊疗中国专家共识》和2020年《冠心病心脏康复基层指南》均推荐冠心病心肌梗死病人进行心脏康复，心脏康复分为三期，I期康复，II期康复、III期康复。2020《ESC心血管疾病患者运动心脏病学和体育锻炼指南》建议所有病情稳定的患者进行以运动为基础的心脏康复，以提高运动能力和生活质量，并降低再住院率
2、本病历最大特点是患者有大面积心肌梗死，心肌梗死后心衰，病情重，行心脏康复治疗后心衰好转，但需注意避免心衰诱因加重心功能不全。药物及运动处方改善患者心功能，提高患者心肺功能及运动耐力，生活质量提高。心理处方对疾病不再恐惧，重拾生活信心。营养处方使患者获得良好的饮食习惯，控制冠心病危险因素。
参考文献 [1] 中国医院协会心脏康复管理专业委员会.苏州工业园区心血管健康研究院.心脏康复分级诊疗中国专家共识2022[J].中国介入心脏病学杂志，2022，30（8）：561-572. [2] 中华医学会.中华医学会杂志社中华医学会全科医学分会.中华医学会心血管病学分会预防学组.中华医学会心血管病学分会康复学组.中华医学会《中华全科医师杂志》编辑委员会.心血管系统疾病基层诊疗指南编写专家组.2020[J].冠心病心脏康复基层指南.中华全科医学杂志，2021，30（2）：150-165. [3] Antonio Pelliccia, Sanjay Sharma, Sabiha Gati, et al. 2020 ESC Guidelines on sports cardiology and exercise in patients with cardiovascular disease. Eur Heart J, 2020, 00: 1-80.
版权声明
撰写：廖利群 （梧州市工人医院） 编辑、排版：刘智 初审：张生清 终审：马欢
声明：
1.本网站所有内容，凡是注明 “来源：心脏康复网”的文字、图片和音视频资料，授权转载时须请注明“来源：心脏康复网”。
2.本网所有转载文章系出于学术分享的目的，版权归原作者所有。如有侵权，请及时联系我们更改或删除。
